PCI治療重癥冠心病的安全性和遠(yuǎn)期療效

陳宗寧，趙淵，莊莉

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。珻HD）是我國臨床常見的心血管疾病，隨著老齡化進程的加速，其發(fā)病率和死亡率也呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢[1]。重癥冠心病病情嚴(yán)重且復(fù)雜，屬于高危病例，參考美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）在指南中對最重要危險因素和次要危險因素的描述[2]如下：最重要的危險因素：①急診手術(shù)；②年齡＞70歲；③二次手術(shù)；④女性；⑤左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；⑥左主干病變；⑦嚴(yán)重三支病變；⑧同期行瓣膜手術(shù)；⑨合并室壁瘤、室間隔穿孔；次要危險因素：①既往行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；②近期心肌梗死（＜1周）；③不穩(wěn)定性心絞痛；④室性心律失常；⑤充血性心力衰竭；⑥糖尿?。虎吣X血管疾?。虎嘀車懿?；⑨慢性阻塞性肺?。虎饽I功能低下。急性重癥冠心病患者由于發(fā)病較為急促，常伴隨有嚴(yán)重并發(fā)癥，如左室增大、左心功能減退、瓣膜病變、室間隔穿孔、缺血性心肌病等。

近年來隨著冠狀動脈介入術(shù)及支架技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。同時，冠心病介入治療應(yīng)用范圍逐步擴大，突破了早期PCI對危重癥復(fù)雜病變的禁區(qū)，適應(yīng)癥擴展[4]。本研究以我院2014年1月～2016年12月收治的重癥冠心病且行PCI的患者進行至少1年的隨訪，對其安全性以及效果進行評價。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月～2016年12月于云南省麗江市人民醫(yī)院收治的重癥冠心病患者75例，其中男性42例，女性33例，年齡43～78歲，平均（56.82±7.27）歲，病程1～19年，平均（8.03±3.17）年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2002年美國冠心病學(xué)會所制定的有關(guān)慢性穩(wěn)定型心絞痛以及急性冠脈綜合征（ACS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈病變狹窄≥75%；③Allen實驗結(jié)果陽性；④紐約心臟協(xié)會心功能3級以上；⑤急診手術(shù)；⑥二次手術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)PTCA）；⑦LVEF小于40%；⑧左主干病變；⑨嚴(yán)重三支病變；⑩合并瓣膜疾病；?合并室壁瘤；?合并室性心律失常；?糖尿病；?腦血管疾?。?周圍血管?。?慢性阻塞性肺??；?腎功能低下；?有介入手術(shù)適應(yīng)證。注：1～3條為必備條件，同時符合4～17條的1條以上。75例患者均接受PCI，并且隨訪1年以上。

1.2 PCI過程 穿刺右側(cè)橈動脈血管并成功置入導(dǎo)引導(dǎo)管到位，沿導(dǎo)引導(dǎo)管使用導(dǎo)絲通過病變到達(dá)血管遠(yuǎn)端，隨后運用預(yù)擴張球囊對病變處予以充分預(yù)擴張，隨后常規(guī)置入雷帕霉素洗脫支架SES及金屬裸支架BMS。肉眼判斷殘余狹窄＜20%或前向血流TIMI 3級為放置成功。復(fù)查冠狀動脈造影支架內(nèi)或支架臨近血管管腔狹窄≥50%為再狹窄。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后隨訪12～27個月，對比SES組和BMS組的再狹窄發(fā)生率及靶病變血運重建（TLR）率。比較兩組心血管事件發(fā)生情況，包括心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、卒中等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置入支架情況 75例患者中共86處病變，共成功置入107枚支架。SES組（54例）置入72枚支架，平均直徑為（3.01±0.32）mm，平均長度為（23.10±4.32）mm；BMS組（21例）置入35枚支架，平均直徑為（3.03±0.30）mm，平均長度為（22.43±4.26）mm。兩組支架平均直徑及平均長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組心血管事件發(fā)生情況比較 SES組發(fā)生心血管事件4例，發(fā)生率7.4%，BMS組發(fā)生心血管事件6例，發(fā)生率28.6%，兩組心血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

2.3 兩組再狹窄及TLR率比較 隨訪12～27個月，結(jié)果顯示BMS組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為47.6%，高于SES組的3.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。BMS組TLR率為33.3%，高于SES組的1.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

3 討論

重癥冠心病患者置入支架可緩解臨床癥狀，減少急性期臨床事件發(fā)生。藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用臨床[5]。雷帕霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可抑制免疫應(yīng)答及細(xì)胞增生，降低再狹窄的發(fā)生[6]。研究證明，與BMS相比，SES可明顯降低冠心病的再狹窄發(fā)生率[7]。而在對比急性心肌梗死直接PCI置入SES與BMS的遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示SES與BMS在重癥PCI同等安全[8]。本研究隨訪12～27個月，結(jié)果顯示SES組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率（3.7%）低于BMS組（47.6%），SES組TLR率（1.9%）也低于BMS組（33.3%）。且SES組的心血管事件發(fā)生率亦明顯低于BMS組，與之前研究結(jié)果相一致[9-11]。此外研究發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)SES的構(gòu)造材料及載藥量與進口SES并無明顯差異，但價格更低因此益于普及應(yīng)用[12]。且與紫杉醇洗脫支架組相比，國產(chǎn)SES支架組的再狹窄率、TLR率均明顯下降，證實國產(chǎn)SES的效果要優(yōu)于紫杉醇洗脫支架[13]。

表1 兩組心血管事件發(fā)生率比較（n，%）

表2 兩組再狹窄及TLR率比較（n，%）

本研究BMS組再狹窄率為47.6%，略高于國內(nèi)外報道。有文獻報道，對于糖尿病或復(fù)雜冠狀動脈病變的患者使用SES也可顯著降低再狹窄發(fā)生率，且發(fā)生TLR及心血管事件的機率均較低[14]。以往多認(rèn)為急性ST段抬高型心肌梗死如在早期獲得再灌注，可明顯改善近期及遠(yuǎn)期的生存率。近年來多項研究表明PCI的近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于溶栓再灌注[15]。

無復(fù)流現(xiàn)象是介入治療中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與冠狀動脈血管自身病變、血管內(nèi)脂質(zhì)斑塊以及介入治療的方式等相關(guān)。本研究中2例患者出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，可能與術(shù)前常規(guī)行多次預(yù)擴張有關(guān)。1例患者為重度三支病變，手術(shù)失敗猝死，分析原因與血管狀況差、術(shù)中用時較長有關(guān)。2例術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭，可能與支架內(nèi)亞急性血栓形成有關(guān)。

綜上所述，采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療重癥冠心病安全性與遠(yuǎn)期療效尚可，SES的效果要優(yōu)于BMS。但本研究因病例較少，隨訪時間較短，評價指標(biāo)較少，結(jié)論仍有待于進一步驗證。

[1] 劉雪飛. 超聲檢測頸動脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性分析[J]. 中國醫(yī)師雜志,2011,16(7):966.

[2] Eagle KA,Guyton RA,Davidff R,et al. ACC/AHA undelines for coronary artery bypass graft surgery[J]. J Am Coll Cardiol,1999,11(34):1262-346.

[3] 王文遠(yuǎn),安素才. 冠心病患者頸動脈斑塊與冠狀動脈斑塊的相關(guān)性及外周血巨噬細(xì)胞集落刺激因子、C反應(yīng)蛋白與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系[J]. 中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(22):35-7.

[4] Bansal S. Expanding role of tenecteplase in patients with cardiovascular diseases[J]. Indian Heart J,2009,61(5):459-61.

[5] 田洪森,趙夢華,楊永忠,等. 冠脈介入治療術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白與介入術(shù)中冠脈血流關(guān)系的研究[J]. 河北醫(yī)學(xué),2008,30(6):798-9.

[6] 宋麗芬,李莉,李瑞杰,等. 冠心病介入術(shù)后的康復(fù)管理能顯著改善預(yù)后[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(6):604-6.

[7] Aptoge S,Di Angelantonio E,Lowe G Pepys MB,et al. Emerging Risk Factors Collaboration．C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease,stroke,and mortality: an individual participant meta-analysis[J]. Lancet,2010,375:132-40.

[8] 鄭麗梅,余婷婷,周燕,等. 擴大電話回訪對PCI術(shù)后患者醫(yī)囑依從性及預(yù)后的影響[J]. 臨床護理雜志,2008,7(4):38-9.

[9] 陳方,高閱春,何健強,等. 國產(chǎn)與進口雷帕霉素藥物洗脫支架治療冠心病的療效比較[J]. 中華心血管病雜志,2006,34(11):994-6.

[10] 高亢,楊明,王青,等. 雷帕霉素藥物洗脫支架PARTNER與cypher治療冠心病的臨床對比觀察[J]. 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2007,4(6):483-6.

[11] Deihaye C,Maluenda G,Wakabayashi K,et al. Long-term prognostic value of preprocedural C-reactive protein after drug-eluting stent implantation[J]. Am J Cardiol,2010,05(6):826-32.

[12] 何繼強,李崢,高閱春,等. 國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架治療冠心病的近遠(yuǎn)期療效[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(3):216-9.

[13] 羅助榮,蓋曉波,林毅. ST段抬高的急性心肌梗死急診置入藥物洗脫支架與普通金屬支架的比較[J]. 心臟雜志,2007,19(3):306-8.

[14] 高迎春,馬長生,顳邵平,等. 西羅莫司洗脫支架與裸金屬支架治療冠心病多支病變的遠(yuǎn)期安全性比較[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志,2008,16(2):70-2.

[15] Valleggi S,Devaraj S,Dasu MR,et al. C-reactive protein adversely alters the protein-protein interaction of the endothelial isoform of nitric oxide synthase[J]. Clinical Chemistry,2010,56(8):1345.