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    功能磁共振在食管癌放射治療中的應(yīng)用進(jìn)展*

    2018-01-25 05:29:21閆茂慧劉茂芳俞偉杜樂輝劉彥立楊微王倩倩曲寶林
    關(guān)鍵詞:勾畫靶區(qū)放化療

    閆茂慧,劉茂芳,俞偉,杜樂輝,劉彥立,楊微,王倩倩,曲寶林

    (中國人民解放軍總醫(yī)院 放射治療科,北京 100853)

    食管癌是全世界最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,每年全世界范圍內(nèi)新發(fā)食管癌患者57.2萬人,約有50.9萬人死于食管癌[1]。在我國大部分食管癌患者就診時(shí)已為中晚期,失去了手術(shù)治療機(jī)會,放射治療(以下簡稱放療)成為其主要的治療手段之一[2]。近年來隨著高精度放療技術(shù)的發(fā)展,常規(guī)的CT等影像學(xué)檢查手段已不能滿足食管癌患者放療的需求,而近些年新發(fā)展的功能磁共振成像技術(shù)在食管癌的放療應(yīng)用中優(yōu)勢明顯[3]。

    1 功能磁共振成像在食管癌放療靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用價(jià)值

    對惡性腫瘤患者實(shí)行精準(zhǔn)放療一直是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo),而其關(guān)鍵是準(zhǔn)確勾畫腫瘤靶區(qū)。腫瘤靶區(qū)的準(zhǔn)確勾畫可以進(jìn)一步提高中晚期食管癌患者放射治療的生存獲益,然而既往食管癌的放射治療主要根據(jù)CT檢查進(jìn)行臨床靶區(qū)勾畫,但通過三維重建的CT圖像清晰度及分辨率均不高,而且還受臨床醫(yī)師專業(yè)水平及掃描層距等因素影響,臨床上不同醫(yī)師勾畫同一病人的放療靶區(qū)范圍常存在較大差異,故單純的CT檢查已不能滿足食管癌放療患者臨床需求[4]。磁共振功能成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)已在臨床診療上應(yīng)用多年,通過大量的基礎(chǔ)及臨床研究,取得了較多的經(jīng)驗(yàn)。fMRI主要包括常規(guī)序列、動態(tài)增強(qiáng)序列(dynamic contrast-enhanced, DCE)、彌散加權(quán)成像序列(diffusion weighted imaging, DWI)及磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy, MRS)等,其中T1加權(quán)像(T1weighted image, T1WI)、T2加權(quán)像(T2weighted image, T2WI)及DWI應(yīng)用于食管癌靶區(qū)勾畫,取得了一些研究成果。DWI的理論基礎(chǔ)是組織細(xì)胞間水分子的布朗運(yùn)動,其主要通過組織功能方面的改變區(qū)分出腫瘤組織和正常組織,準(zhǔn)確判定腫瘤病灶及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積[5]。目前國內(nèi)外研究報(bào)道MRI DWI在頭頸部惡性腫瘤靶區(qū)勾畫中有一定的價(jià)值,但對食管癌靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用報(bào)道較少[6]。2013年有學(xué)者報(bào)道MRI不同序列結(jié)合應(yīng)用(包括T1WI、T2WI及DWI等序列)能較CT進(jìn)一步提高食管癌T、N分期的準(zhǔn)確性,從而能進(jìn)一步優(yōu)化食管癌的放射治療計(jì)劃和放療后療效評估[7]。DWI圖像可準(zhǔn)確顯示食管癌腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)長度,但其空間分辨率低,臨床上常通過融合CT圖像而進(jìn)行食管癌放療靶區(qū)勾畫。侯棟梁等[8]納入了20例行根治性放療的食管鱗癌患者,由6名放療科醫(yī)師分別行CT掃描及CT/MRI DWI融合圖像勾畫食管癌原發(fā)灶,結(jié)果顯示CT圖像上勾畫食管癌的GTV體積最大差值(55.71 cm3)明顯大于CT/MRI DWI融合圖像(13.89 cm3),說明CT/MRI DWI融合圖像能更準(zhǔn)確地勾畫食管癌靶區(qū)。其另一研究納入了29例行根治性切除術(shù)后食管鱗癌患者,術(shù)前行常規(guī)CT、MRI T2WI及DWI掃描,分別在常規(guī)CT圖像、CT/MRI T2WI融合圖像和CT/MRI DWI融合圖像勾畫GTV,結(jié)果顯示CT/MRI DWI融合圖像勾畫的GTV長度與病理標(biāo)本食管癌長度最為接近,說明CT/MRI DWI融合圖像能夠幫助臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確地確定食管癌GTV的長度[9]。劉沖[10]應(yīng)用增強(qiáng)CT圖像及T1WI序列圖像用于食管癌靶區(qū)勾畫,食管癌大體腫瘤靶區(qū)GTVct、GTVMRI體積分別是(90.6±12.4)和(61.3±8.9)cm3(P<0.05),而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體腫瘤靶區(qū)GTVndct、GTVndMRI體積分別為(14.2±3.1)和(17.4±3.9)cm3(P>0.05),通過MRI T1WI圖像勾畫的GTV MRI體積明顯小于基于CT圖像勾畫的GTVct體積,提示MRI T1WI可以幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確勾畫食管癌大體腫瘤靶區(qū)。常曉斌等[11]共納入23例行單純放療的局部晚期食管癌患者,結(jié)果顯示,應(yīng)用DWI與CT的融合圖像勾畫,食管癌GTV體積明顯小于應(yīng)用CT圖像勾畫結(jié)果,并且融合圖像勾畫體積有明顯的聚攏趨勢,進(jìn)一步表明MRI DWI對局部晚期食管癌的靶區(qū)確定有良好的輔助作用。另外多項(xiàng)研究證實(shí)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography, PET-CT)對食管癌原發(fā)灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和CT/MRI無法確定的陽性淋巴結(jié)具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性,尤其在確定原發(fā)灶不明和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或確定寡轉(zhuǎn)移灶上有一定的作用,從而能夠排除無放療指征的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌患者,另一方面能夠確定對寡轉(zhuǎn)移灶行相對精準(zhǔn)的姑息性放療,結(jié)合MRI能更好地確定食管癌原發(fā)病灶及區(qū)域轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),從而進(jìn)一步優(yōu)化食管癌放射治療計(jì)劃[12-13]。綜上所述,fMRI能提高食管癌放療靶區(qū)的準(zhǔn)確性,在行食管癌放療前建議行MRI檢查,包括T1WI、T2WI及DWI等,盡可能行CT圖像與MRI融合,有條件的醫(yī)療單位可以行PET-CT檢查,以更優(yōu)化TNM分期、指導(dǎo)放療計(jì)劃的實(shí)施并精確地勾畫食管癌靶區(qū)。

    2 fMRI在食管癌放療療效預(yù)測及預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值

    放射治療作為食管癌三大治療手段之一,傳統(tǒng)的CT、X線造影及胃鏡等影像學(xué)檢查因并不能完全反映食管功能與代謝的變化,其多次復(fù)查對患者有大的創(chuàng)傷;另外,隨著我國人民生活水平的提高,食管癌患者也要求更高的生活質(zhì)量,故傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查較難滿足食管癌患者放療后療效評價(jià)的臨床需求。目前迫切需要一種能對食管癌放療后的療效進(jìn)行量化、準(zhǔn)確地評估的新技術(shù)。近年來fMRI在食管癌放療療效預(yù)測及預(yù)后評估中取得了一定的進(jìn)展,臨床可依據(jù)其治療反應(yīng)情況評估患者預(yù)后及制定適宜的后續(xù)診療方案。MRS主要應(yīng)用于食管癌早期診斷,而DCE及DWI近年來逐漸應(yīng)用于食管癌放療療效預(yù)測及預(yù)后評估[14]。

    傳統(tǒng)的磁共振增強(qiáng)檢查作用有限,經(jīng)數(shù)字重建技術(shù)轉(zhuǎn)換成圖像后只能顯示某一時(shí)間點(diǎn)上組織強(qiáng)化的情況,不能獲得反映組織連續(xù)性變化的信息,阻礙了進(jìn)一步了解相應(yīng)器官組織生理功能的改變。DCE成像檢查通過連續(xù)性快速的成像序列掃描,通過數(shù)字重建技術(shù)獲得在注入造影劑前后各個(gè)時(shí)期組織強(qiáng)化情況的一系列連續(xù)動態(tài)增強(qiáng)過程的圖像,可通過分析不同的參數(shù)推斷造影劑在正常或病變組織中的分布流動情況及強(qiáng)化差異,不僅可以定性分析病變組織的解剖形態(tài)學(xué)變化,也可以定量地分析病變組織生理功能的變化[15-17]。惡性腫瘤常伴靶器官周圍組織微循環(huán)功能變化,呈現(xiàn)出相應(yīng)的器官形態(tài)學(xué)和生理功能等改變,食管癌在生長過程中常伴新生血管的形成,并建立腫瘤體的微循環(huán)。受益于fMRI技術(shù)的發(fā)展,國內(nèi)外學(xué)者為了弄清楚食管癌微循環(huán)的改變,近年來DCE在食管癌的應(yīng)用的報(bào)道逐漸増多。SUN等[18]共納入59例行同步放化療的局部晚期食管癌患者,結(jié)果顯示同步放化療后,體積轉(zhuǎn)移常數(shù)(volume transfer constant, Ktrans)和流出速率常數(shù)(efflux rate constant,Kep)值在完全緩解(complete response, CR)組明顯降低,而非CR組僅Kep值降低,CR組Ktrans和Kep值的絕對變化和變化率均高于非CR組,提示DCE參數(shù)在預(yù)測和評估晚期食管癌同步放化療的療效上有一定價(jià)值。YE等[19]共納入234例行同步放化療的食管癌患者,結(jié)果顯示同步放化療前后腫瘤體積縮小與Ktrans值變化正相關(guān),提示DCE參數(shù)能預(yù)測和評估食管癌同步放化療療效。有研究顯示DCE結(jié)合DWI能更好地預(yù)測和評估食管癌新輔助放化療療效[20]。但目前關(guān)于DCE在食管癌中的臨床應(yīng)用均來自于單中心小樣本量的研究報(bào)道,另外國內(nèi)外DCE的診斷參數(shù)不一致,仍需大樣本量的前瞻性多中心臨床隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。

    DWI成像是fMRI技術(shù)在臨床上應(yīng)用最廣泛的成像方式之一,其通過彌散梯度概念突出彌散效應(yīng),通過水分子布朗運(yùn)動,能在細(xì)胞水平上察看組織微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及變化,反映出人體在細(xì)胞水平的微觀世界。DWI成像得以應(yīng)用于臨床需結(jié)合受彌散敏感因子(以下簡稱b值)、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)等重要的參數(shù),然而在生物體內(nèi)精確測量b值受限于血壓、呼吸和脈搏等多種因素影響,故臨床上分析DWI圖像時(shí),常用ADC值代替b值[21-24]。惡性腫瘤病灶通常在DWI圖像上呈高信號且ADC值低,表明ADC值能夠量化記錄惡性腫瘤治療前后變化情況,從而預(yù)測腫瘤早期療效。近年的研究結(jié)果報(bào)道,DWI對鼻咽癌、肝癌、乳腺癌及宮頸癌等惡性腫瘤的療效具有一定的預(yù)測能力,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景,可作為一種潛在的腫瘤存活狀態(tài)評估技術(shù)[25-28]。目前,國內(nèi)外DWI應(yīng)用于食管癌放療領(lǐng)域的研究報(bào)道還較少。最早于2011年日本的AOYAGI等[29]納入了80例食管鱗癌患者,均行40 Gy劑量的放療和氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑方案化療,治療前均行DWI檢查,結(jié)果顯示高ADC值組預(yù)后要優(yōu)于低ADC值組,提示ADC值分組是影響食管鱗癌放化療后療效的獨(dú)立影響因素,ADC值可作為潛在的、有價(jià)值的預(yù)測食管鱗癌療效和預(yù)后的參考指標(biāo)。WANG等[30]發(fā)表的研究報(bào)道,納入的患者均行根治性放化療,其結(jié)果顯示治療末的ADC值及DWI高信號表達(dá)情況與食管癌患者的療效存在一定相關(guān)性,提示DWI掃描可應(yīng)用于食管癌放療后療效評價(jià)。DE等[31]共納入了32例接受新輔助放化療的胃食管連接部癌患者,結(jié)果顯示治療有效組患者治療前ADC值低于無效組,治療后ADC值高于無效組,此項(xiàng)研究同樣肯定了ADC值在評價(jià)胃食管連接部癌療效評估方面的價(jià)值。汪春等[32]納入80例食管癌患者,放療前后均行DWI,結(jié)果顯示食管癌病變部位放療后的ADC值均顯著高于放療前,提示ADC值變化能夠?yàn)榕R床評價(jià)食管癌放療療效。劉金嶺[33]納入了45例接受放療的食管癌患者,患者治療前后均行DWI檢查,分為緩解組及未緩解組,其中緩解組治療后ADC值較未緩解組較高,食管癌病變長度較短,提示DWI可由ADC值及病變長度評估食管癌患者放療效果及預(yù)后。葉智敏等[34]納入了32例行放射治療的食管癌患者,均于放療前及放療至第5次分割時(shí)接受兩次DWI檢查,結(jié)果顯示治療前、放療至第5次時(shí)ADC差值比較有差異,且ADC差值與食管癌近期治療反應(yīng)呈正相關(guān),提示ADC值能預(yù)測食管癌放療的近期療效。王金良等[35]納入31例行放化療的食管鱗癌患者,均于放療前及放療至第11次分割時(shí)接受2次DWI檢查,根據(jù)療效情況分為反應(yīng)組(CR+部分緩解)和未反應(yīng)組(病情穩(wěn)定+疾病進(jìn)展),結(jié)果顯示放療11次時(shí)的反應(yīng)組ADC值、ADC差值均高于無反應(yīng)組,提示DWI對預(yù)測食管鱗狀細(xì)胞癌放化療早期療效具有重要臨床意義。以上諸項(xiàng)研究共同點(diǎn)是均肯定了DCE及DWI在預(yù)測食管癌放療療效預(yù)測或評估方面的價(jià)值,未來需開展更多的臨床研究加以驗(yàn)證。

    3 fMRI在食管癌放療中的應(yīng)用前景

    近年來功能成像技術(shù)逐漸發(fā)展成為影像學(xué)專業(yè)的一個(gè)重要分支,越來越多地應(yīng)用于臨床疾病診斷、腫瘤及預(yù)后評估,其中fMRI應(yīng)用于惡性腫瘤的診療最為廣泛。隨著放療設(shè)備的不斷更新、放療技術(shù)的飛躍發(fā)展及食管癌患者對生活質(zhì)量的更高要求,需要臨床醫(yī)師將各種影像技術(shù)很好地結(jié)合,從而實(shí)現(xiàn)低毒有效的精準(zhǔn)個(gè)體化治療,如果能將DCE、DWI及PETCT等功能成像技術(shù)與CT、MRI及造影等常規(guī)影像學(xué)檢查技術(shù)相結(jié)合,共同用于食管癌放療的靶區(qū)勾畫、療效預(yù)測和預(yù)后評估,這將更有利于食管癌高精度放療技術(shù)的開展,從而指導(dǎo)臨床治療計(jì)劃的制定,提高食管癌診療水平并更好地服務(wù)食管癌患者。

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