甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留甲狀旁腺的分析

傅鴻亮+陳春明+馬系國(guó)

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留甲狀旁腺的體會(huì)。方法 方便收集2015年2月—2017年4月該院收治的甲狀腺乳頭狀癌的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性12例，女性48例，年齡31～59歲，根據(jù)患者手術(shù)方法分為兩組：研究組（接受中央?yún)^(qū)清除）和對(duì)照組（接受同側(cè)改良清除）。分析兩組患者手術(shù)情況，對(duì)比研究組和對(duì)照組手術(shù)前與手術(shù)后不同時(shí)間甲狀旁腺素與血清鈣水平；研究組和對(duì)照組甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 ①研究組和對(duì)照組手術(shù)前甲狀旁腺素與血清鈣水平[（41.25±8.65）pg/mL、 （2.33±0.13）mmol/L vs （41.19±8.34）pg/mL、（2.32±0.15）mmol/L]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組和對(duì)照組手術(shù)后1、3 d甲狀旁腺素與血清鈣水平[（25.43±6.34）pg/mL、（17.63±5.34）pg/mL、（2.10±0.12）mmol/L、（2.29±0.12）mmol/L]、（20.13±5.78）pg/mL、（14.23±4.97）pg/mL、（1.73±0.15）mmol/L、（2.05±0.11）mmol/L]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②研究組和對(duì)照組甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況分別為（10%、2%）、（30%、10%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③研究組和對(duì)照組甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.3%、6.6%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中，給予中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)伴保留甲狀旁腺時(shí)，術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況低，優(yōu)于同側(cè)頸部淋巴結(jié)改良頸清除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；乳頭狀癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)；甲狀旁腺

[中圖分類號(hào)] R736 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（b）-0013-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the experience of parathyroid retained lymph node of thyroid papillary carcinoma resection in central region. Methods Patients with papillary thyroid cancer in this hospital from February 2015 to April 2017 with ASA I～I(xiàn)I were collected， 12 cases were male， 48 were female， aged between 31 to 59 years old， according to the patients surgical methods， they were divided into two groups： the study group （receiving central clearance） and the control group （receiving ipsilateral modified clearance）. The surgical situation of the two groups of patients was analyzed， the parathyroid hormone and serum calcium levels， the incidence of hypoparathyroidism with low serum calcium and postoperative complications before and after operation in different time in the study group and the control group were compared. Results ①the parathyroid hormone and serum calcium levels in the study group and the control group before the operation were [（41.25±8.65）pg/mL， （2.33±0.13）mmol/L， （41.19±8.34）pg/mL， （2.32±0.15）mmol/L] without significant difference （P>0.05）； the parathyroid hormone and serum calcium levels in the study group and the control group for 1 day after surgery， 3 days were [（25.43±6.34）pg/mL， （17.63±5.34）pg/mL， （2.10±0.12）mmol/L， （2.29±0.12）mmol/L， （20.13±5.78）pg/mL， （14.23±4.97）pg/mL， （1.73±0.15）mmol/L， （2.05±0.11）mmol/L]， with significant difference （P<0.05）. ②the incidence of hypoparathyroidism and low serum calcium in the study group and the control group were （10%， 2%）， （30%， 10%）， there were significant differences （P<0.05）. ③the incidence of postoperative complications of thyroid papillary carcinoma in the study group and the control group was 3.3%， 6.6% respectively， without significant difference（P>0.05）. Conclusion Thyroid papillary carcinoma surgery， given the central area of lymph node dissection with preserved parathyroid gland， with low incidence of postoperative hypoparathyroidism and low serum calcium， better than ipsilateral cervical lymph node repair neck dissection.endprint

[Key words] Thyroid； Papillary carcinoma； Lymph node dissection； Parathyroid

甲狀腺癌中大多病理類型為乳頭狀腺癌，其生物學(xué)表現(xiàn)最為惰性，播散至對(duì)側(cè)腺葉者很少。手術(shù)對(duì)甲狀腺癌治療來(lái)說(shuō)最為重要，但是對(duì)于是否需要行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃成為眾多研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃操作復(fù)雜，術(shù)中非常容易誤傷甲狀旁腺術(shù)后產(chǎn)生低鈣血癥[1]。但也有研究[2]指出術(shù)前通過(guò)超聲檢查，初步判斷頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)可以大幅減少手術(shù)中甲狀旁腺的損傷。因此該次研究中方便收集2015年2月—2017年4月該院甲狀腺乳頭狀癌的60例患者，分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留甲狀旁腺手術(shù)方法與常規(guī)手術(shù)方法的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院甲狀腺乳頭狀癌的60例患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性12例，女性48例，年齡31～59歲，平均年齡（40.25±15.19）歲，平均病程（2.35±1.25）年。根據(jù)患者手術(shù)方法分為兩組：研究組（接受中央?yún)^(qū)清除）和對(duì)照組（接受同側(cè)改良清除）。研究組男性7例，女性23例，平均年齡（41.48±16.23）歲，平均病程（2.34±1.18）年。對(duì)照組研究組男性5例，女性25例，平均年齡（40.14±15.10）歲，平均病程（2.28±1.06）年。兩組性別，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前超聲顯示頸部淋巴結(jié)<2 cm；②有明確病理學(xué)確診為單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；③首次甲狀腺手術(shù)；④無(wú)甲狀旁腺功能減退癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前超聲提示頸部淋巴結(jié)中心液化壞死現(xiàn)象；②術(shù)前血清鈣、甲狀旁腺激素異常；③隨訪資料不完善。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 研究組 全身麻醉，墊肩取平仰臥位，切口為頸前低領(lǐng)圓弧形切口，從頸闊肌下將皮瓣分離，從中線將帶狀肌和甲狀腺被膜分開(kāi)，探查見(jiàn)甲狀腺可觸及結(jié)節(jié)，游離甲狀腺，甲狀旁腺進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)及保護(hù)，減少手術(shù)中對(duì)于其損傷，注意點(diǎn)為結(jié)扎時(shí)只在真假被膜之間進(jìn)行，充分暴露并保護(hù)喉返神經(jīng)。行甲狀腺一側(cè)葉、峽部全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)。沖洗創(chuàng)口，徹底止血，甲狀腺窩處接高負(fù)壓瓶引流。

1.4.2 對(duì)照組 全身麻醉，切口為頸前低領(lǐng)，從頸闊肌下將皮瓣分離，從中線將帶狀肌和甲狀腺被膜分開(kāi)，游離甲狀腺，甲狀旁腺進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)及保護(hù)。行甲狀腺一側(cè)葉、峽部全切，同時(shí)行同側(cè)頸部淋巴結(jié)改良頸清除術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

分析兩組患者手術(shù)情況，對(duì)比研究組和對(duì)照組手術(shù)前與手術(shù)后不同時(shí)間甲狀旁腺素與血清鈣水平；研究組和對(duì)照組甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.5.1 低血鈣 鈣<2.1 mmol/L為低血鈣；PTH<15 pg/mL為甲狀旁腺功能減退。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，并分別用[n（%）]、（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組手術(shù)前與手術(shù)后不同時(shí)間甲狀旁腺素與血清鈣水平

研究組和對(duì)照組手術(shù)前甲狀旁腺素與血清鈣水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組和對(duì)照組手術(shù)后1、3 d甲狀旁腺素與血清鈣水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 研究組和對(duì)照組甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況

研究組和對(duì)照組甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況分別為（10%、2%）、（30%、10%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

研究組和對(duì)照組甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.3%、6.6%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

甲狀腺癌占全身惡性腫瘤中的0.2%～1.0%，女性多見(jiàn)，近5～10年發(fā)病率增長(zhǎng)了5倍，甲狀腺腫瘤發(fā)展緩慢，癥狀較少，5年存活率為所有腫瘤中最高者。隨著目前甲狀腺B超檢查的普及，患者對(duì)甲狀腺疾病體檢診斷的重視，使得甲狀腺癌手術(shù)方式、切除范圍得到快速的發(fā)作，目前甲狀腺手術(shù)方法眾多，合理的手術(shù)方式對(duì)改善患者術(shù)后生存質(zhì)量起著重要作用[2]。

該次研究中通過(guò)收集甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)比中央?yún)^(qū)清除術(shù)和接受同側(cè)改良清除術(shù)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)清除術(shù)術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況明顯減少[3]。分析原因與手術(shù)中對(duì)病變側(cè)進(jìn)行了切除，而保留了對(duì)側(cè)甲狀腺功能有關(guān)[4]。反觀同側(cè)改良清除術(shù)中，可能會(huì)甲狀腺周圍血管形成破壞，影響甲狀旁腺血供，該文研究發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組手術(shù)后1、3 d甲狀旁腺素與血清鈣水平[（25.43±6.34）pg/mL、（17.63±5.34）pg/mL、（2.10±0.12）mmol/L、（2.29±0.12）mmol/L） vs（20.13±5.78）pg/mL、（14.23±4.97）pg/mL、（1.73±0.15）mmol/L、（2.05±0.11）mmol/L]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明中央?yún)^(qū)清除術(shù)患者術(shù)后血清鈣及甲狀旁腺素下降優(yōu)于同側(cè)改良清除術(shù)[5]。還有學(xué)者[6-8]建議頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)作為CN0甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方案。還有學(xué)者收集80例接受中央?yún)^(qū)清除術(shù)的甲狀腺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的患者共有3例，發(fā)生率為3.75%，基本與該次研究一致。

考慮到甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)最易發(fā)生的一項(xiàng)并發(fā)癥，手術(shù)醫(yī)生需要較好的掌握甲狀腺旁腺的解剖部位。正常甲狀旁腺呈扁平卵圓形，黃褐色，甲狀旁腺位于甲狀腺上的圓形小體，甲狀腺手術(shù)中非常容易誤傷甲狀旁腺。上甲狀旁腺位置位于甲狀腺葉背側(cè)上、中 1/3 交界處，也有在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，值得注意的是下甲狀旁腺也有落戶于甲狀胸腺韌帶中或位于氣管前、氣管旁、胸骨甲狀肌內(nèi)和胸腺內(nèi)。80%的正常人有4個(gè)旁腺，極少患者有5個(gè)或者3個(gè)旁腺，甚至文獻(xiàn)也有多大8個(gè)的報(bào)道。甲狀旁腺主要由甲狀腺下動(dòng)脈供血。

綜上所述，該文認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中，給予中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)伴保留甲狀旁腺時(shí)，術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低血清鈣發(fā)生情況低，優(yōu)于同側(cè)頸部淋巴結(jié)改良頸清除術(shù)。

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（收稿日期：2017-08-16）endprint