TILs預(yù)測(cè)不同分子分型乳腺癌新輔助化療療效的研究進(jìn)展

王希梅 綜述，肖春花 審校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺一科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TILs）是指存在于腫瘤癌巢內(nèi)及間質(zhì)中的以淋巴細(xì)胞為主的異質(zhì)性淋巴細(xì)胞群體。TILs分為上皮內(nèi)和間質(zhì)TILs，上皮內(nèi)TILs的絕對(duì)數(shù)量較少、存在的區(qū)域范圍小、分布的異質(zhì)性明顯，且不易通過(guò)HE染色觀察。而間質(zhì)TILs相對(duì)數(shù)量較多，易于觀察評(píng)價(jià)，且癌巢密度、形態(tài)等變化對(duì)間質(zhì)TILs影響較小。因此國(guó)際TILs評(píng)價(jià)工作組目前推薦以間質(zhì)TILs作為將來(lái)研究和應(yīng)用的主要對(duì)象。Aaltomaa等[1]在1992年就曾報(bào)告乳腺癌原發(fā)灶中淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)提示較好的預(yù)后。對(duì)于腫瘤間質(zhì)TILs與乳腺癌輔助化療的療效關(guān)系，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了分析。在淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌三期患者TILs預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究（BIG2-98試驗(yàn)）中，受試者接受多柔比星聯(lián)合多西他賽序貫氟尿嘧啶（AC-CMF）方案及單獨(dú)多柔比星序貫氟尿嘧啶（A-CMF）方案進(jìn)行輔助化療，結(jié)果顯示，在297例三陰性乳腺癌中，間質(zhì)TILs浸潤(rùn)每增加10%，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%（P=0.025），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%（P=0.027）。研究認(rèn)為T(mén)ILs可作為三陰性乳腺癌的預(yù)后因子，而對(duì)luminal型則未得出此結(jié)論。隨后，在2個(gè)Ⅲ期乳腺癌輔助治療前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中（ECOG2197和1 199），收集了481例三陰性乳腺癌，中位生存10.6年，結(jié)果提示間質(zhì)TILs越多，接受輔助蒽環(huán)類化療效果越好，無(wú)病生存期及無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)間 (distant recurrence-free interval)越長(zhǎng)，TILs每增加10%，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低14%（P=0.02），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)降低18%（P=0.04），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%（P=0.01）。FINHER試驗(yàn)對(duì)HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者TILs對(duì)曲妥珠單抗敏感性的預(yù)測(cè)作用展開(kāi)研究，納入209例患者接受曲妥珠單抗治療，發(fā)現(xiàn)隨著間質(zhì)TILs增加，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降。Perez等開(kāi)展的N9831試驗(yàn)表明，基因水平定義的“免疫豐富”腫瘤，也就是通常所說(shuō)的TILs浸潤(rùn)高的腫瘤，在接受曲妥珠單抗治療后效果較好。TILs作為可以量化測(cè)量的指標(biāo)，可較好地應(yīng)用于pCR指標(biāo)的研究。近年來(lái)，隨著腫瘤免疫學(xué)的發(fā)展，為了實(shí)現(xiàn)乳腺癌精準(zhǔn)化個(gè)體新輔助治療，TILs再次成為腫瘤研究者的焦點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，TILs與新輔助化療的療效以及預(yù)后具有相關(guān)性，且在不同亞型中作用不同。在侵襲性更強(qiáng)的乳腺癌亞型中（TNBC或Her-2（+）乳腺癌）,TILs對(duì)新輔助化療的療效預(yù)測(cè)作用更明顯。

1 TILs對(duì)不同分子分型乳腺癌新輔助化療療效的預(yù)測(cè)

1.1 TILs與TNBC TNBC是ER、PR、Her-2均為陰性的乳腺癌。因缺乏有效的治療靶標(biāo)，預(yù)后較差[2]。近年來(lái)，有多項(xiàng)臨床研究來(lái)探討TILs與TNBC新輔助化療療效的關(guān)系。2016年12月美國(guó)圣安東尼奧乳腺大會(huì)上Denkert等發(fā)表了對(duì)來(lái)自6個(gè)新輔助臨床GBG試驗(yàn)中3 771例乳腺癌患者薈萃分析結(jié)果：對(duì)乳腺癌所有亞型來(lái)說(shuō)（TNBC;Her-2（+）；Luminal），TILs都是pCR強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)標(biāo)志，即高TILs時(shí)pCR率亦高，且這種高pCR率在TNBC可以轉(zhuǎn)變成生存獲益，即患者DFS延長(zhǎng)。Makiko等[3]分析了180名新輔助化療的乳腺癌患者，在TNBC和Her-2（+）患者當(dāng)中，TILs明顯高于HR+/HER2-患者，并且 pCR 率在 TNBC（32%）和 Her-2（+）（21%）患者中要高于HR+/HER2-（7%）的患者（P=0.006）。Carlos等[4]也通過(guò)對(duì)98名行新輔助化療的三陰性乳腺癌患者的分析，得出了結(jié)論：高TILs預(yù)示著高pCR（P=0.025 1）和良好的預(yù)后（P=0.033 4）。由此我們可以推測(cè)，在TNBC中的高TILs預(yù)測(cè)著新輔助化療的有效，并且預(yù)示著生存獲益。

1.2 TILs與Her-2（+）乳腺癌 現(xiàn)已證實(shí)，Her-2過(guò)表達(dá)可潛在激活EGFR的信號(hào)通路，同時(shí)可促進(jìn)EGFR介導(dǎo)的轉(zhuǎn)化和腫瘤的發(fā)生，所以Her-2過(guò)表達(dá)常與更具侵襲性和預(yù)后更差聯(lián)系到一起[5]。Barbara等[6]分析了498名來(lái)自GeparQuattro（G4）和 GeparQuinto（G5）的 Her-2（+）新輔助化療乳腺癌患者的病理標(biāo)本，得出結(jié)論：淋巴細(xì)胞占主導(dǎo)的Her-2（+）乳腺癌患者（LPBC；≥60%TILs）和非 LPBC Her-2（+）乳腺癌相比，LPBC在新輔助化療后pCR率更高，且無(wú)論是單因素（P=0.014）還是多因素分析（P=0.009），TILs均是 Her-2（+）乳腺癌患者新輔助化療療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)志。Hamy等[7]通過(guò)對(duì)448名Her-2（+）乳腺癌患者的研究得出結(jié)論：細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)的某個(gè)免疫模塊的高表達(dá)與新輔助化療后高pCR有關(guān)（OR=3.71[1.28-11.91]，P=0.019)，并且在HER2-（+）/ER-（-）乳腺癌中有著較好的預(yù)后（HR=0.58[0.36-0.94]，P=0.026)。重點(diǎn)是這種細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)的免疫模塊的表達(dá)情況與TILs相關(guān)，即高TILs與高pCR率相關(guān)。Liu等[8]分析了116名Her-2（+）接受以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的新輔助化療的乳腺癌患者，對(duì)于生存分析，多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞富集的乳腺癌（LPBC）是無(wú)事件生存率（EFS）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P=0.012）。Denkert等也通過(guò)臨床研究得出了在 Her-2（+）新輔助化療乳腺癌中TILs能提高pCR的結(jié)論，且與預(yù)后（EFS；DFS；OS）密切相關(guān)。顯而易見(jiàn)，Her-2（+）乳腺癌中的高 TILs也是其新輔助化療有效的指標(biāo)。

1.3 TILs與Luminal型乳腺癌 眾所周知，無(wú)論是Luminal A型還是Luminal B型乳腺癌，相對(duì)于TNBC和Her-2（+）乳腺癌來(lái)講，預(yù)后均較好。Liu等[8]通過(guò)對(duì)116名行新輔助化療的乳腺癌患者的分析，得出：腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞高的乳腺癌（LRBC），無(wú)論激素受體是陽(yáng)性（P=0.016）還是陰性（P=0.006），均與高pCR有關(guān)。但也有人得出了相反的結(jié)果，一項(xiàng)包含3 251名乳腺癌患者的Meta分析結(jié)果顯示：高TILs在三陰性乳腺癌和Her-2（+）乳腺癌中預(yù)示著高pCR率，但是在受體陽(yáng)性乳腺癌中二者并沒(méi)有這種關(guān)系[9]。Denker等也研究了TILs與Luminal型乳腺癌新輔助化療療效的關(guān)系，即TILs與pCR成正相關(guān)。但其預(yù)后，則和TILs與TNBC、Her-2（+）乳腺癌不同。此研究顯示，對(duì)于Luminal型乳腺癌，低TILs患者雖然pCR率不高，但卻有著更好的預(yù)后（OS延長(zhǎng)）。對(duì)于Luminal型乳腺癌來(lái)說(shuō)，高TILs顯示出更高的侵襲性，或許和TILs與內(nèi)分泌治療耐藥有關(guān)。Dunbier等[10]就曾發(fā)表文章稱，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞與內(nèi)分泌治療的耐藥具有相關(guān)性。但目前與此相關(guān)的研究為數(shù)不多，這種假設(shè)仍需進(jìn)一步的大樣本研究來(lái)證實(shí)。

2 不同類型TILs對(duì)乳腺癌新輔助化療療效的預(yù)測(cè)作用

TILs 尚可細(xì)分為 CD8+TILs、CD4+TILs、FoxP3+調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞（Tregs）等亞型，在抗腫瘤免疫中作用不同，對(duì)乳腺癌新輔助化療療效的預(yù)測(cè)功能亦不同。

2.1 CD8+TILs CD8+T細(xì)胞被稱為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，是免疫系統(tǒng)中主要的的抗腫瘤細(xì)胞。有相關(guān)研究顯示，CD8+TILs與腸癌、肺癌、食管癌、卵巢癌、頭頸鱗癌等多種惡性腫瘤預(yù)后較好相關(guān)[11]。也有研究顯示，CD8+TILs是乳腺癌的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，與乳腺癌的生存期延長(zhǎng)有關(guān)[12]。Seo等[13]發(fā)表了對(duì)于乳腺癌的新輔助化療療效的研究結(jié)果，結(jié)果顯示新輔助化療前粗針穿刺標(biāo)本中的CD8+TILs與pCR率呈正相關(guān)，說(shuō)明CD8+TILs可以作為乳腺癌新輔助化療療效的指標(biāo)。但其預(yù)測(cè)作用是否僅局限于某種特定的新輔助化療方案，目前相關(guān)研究不多。Issa-Nummer等[14]分析了PREDICT新輔助化療臨床試驗(yàn)的313名Her-2(-)的患者，發(fā)現(xiàn)LPBC患者的pCR率高達(dá)36.6%，而非LPBC患者的pCR率是14.3%，說(shuō)明TILs可預(yù)測(cè)以蒽環(huán)類或紫杉醇為基礎(chǔ)的新輔助化療的療效。但這種預(yù)測(cè)作用CD8+TILs占多大比例，還需相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

2.2 CD4+TILs 研究結(jié)果顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞分為T(mén)h1和Th2兩個(gè)亞型，Th1活化誘導(dǎo)IL-2和干擾素γ分泌增多與預(yù)后良好有關(guān)，而Th2活化誘導(dǎo)IL-13和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β分泌增多與預(yù)后不良有關(guān)[15]。Gu-Trantien等[16]通過(guò)試驗(yàn)得出結(jié)論：在乳腺癌中，Th1細(xì)胞的浸潤(rùn)提示較好的預(yù)后。Teschendorff等[15]則通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，Th2細(xì)胞的浸潤(rùn)與腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。隨著相關(guān)研究的豐富，CD4+TILs在乳腺癌新輔助化療療效及預(yù)后中的預(yù)測(cè)作用會(huì)逐漸明了，可以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生的工作。

2.3 Tregs Tregs主要特征是表達(dá)Foxp3，通過(guò)產(chǎn)生免疫抑制作用的細(xì)胞因子IL-10及TGF-β以及消耗IL-2，以抑制多種免疫細(xì)胞的成熟和作用，在維持自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用，也在腫瘤免疫逃逸中起到關(guān)鍵作用。此外，Tregs還可以表達(dá)負(fù)向共刺激因子如CTLA-4、PD-1等免疫檢查點(diǎn)，從而通過(guò)與配體結(jié)合抑制T細(xì)胞活性。有研究顯示，高Foxp3+Tregs與乳腺癌預(yù)后差有關(guān)[17]。關(guān)于Foxp3+Tregs在乳腺癌新輔助化療療效的研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)新輔助化療前粗針穿刺標(biāo)本中的高Foxp3+Tregs與低pCR有關(guān)[18]。Asano等[19]通過(guò)分析177例乳腺癌新輔助化療的患者，得出CFR(CD8/Foxp3+ratio)高的患者pCR明顯高于CFR低的患者。Chung等[20]也通過(guò)對(duì)377名乳腺癌患者的分析得出了結(jié)論：高CFR在激素受體陽(yáng)性組是獨(dú)立的預(yù)后好的因素，特別是在LuminalA型乳腺癌中。但也有學(xué)者得出了相反的結(jié)論[13,21]。說(shuō)明Tregs可以作為乳腺癌新輔助化療療效的指標(biāo)，但到底是正向還是負(fù)向指標(biāo)，目前并未明確。

3 結(jié)論與展望

乳腺癌的新輔助化療已廣泛應(yīng)用于臨床工作中，TILs作為一個(gè)可以量化的指標(biāo)，將來(lái)或許可以預(yù)測(cè)新輔助化療的療效及預(yù)后，為臨床醫(yī)生提供新的思路。從目前的文獻(xiàn)資料來(lái)看，高TILs浸潤(rùn)或許更能從激發(fā)抗腫瘤免疫機(jī)制的治療方式中獲益。TILs是腫瘤微環(huán)境中多種免疫細(xì)胞的統(tǒng)稱，不同類別的TILs在乳腺癌中具有不同的預(yù)后價(jià)值。傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為的FoxP3+Tregs提示較差預(yù)后而CD8+T細(xì)胞提示較好預(yù)后的結(jié)論也并非得到了各界的認(rèn)可。尤其應(yīng)該注意的是，目前對(duì)TILs的研究還停留在定量分析，而對(duì)其功能的分析仍然需要進(jìn)一步探索。但是，由于腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的不同亞型在乳腺癌新輔助化療療效中的預(yù)測(cè)功能不同，若是能篩選出與特定療效相關(guān)的亞型，那么便可以研制相關(guān)的靶向治療藥物，更加精準(zhǔn)的治療乳腺癌，從而使更多的乳腺癌患者獲益。

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