腦小血管病嚴重程度與頭暈癥狀關系的臨床研究

趙弘軼，劉志新，魏微，黃勇華

頭暈是臨床最常見癥狀，也是三甲綜合醫(yī)院門、急診就診最多的疾患之一[1]。頭暈概念可分為眩暈、頭昏、失平衡等[2]。國外研究發(fā)現(xiàn)，頭暈是老年人致殘最常見的原因之一[3]，60歲以上老年人達30%[4]，85歲以上老年人中超過50%[5]。腦小血管病（CSVD）是由大腦的小動脈（直徑40～200 μm）、穿支動脈、毛細血管及小靜脈等小血管的各種結構或功能性的病變所導致的臨床、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征，影像學上則突出表現(xiàn)為腔隙性梗死、腔隙、腦白質病變、血管周圍間隙擴大及腦微出血等[6,7]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)將近80%的老年人存在不同程度的腦白質損害為特征的腦小血管病[8]，腦小血管病的嚴重程度與頭暈癥狀的關系在國外研究中逐漸受到重視[9]，但目前在我國，還缺乏相關報道。 本研究利用老年腦小血管病門診就診人群探究腦小血管與頭暈癥狀的相關性問題。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月～2017年9月于陸總醫(yī)院神經(jīng)內科門診就診的腦白質損害的老年患者（年齡≥60歲）納入共120例，男性53例，女性67例。診斷標準：行頭顱核磁共振檢查為頭顱T2加權像和Flair序列平掃，所得成像依照年齡相關的白質改變（Age-Related White Matter Changes，ARWMC）量表[10]，在左、右側半球5個不同的區(qū)域分別評分。5個不同的區(qū)域為：①額葉區(qū)，在中央溝前；②頂-枕葉區(qū)；③顳葉區(qū)(頂-枕葉和顳葉的邊界大致是從外側裂后緣到側腦室三角區(qū)的連線)；④幕下區(qū)，包括腦干和小腦；⑤基底節(jié)區(qū)，包括紋狀體、蒼白球、丘腦、內囊和外囊、島葉。根據(jù)4分量表評定白質病變的程度變化。白質高信號評分如下：①0分：無高信號；②1分：點狀病灶；③2分：病變開始融合；④3分：彌散病變累及整個區(qū)域，伴或不伴“U”形纖維受累。基底節(jié)高信號評分如下：①0分：無高信號；②1分：1 個點狀病灶（≥5 mm）；③2分：1個以上點狀病灶；④3分：彌散病變。各區(qū)域凡得1～3分者即可納入本研究。閱片由兩名相同資歷的磁共振室醫(yī)生在不知臨床資料的情況下，獨立進行腦白質損害評分，并分別給出影像學診斷。排除標準：①伴腦卒中、顱內占位、非缺血性腦白質病變及其他可引起頭暈癥狀的疾??；②有精神障礙和精神分裂病史；③伴甲狀腺功能減退、高鉀血癥、腎上腺皮質功能減退、神經(jīng)性梅毒及HIV病毒感染等系統(tǒng)性疾??；④存在明顯的肢體殘疾、運動障礙、認知功能障礙、腰椎、頸椎疾病、五官科疾病以及因恐懼等原因無法完成前庭功能檢查者。研究通過了本院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者既往病史和一般情況（包括身高、體重、受教育年限、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、體質指數(shù)等）、神經(jīng)科查體、頭顱核磁共振和前庭功能檢查，按照臨床癥狀，分為頭暈組和非頭暈組。頭暈的臨床表現(xiàn)主要依據(jù)詢問患者頭暈的主觀感受，頭暈包括眩暈、頭昏、失平衡。眩暈是指患者主體對靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生“運動”的錯覺感受；頭昏是指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦頭昏頭沉、不清晰感，可有頭脹、頭部發(fā)緊感；失平衡是指活動中有站立不穩(wěn)或運動不穩(wěn)的頭暈癥候。神經(jīng)科查體包括眼球運動，姿勢、步態(tài)、平衡等小腦體征，感覺與運動，立臥位血壓。前庭功能檢查包括冷熱試驗、轉椅檢查，必要時行眼震圖檢查。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用平均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分比表示。各組計量資料采用兩樣本獨立t檢驗，各組患者腦小血管病嚴重程度構成比統(tǒng)計采用卡方檢驗，腦小血管病嚴重程度與頭暈癥狀相關性依據(jù)列聯(lián)系數(shù)C表示。以P＜0.05為差異顯著性。

2 結果

2.1 兩組研究對象資料描述 本研究納入120例老年腦小血管病患者，各組在年齡、性別、教育程度、高血壓、糖尿病、吸煙史無明顯差異，BMI指數(shù)非頭暈組顯著低于頭暈組（P＜0.05），表1。

2.2 頭暈患者比例 本研究納入的腦小血管病損害患者中頭暈53例（44.17%），其中眩暈40例（33.33%），頭昏34例（28.33%），失平衡25例（20.83%），圖1。

2.3 腦小血管病嚴重程度與頭暈癥狀的相關性 頭暈組患者腦白質損害者較重多見，而非頭暈組腦白質損害較輕者多見；患者腦小血管病程度與頭暈癥狀相關，列聯(lián)系數(shù)C=0.432，表2中顯示各組患者中ARWMC評分的腦白質病變程度，兩組患者ARWMC得分分布有顯著差異（P＜0.001），表2。

2.4 各腦區(qū)白質損害與頭暈分類關系 在頭暈患者中，眩暈患者的腦白質損害最多見于額葉部位（77.50%），其次為頂-枕部位（55.00%）和顳葉部位（47.5.0%）；頭昏者腦白質損害最多見于頂-枕葉部位（70.58%），其次為額葉部位（58.82%）和顳葉部位（55.88%）；失平衡者腦白質損害最多見于幕下部位（84%）和額葉部位（68%），表3。

3 討論

人口老齡化是我國當今社會不得不面對的問題，老年人群中頭暈癥狀特點應當?shù)玫结t(yī)務工作者的重視。本研究發(fā)現(xiàn)，我國老年人群腦白質損害患者中，頭暈主訴約占44.17%。以往國內尚無老年腦白質損害患者頭暈發(fā)生率的報道，張家堂教授[11]曾收集并報道大陸地區(qū)52例常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦?。–ADASIL）患者，其中眩暈癥狀發(fā)生率占25%。Chang等[12]在臺灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)腦白質損害患者中眩暈癥狀的發(fā)生比例為30%。國內與與國外報道不同，Okroglic等[13]發(fā)現(xiàn)老年頭暈患者中眩暈比例為17%。其中原因可能與人種差異有關，也可能與頭暈癥狀定義的差異有關。

表1 兩組研究對象資料描述及比較

表2 各組患者腦小血管病嚴重程度

圖1 各種類型頭暈比例

表3 各腦區(qū)損害與頭暈分類關系 （n，%）

值得注意的是，頭暈患者中有相當比例是失平衡獨立或伴發(fā)出現(xiàn)，這部分患者在幕下部位和額葉部位最多出現(xiàn)。近年來，關于老年腦小血管病患者失去平衡的研究逐漸為國內外研究者所重視。Piner等[14]在71～74歲老年人研究中發(fā)現(xiàn)腦白質高信號是失平衡的獨立危險因素。Whitman等[15]發(fā)現(xiàn)額葉部位的側腦室旁白質損傷與步態(tài)異常和失平衡有關。我們發(fā)現(xiàn)老年失平衡患者損害腦區(qū)在幕下和額葉多見。考慮到失平衡患者可能造成老年患者跌倒和致殘，未來的研究還應增大樣本量，進一步揭示二者間關系的機制。

2015年，Ahmad發(fā)現(xiàn)老年患者“不明確病因型”頭暈者發(fā)生重度腦白質損害比例最高[9]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)腦小血管病與頭暈嚴重程度密切相關，并且重度腦白質損害患者較輕度腦白質損害者頭暈較多發(fā)。分析老年人群腦白質損害導致頭昏的原因，可能在于以下幾點：首先，腦白質損害一般累及皮層下傳導束，導致皮層-皮層下離斷綜合征[16]，導致患者步態(tài)不穩(wěn)、失去平衡；此外，額葉、前額葉與前庭神經(jīng)核有豐富的神經(jīng)投射[17]，因此Gamba將其稱為“前庭皮層”[18]，額葉、前額葉白質損害導致前庭功能受損導致感覺、運動障礙和頭暈的發(fā)生。與此相反，近年來的研究并未發(fā)現(xiàn)腦白質損害對中樞性眼動影響的明確證據(jù)，并且老年人群血管危險因素是頭暈癥狀的獨立危險因素[15,19]。

總之，老年人群頭暈癥狀與腦小血管病關系密切，腦小血管病變嚴重程度與頭暈分類有相關性，各種類型頭暈在腦小血管病患者，尤其是重度腦白質損害患者中常見，在臨床工作中門、急診接診的老年頭暈患者，應在有條件的情況下行頭顱影像學檢查以明確腦小血管病變的嚴重程度，有助于下一步病情的診療。

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