芳香開竅藥對腦卒中保護(hù)作用的實驗研究進(jìn)展*

孫作艷，岳少乾，唐巍巍，王 爽，柴麗娟，張 晗

腦卒中已經(jīng)成為人類致死的第三大因素，其主要特點為致殘率、病死率高。腦卒中的病理生理機(jī)制復(fù)雜，已有研究表明主要參與的病理生理過程包括：物質(zhì)能量代謝異常、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、氧化損傷、炎性細(xì)胞因子損傷、凋亡等，這些過程發(fā)生在不同的時間點并彼此重疊，最終共同作用導(dǎo)致腦組織中細(xì)胞的死亡。開竅藥氣味濃郁芳香，有開竅醒神的作用，如麝香、牛黃、冰片、蘇合香等。其中揮發(fā)性成分可通過多途徑多靶點等實現(xiàn)開竅醒神的效應(yīng)，這類藥物在治療心腦血管疾病應(yīng)用十分普遍，越來越受到廣大研究者的重視。

腦卒中是一類腦血液循環(huán)障礙性疾病，因高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及嚴(yán)格的治療時間窗成為危害人類健康的三大殺手之一。腦卒中分為出血性和缺血性兩大類，其中缺血性腦卒中約占所有腦卒中的60%～80%[1]。溶栓治療是目前公認(rèn)的最有效的救治方法，但因嚴(yán)格的時間窗要求使僅3%～5%的缺血性腦卒中患者得到靜脈溶栓治療[2]。與此同時，中藥以其多組分，多靶點，多途徑干預(yù)治療腦卒中的優(yōu)勢在理論研究和臨床試驗等方面均取得較大進(jìn)展。尚遠(yuǎn)宏等[3]總結(jié)了近十年來國內(nèi)外研究的35種單味植物藥，動物藥和礦物藥及其提取物治療腦缺血的現(xiàn)狀，證明中藥對腦缺血保護(hù)作用的治療潛力巨大。其中芳香開竅藥可通過不同的劑型不同的作用途徑對腦卒中疾病產(chǎn)生腦保護(hù)作用。

芳香開竅藥，氣味芳香濃郁，具有通關(guān)開竅之功效，是治療閉證神昏及心腦血管疾病的常用藥物。根據(jù)其藥性可分為寒熱兩大類，前者主要為冰片、牛黃；后者主要包括麝香、蘇合香等。近年來，有關(guān)開竅藥的藥理作用研究取得了顯著進(jìn)展，同時也開展了其對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多方面的研究，并探討了其可能的作用機(jī)制。

1 麝香對腦卒中的保護(hù)作用

麝香性辛溫，味苦，歸心脾經(jīng)，能開竅醒神，用于治療各種閉證神昏。麝香酮是其主要成分，發(fā)揮主要藥理作用。但其單味藥抗腦卒中作用報道較少，臨床上常以其復(fù)方制劑發(fā)揮腦保護(hù)作用。

1.1 抗氧化損傷 自由基正常情況下廣泛存在于人體內(nèi)，缺血性腦卒中發(fā)生時被大量激活。主要包括活性氧（ROS）、一氧化氮（NO）等[4]。缺血導(dǎo)致神經(jīng)元和血管中一氧化氮合成酶（NOS）Ⅰ型和Ⅲ活性的增加，受損的神經(jīng)元表達(dá)環(huán)氧化酶2和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶，激活膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生活性氧加劇腦損傷[5]。倪彩霞等[6-7]線栓法制備大鼠局灶性腦缺血再灌注模型（I/R）發(fā)現(xiàn)麝香能顯著降低模型組血清NO、丙二醛（MDA）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，同時能顯著降低缺血側(cè)腦組織白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）的含量，抑制血清NOS活性。揭示了麝香通過對抗氧化損傷，抑制炎癥因子表達(dá)發(fā)揮腦保護(hù)作用。胡文等[8]發(fā)現(xiàn)，麝香醒腦滴丸能降低局灶性腦缺血大鼠腦梗死百分比、腦含水量、血小板聚集率，提高腦組織超氧化物歧化酶（SOD）活性減輕皮質(zhì)神經(jīng)元的損傷。因此，芳香開竅藥抗氧化損傷作用被認(rèn)為是改善缺血性卒中預(yù)后的重要治療靶點。

1.2 調(diào)節(jié)血腦屏障通透性 缺血再灌注損傷導(dǎo)致血腦屏障（BBB）結(jié)構(gòu)和功能性改變，使其通透性增大。BBB的破壞不僅導(dǎo)致腦水腫和出血幾率的增加，也導(dǎo)致細(xì)胞因子的表達(dá)進(jìn)而誘發(fā)缺血損傷的二級級聯(lián)反應(yīng)。減輕BBB損傷將是預(yù)防腦缺血損傷加重的有效措施[9-10]。呂麗莉等[11]建立缺血1 h再復(fù)灌3 d后大腦中動脈阻塞（MCAO）模型發(fā)現(xiàn)，麝香能對抗腦缺血后腦水腫、腦組織含水量增加等病理性損傷，明顯減輕缺血、缺氧造成的BBB通透性改變。趙光峰等[12]電鏡下觀察BBB超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)麝香組各超微結(jié)構(gòu)較完整，基底膜較整齊，血管腔較平滑。而麝香配伍冰片組細(xì)胞核、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核糖體等超微結(jié)構(gòu)致密清晰，基底膜完整，內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接。AQP4 mRNA表達(dá)量在麝香配伍冰片組明顯下降,且麝香、冰片配伍在保護(hù)腦缺血方面優(yōu)于單藥運用。徐露等[13]發(fā)現(xiàn)麝香酮聯(lián)合高、中、低劑量燈盞花素組可明顯降低大鼠缺血再灌注損傷后基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、MMP-9表達(dá)，麝香酮聯(lián)合燈盞花素比單用燈盞花素對大鼠I/R損傷后調(diào)節(jié)BBB有更好的保護(hù)作用。

1.3 抑制炎性因子表達(dá) 腦缺血再灌注發(fā)生后，興奮性毒性和氧化應(yīng)激等誘導(dǎo)損傷區(qū)域小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞活化，釋放大量的炎性因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子[細(xì)胞間黏附因子（ICAM-1）、細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）]表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞浸潤，加重腦缺血反應(yīng)[14-15]。有學(xué)者[16-17]分別在缺血24 h和72 h后觀察麝香、冰片、薯蕷皂苷及梔子苷對大鼠I/R急性期炎性損傷的保護(hù)作用，研究發(fā)現(xiàn)麝香組可降低缺血再灌注后腦內(nèi)環(huán)氧化酶（COX）-2的活力及腦內(nèi)5-脂氧合酶（LOX）活性，同時抑制腦海馬組織CysLT2蛋白表達(dá)，其機(jī)制與對抗大鼠腦缺血-再灌注急性期炎性損傷有關(guān)。

2 牛黃對腦卒中保護(hù)的作用

牛黃為?？苿游锬懩?、膽管及肝管中的結(jié)石，氣清香，味微苦而后甜，性涼，主要含膽紅素、膽酸、去氧膽酸、牛磺酸等物質(zhì)?！侗静菥V目》中曰：“（牛黃）能安魂定魄，辟邪魅，卒中惡?！迸R床上內(nèi)服治高熱神志昏迷、癲狂、抽搐等癥。近年來牛黃單味藥應(yīng)用于實驗研究較少，以牛黃為君藥的安宮牛黃丸等復(fù)方制劑在治療腦卒中方面?zhèn)涫荜P(guān)注。

2.1 抗腦水腫 劉遠(yuǎn)新等[18]將安宮牛黃丸與常規(guī)西藥聯(lián)用后應(yīng)用于自發(fā)性高血壓大鼠急性腦出血模型中，通過檢測腦水腫指標(biāo)發(fā)現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象明顯減輕，大鼠神經(jīng)功能明顯改善，驗證了安宮牛黃丸通過抗腦水腫發(fā)揮腦保護(hù)作用。牛磺酸是牛黃的基本成分，廣泛存在于人和動物組織細(xì)胞中，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、清除氧自由基等多種生物學(xué)功能。王國華等[19]研究發(fā)現(xiàn)?；撬崧?lián)合安定可降低I/R大鼠神經(jīng)行為學(xué)評分、縮小腦梗死體積，減輕海馬神經(jīng)元變性壞死，兩者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單獨治療，體現(xiàn)了聯(lián)合用藥的協(xié)同作用。

2.2 抗氧化應(yīng)激損傷 董世芬等[20]采用大腦中動脈栓塞（MCAT）與MCAO兩種模型，給予含人工麝香或天然麝香的安宮牛黃丸后觀察發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶（LDH）和MDA含量降低，SOD活力和谷胱甘肽（GSH）含量顯著升高，驗證了含人工麝香或天然麝香的安宮牛黃丸均可通過改善氧化應(yīng)激損傷而對實驗性腦缺血的保護(hù)作用。方道碩等[21]采用同樣的MCAO模型，分別驗證了依達(dá)拉奉聯(lián)合?；撬?，三七總皂苷聯(lián)合?；撬峋娠@著增加SOD活性，減少MDA含量，通過清除氧自由基減輕缺血組織的氧化損傷。高麗艷等[22]通過采用不同濃度的H2O2處理神經(jīng)元，發(fā)現(xiàn)牛磺酸不僅能抑制LDH釋放而且能抑制胞內(nèi)活性氧的增多，進(jìn)一步驗證了?；撬嵬ㄟ^抗氧化作用達(dá)到腦保護(hù)作用。

2.3 抗神經(jīng)元凋亡 缺血性腦中風(fēng)早期階段，缺血中心區(qū)腦血流急劇下降導(dǎo)致部分神經(jīng)細(xì)胞壞死，而缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞仍具有生存活力。隨著缺血損傷程度增加，神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)逐漸發(fā)生改變，表現(xiàn)為核固縮、胞膜發(fā)泡及凋亡小體的形成，繼而死亡[23]。故腦缺血損傷與細(xì)胞凋亡的關(guān)系密切，因此腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞凋亡機(jī)制的探索及利用中藥干預(yù)手段減輕凋亡已成為研究的熱點。劉遠(yuǎn)新等[24]以自體血制作大鼠腦出血模型安宮牛黃丸灌胃給藥，結(jié)果顯示安宮牛黃丸組可顯著提高高血壓大鼠腦出血后腦組織B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）mRNA的表達(dá)，減少細(xì)胞凋亡的發(fā)生、改善腦出血后大鼠神經(jīng)功能。陳世偉等[25]制備腦出血模型，通過TUNEL染色觀察神經(jīng)細(xì)胞凋亡中陽性細(xì)胞數(shù)發(fā)現(xiàn)?；撬峥梢种颇X出血神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對神經(jīng)細(xì)胞有一定保護(hù)作用。

3 冰片對腦卒中的保護(hù)作用

冰片，味辛、苦，性涼，歸心、脾、肺經(jīng)，有開竅醒神、清熱止痛、生肌之功。實驗研究表明冰片對BBB的保護(hù)作用方面效果尤為顯著，不僅本身易透過BBB，引藥上行促進(jìn)藥物透過BBB，還可降低BBB通透性體現(xiàn)腦保護(hù)作用[26]。故實驗研究中冰片多與不同藥物配伍增強(qiáng)藥效以發(fā)揮對抗腦損傷作用。

徐露等[27]給予局灶性腦缺血大鼠冰片與燈盞花素配伍使用，能減少伊文斯蘭進(jìn)入BBB的量，增加緊密連接蛋白（ZO-1）、Claudin-5蛋白及mRNA表達(dá)量，為進(jìn)一步驗證冰片配伍燈盞花素對BBB的保護(hù)作用，徐露等[28]模擬體外腦缺血模型，冰片聯(lián)合燈盞花素均可明顯增加跨內(nèi)皮細(xì)胞電阻值和降低辣根過氧化物酶通透率，維持BBB的完整性。同時張曉雙等[29]發(fā)現(xiàn)薯蕷皂苷和冰片抗大鼠局灶性腦缺血的最佳配比為8∶2；6∶4時冰片開放BBB效果最佳。

4 蘇合香對腦卒中的保護(hù)作用

蘇合香味辛，性溫，主心、脾二經(jīng)，有開竅、止痛、破穢之效。研究發(fā)現(xiàn)蘇合香可使大鼠I/R病理損傷程度減輕，可能通過改善缺血后血液高凝狀態(tài)而改善腦血流有關(guān)或為“開竅”機(jī)制之一[30]。最新研究發(fā)現(xiàn)腦缺血體外實驗中，蘇合香可以通過抑制ICAM-1、TNF-α等炎性因子的釋放，改善缺氧復(fù)氧再灌注對小鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷從而發(fā)揮腦保護(hù)作用[31]。蘇合香常與麝香、安息香等配伍，如蘇合香丸效果顯著。但臨床上很少單用蘇合香治療腦病，是否和冰片一樣“獨行則勢弱，佐使則有功”，蘇合香在復(fù)方中起到何種作用，仍有待進(jìn)一步探討。

5 總結(jié)

綜上所述，當(dāng)前開竅藥治療腦卒中的實驗研究主要集中在冰片、牛黃及其制劑的藥效學(xué)研究上，而對常用開竅藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及藥理機(jī)制研究則較少，開竅藥多以揮發(fā)性成分為主，因此在提取及含量測定時穩(wěn)定性降低，可能是限制其實驗研究的原因之一。在臨床應(yīng)用中，開竅藥常與清熱涼血藥、活血化瘀藥配伍治療腦卒中，但開竅藥常見藥對配伍的實驗研究尚未深入，需要進(jìn)一步積累可靠的實驗室依據(jù)。此外，腦卒中是類損傷機(jī)制復(fù)雜的快速級聯(lián)反應(yīng)過程，包括諸多環(huán)節(jié)，如能量/三羧酸循環(huán)基因表達(dá)上調(diào)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸過量釋放、氧自由基生成增多、炎性細(xì)胞因子及黏附分子釋放增加、凋亡基因激活等。這些環(huán)節(jié)彼此重疊并相互聯(lián)系，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡或壞死，也為開竅藥治療腦卒中疾病的研究增加了挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

開竅藥治療竅閉神昏，寒邪、痰阻內(nèi)閉等證具有悠久的歷史，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中治療腦卒中也有確切的療效?，F(xiàn)有研究表明，開竅藥（麝香、牛黃、冰片、蘇合香）及其制劑治療腦卒中主要是通過抗氧化損傷、影響B(tài)BB通透性、抑制炎性損傷及凋亡來發(fā)揮腦保護(hù)作用。進(jìn)一步明確開竅藥及其制劑的藥效物質(zhì)成分、藥代動力學(xué)參數(shù)、藥理作用機(jī)制以及臨床使用的時間窗，開竅藥及其制劑對治療腦卒中具有廣闊的研發(fā)和應(yīng)用前景。

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