血栓彈力圖與流式細胞術(shù)對PCI術(shù)后患者氯吡格雷的反應(yīng)性評價

郭曉玲，時陽成，邵雪松

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者盡管采取正規(guī)的抗血小板治療，仍無法完全避免缺血及出血事件的發(fā)生，其主要原因與個體對氯吡格雷的反應(yīng)性有關(guān)[1]。因此監(jiān)測血小板功能對危險度分層及改善患者預(yù)后具有重要意義。目前流式細胞術(shù)（FCM）檢測血小板受體活化標(biāo)志物被認為是評估血小板功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而費用高、操作復(fù)雜等問題無法使其廣泛用于臨床[2]。血栓彈力圖（TEG）是近年來發(fā)明的一種監(jiān)測機體凝血功能的儀器，通過測定凝血塊形成的速度及強度反映機體的凝血狀態(tài)，臨床上多采用二磷酸腺苷（ADP）抑制率評估患者對氯吡格雷的反應(yīng)性[3]。本研究選取75例PCI術(shù)后服用氯吡格雷的患者，旨在探究FCM和TEG兩種方法評估患者氯吡格雷反應(yīng)性的擬合度，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 經(jīng)我市醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，入選2014年1月～2016年1月于江蘇省淮安市淮安醫(yī)院確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┎嵤㏄CI術(shù)的患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且＜80歲，男女不限；②符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備PCI手術(shù)指證[4]；③對本次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有出血病史者；②近期使用肝素或華法林抗凝者；③合并重要器官功能不全者。其中男性43例（57.3%），女性32例（42.7%）；年齡45～79歲，平均（68.3±5.6）歲?；颊吆喜Y、吸煙飲酒史、既往史、入院疾病類型、血管病變數(shù)及支架植入數(shù)目等一般資料，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者PCI術(shù)后規(guī)律行冠心病二級預(yù)防治療，其中抗血小板藥物給予阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065051），100 mg，口服，1/d；硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542），75 mg，口服，1/d。

1.2.2 血小板活化標(biāo)志物檢測 患者于PCI術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板藥物后第7 d晨起抽取空腹靜脈血5 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝真空管中。分別取抗凝血10μl加入實驗管和對照管中，實驗管內(nèi)含鼠抗人IgG1-PE、鼠抗人IgM-FITC、CD62-PE和CD61Per-CP各15μl；對照管含鼠抗人IgG1-PE、鼠抗人IgM-FITC和CD61Per-CP各15μl，抗體均購自北京泰澤瑞達科技有限公司。兩試管避光室溫下放置30 min，分別滴加多聚甲醛固定液1 ml，2～4℃下保存。樣品于24 h內(nèi)采用流式細胞儀（購自北京泰林東方商貿(mào)有限公司）檢測血小板膜糖蛋白纖維蛋白原受體-1（PAC-1）和血小板P選擇素（CD62P）表達率。

1.2.3 ADP抑制率檢測 采用含枸櫞酸鈉和肝素鈉的真空采血管于術(shù)后第7 d晨起分別抽取患者空腹靜脈血2 ml和3 ml，采血后3 h內(nèi)通過TEG5000血栓彈力圖儀（購自北京泰林東方商貿(mào)有限公司）測定ADP抑制率，操作步驟嚴格按照說明書完成，所用試劑（花生四烯酸、ADP、激活劑F和高嶺土）均購自北京泰澤瑞達科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者PAC-1和CD62P表達率；②TEG檢測患者ADP抑制率；③隨訪期間患者缺血及出血事件發(fā)生情況，比較不同氯吡格雷反應(yīng)性患者上述事件發(fā)生率。

1.4 FCM評價氯吡格雷的反應(yīng)性的標(biāo)準(zhǔn) 定義PAC-1≥3.01%且CD62P≥15.5%為血小板活化程度高表達，即氯吡格雷反應(yīng)性差；PAC-1≥3.01%或CD62P≥15.5%為血小板活化程度中等表達，即氯吡格雷反應(yīng)性一般；PAC-1＜3.01%或CD62P＜15.5%為血小板活化程度低表達，即氯吡格雷反應(yīng)性好。

1.5 出血分級標(biāo)準(zhǔn) 血流分級出血評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為以下3級，主要出血：影像學(xué)明確出血灶，Hb下降＞50 g/L；小出血：影像學(xué)明確出血灶，Hb下降30～50 g/L；輕微出血：影像學(xué)明確出血灶，Hb下降＜30 g/L。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，所有計量資料均進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布用四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗；采用ROC曲線檢驗預(yù)測TEG對PCI術(shù)后患者對氯吡格雷反應(yīng)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板活化標(biāo)志物與ADP抑制率評價氯吡格雷反應(yīng)性 根據(jù)PAC-1和CD62P表達率反應(yīng)血小板功能的定義，當(dāng)PAC-1≥3.01%且CD62P≥15.5%時，血小板活化程度高表達，即氯吡格雷反應(yīng)性差。TEG結(jié)果表明氯吡格雷反應(yīng)性差的ADP抑制率的截斷值為38.9%，95%CI為 0.952～0.982，ROC曲線下面積為0.943（P＜0.05）（圖1）。

2.2 PAC-1、CD62P表達率與ADP抑制率比較根據(jù)FCM檢測結(jié)果，血小板活化程度高表達21例（28.0%），中等表達36例（48.0%），低表達18例（24.0%）。ADP抑制率＜38.9%，22例患者氯吡格雷反應(yīng)性較差。

2.3 不同氯吡格雷反應(yīng)性患者隨訪情況比較 隨訪期間，氯吡格雷反應(yīng)性好的患者缺血事件發(fā)生率低于其余兩組，分別為[（1/18）5.6% vs.（10/36）13.9%]、[（1/18）5.6% vs.（9/21）42.9%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全部接受PCI治療患者且服用氯吡格雷期間僅4例發(fā)生輕微出血，分別為氯吡格雷反應(yīng)性一般組和反應(yīng)性差組，對比三組出血情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

圖1 ADP抑制率評價氯吡格雷低反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

冠心病是我國最常見的心血管疾病之一，因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血缺氧，產(chǎn)生胸悶胸痛的表現(xiàn)。隨著生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來我國冠心病發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[6]。目前臨床上認為PCI是診斷和治療冠心病最有效的方法，然而支架置入對機體血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，因此術(shù)后存在再發(fā)血管狹窄甚至閉塞的風(fēng)險。PCI術(shù)后患者需結(jié)合長期、規(guī)律的抗血小板治療預(yù)防此類并發(fā)癥出現(xiàn)。目前臨床上采用的抗血小板藥物主要為阿司匹林和氯吡格雷，但抗血小板效果未完全達標(biāo)。研究認為主要與不同患者對氯吡格雷反應(yīng)性存在差異。數(shù)據(jù)表明，對氯吡格雷的低反應(yīng)性使PCI術(shù)后患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險提高了25%，臨床上如何針對不同患者制訂恰當(dāng)?shù)目寡“逯委煼桨赋蔀槟壳靶膬?nèi)科醫(yī)生的難題[7]。目前FCM檢測血小板受體活化標(biāo)志物被認為是評估血小板功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而費用高、操作復(fù)雜等問題無法使其廣泛應(yīng)用于臨床。TEG是近年來發(fā)明的一種監(jiān)測機體凝血功能的儀器，通過測定凝血塊形成的速度及強度反映機體的凝血狀態(tài)，臨床上多采用ADP抑制率評估患者對氯吡格雷的反應(yīng)性[8]。

本研究通過檢測PCI患者術(shù)后1周血小板活化標(biāo)記物PAC-1和CD62P表達率以及ADP抑制率，旨在探究將TEG檢測氯吡格雷反應(yīng)性用于臨床指導(dǎo)治療的可行性。從本次研究的結(jié)果來看，根據(jù)FCM檢測結(jié)果，血小板活化程度高表達（氯吡格雷反應(yīng)性差）21例，中等表達（氯吡格雷反應(yīng)性一般）36例，低表達（氯吡格雷反應(yīng)性好）18例。TEG結(jié)果顯示，當(dāng)ADP抑制率為38.9%時，提示氯吡格雷反應(yīng)性差。分析數(shù)據(jù)顯示以ADP抑制率＜38.9%為截斷值，22例患者氯吡格雷反應(yīng)性較差，因此ADP抑制率與PAC-1、CD62P表達率擬合度較高，與趙燕等[9]研究的結(jié)果一致，說明通過TEG評價PCI術(shù)后患者血小板功能具有較高的效度和信度。值得一提的是，臨床上認為ADP抑制率＞50%為藥物反應(yīng)良好，＜20%則血小板對藥物的反應(yīng)較差，本次研究將38.9%認為是氯吡格雷低反應(yīng)性的臨界值，可避免將20%～38.9%間的高?；颊哌z漏，因此具有一定臨床意義[10]。隨訪期間，氯吡格雷反應(yīng)性好的患者缺血事件發(fā)生率低于其余兩組（P＜0.05），進一步驗證氯吡格雷反應(yīng)性是導(dǎo)致PCI術(shù)后患者發(fā)生心血管疾病的主要因素。

綜上所述，對于冠心病PCI術(shù)后患者，TEG檢測氯吡格雷反應(yīng)性較差的ADP抑制率臨界值為＜38.9%，與FCM檢測PAC-1和CD62P表達率所得結(jié)果擬合度較高，提示患者存在氯吡格雷抵抗，可為指導(dǎo)個體化治療提供新的思路。

表2 不同氯吡格雷反應(yīng)性患者缺血及出血事件比較（n，%）

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