消化內(nèi)鏡在診斷幽門螺桿菌感染中的應用及進展

尹躍霏，李 赟，陳亞麗，張德奎

蘭州大學 第二醫(yī)院消化科，蘭州 730000

幽門螺桿菌臨床常用診斷方法

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)為Ⅰ類致癌原[1]，與消化性潰瘍、慢性活動性胃炎、胃癌、胃相關淋巴組織淋巴瘤等胃腸道疾病密切相關，故幽門螺桿菌準確和及時診斷是治療和預防這些潛在疾病的關鍵。Hp的傳統(tǒng)診斷方法主要分為侵入性檢測和非侵入性檢測，侵入性檢測主要包括：胃黏膜標本直接涂片染色檢菌、快速尿素酶試驗、細菌培養(yǎng)、基于Hp特定基因檢測(包括PCR檢測、實時定量PCR檢測和基因芯片檢測)等[2- 3]，非侵入性包括：13C或14C尿素呼氣實驗、血清學檢測、糞便抗原檢測等方法。每種方法都有自己的優(yōu)點、缺點和局限性。侵入性檢測受到活組織取材位置、大小和數(shù)量、染色方法、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素應用以及檢查者的經(jīng)驗等外界不可避免的因素影響其準確率[3]。非侵入性檢查有便宜、快速、易于操作的優(yōu)點，但也存在由于抗生素、鉍劑和某些有治療Hp作用的中藥的使用以及測試反應時間等因素影響診斷精確度[4]。

內(nèi)鏡檢測Hp的價值

內(nèi)鏡對胃炎、潰瘍、癌癥等胃部疾病都有著很直觀的診斷價值，近年來先進的內(nèi)鏡技術，如放大內(nèi)窺鏡檢查、窄帶成像、激光共聚焦、智能分光比色、高清智能電子染色內(nèi)鏡等已能夠清晰地觀察到胃表面的微細結(jié)構(gòu)，若能通過先進的內(nèi)鏡技術，在行胃鏡檢查期間，在胃體、胃竇部位，通過觀察胃的微細結(jié)構(gòu)，直接判斷Hp的有無，或在特征部位取活檢依靠組織學染色或通過尿素酶檢測Hp，可提高Hp的檢出率[5]，會使診斷變得便捷、省時。

普通白光內(nèi)鏡白光內(nèi)鏡對于診斷胃部疾患是最基礎的。普通白光內(nèi)鏡觀察下正常胃黏膜光滑、平坦、色澤均勻；胃體向胃竇觀察可見胃小凹由點狀向連續(xù)線狀過渡。2002年，日本學者在普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)沒有Hp感染的黏膜存在清晰、分布規(guī)則排列的集合靜脈(regular arrangement of collecting venules，RAC)，RAC是胃黏膜下層的細小動脈，貫穿胃黏膜肌層，最終在表層的被覆上皮下移行至表層毛細靜脈叢，毛細靜脈叢環(huán)繞胃小凹的頸部，彼此會合后形成下行性規(guī)則排列的集合靜脈，呈水母樣、蜘蛛樣清晰、規(guī)則分布，主要見于胃底、胃體[6]。

另有研究顯示在Hp陰性患者的內(nèi)鏡下，胃體存在規(guī)則分布的RAC[5]。Hidaka等[7]的研究顯示，胃體規(guī)則分布RAC對預測Hp感染敏感性和特異性分別為100%和90%。除此之外，Kato等[8]研究顯示常規(guī)內(nèi)鏡下胃壁彌漫性紅腫，紅色斑點，黏膜腫脹，靛藍染色后表現(xiàn)黏膜腫脹，可用于診斷Hp感染。若胃角出現(xiàn)RAC、胃底腺息肉、出血性糜爛、出血點和紅色條紋以及胃竇糜爛(扁平、凸起、出血和出血點)可作為診斷特征陰性幽門螺桿菌感染。故普通內(nèi)鏡下規(guī)則分布RAC對于非Hp感染胃炎有指導意義，Hp陰性患者在普通非放大白光內(nèi)鏡下可見到正常黏膜，集合靜脈存在，規(guī)則排列。但Hp陽性胃炎的診斷敏感性、特異度較低，仍需要進一步實驗研究考證。

放大內(nèi)鏡新型放大內(nèi)鏡為變焦內(nèi)鏡，放大倍數(shù)更加接近實體顯微鏡，可清楚觀察胃壁微細的結(jié)構(gòu)形態(tài)，對早期黏膜病變的診斷效果明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡[9]。Yagi等[6]將放大內(nèi)鏡下觀測到胃黏膜形態(tài)分為4種類型：Z- 0型：為正常胃體黏膜，具有針孔狀的胃小凹、集合靜脈以及真性毛細血管網(wǎng)，并且其組織學特征具有少量炎癥細胞，上皮細胞規(guī)則排列，根據(jù)悉尼系統(tǒng)可診斷為胃底腺正常胃黏膜，該型與炎癥程度分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，對于無Hp菌感染的預測具有93.8%的靈敏度和96.2%的特異性；Z- 1型：具有規(guī)則或不規(guī)則的真性毛細血管，沒有集合靜脈；Z- 2型：表現(xiàn)為白色擴張的胃小凹和胃溝，無集合靜脈及真性毛細血管；Z- 3型：被周圍紅色包繞的廣泛性擴張的胃小凹。Z- 1、Z- 2或Z- 3均檢測出Hp的存在。

又有 Nakagawa等[10]分型標準將集合靜脈分為3型：規(guī)則型(R型)：集合靜脈直徑規(guī)則，可見2 級或 3 級的規(guī)則分支且集合靜脈的間隙規(guī)整；不規(guī)則型(Ⅰ型)：集合靜脈的直徑不規(guī)則，觀察不到血管的2 級或3 級分支，集合靜脈的間隙不規(guī)整，常存在與臨近的血管相融合；消失型 (D型)：集合靜脈不可見，即放大內(nèi)鏡下不能見到集合靜脈，R型作為無Hp感染指標的靈敏度和特異度分別為63.9%和100%。故放大內(nèi)鏡下無Hp感染多表現(xiàn)為整齊排列的集合靜脈和胃小凹。

Anagnostopoulos等[11]在西方人群中檢測了放大內(nèi)鏡檢查Hp相關性胃炎的可行性，他將觀察到的胃體黏膜形態(tài)分為4種類型：1型:可見RAC和呈圓形的胃小凹均規(guī)則排列；2型:圓形胃小凹排列規(guī)則，但RAC有缺失；3型:RAC缺失，胃小凹被紅斑包裹；4型:RAC缺失，圓形胃小凹亂排，研究中類型2和3預測Hp感染的敏感性和特異性分別為100%和92.7%。Nakagawa等[10]研究表明，Hp相關性慢性胃炎表現(xiàn)為RAC消失或觀察不清楚。故放大內(nèi)鏡下Hp相關性胃炎多表現(xiàn)集合靜脈不規(guī)則排列、缺失、融合等特征。

Yagi等[12]研究表明，通過集合靜脈的變化不僅可以推測是否為 Hp 相關性胃炎，而且有可能判斷出 Hp 是否被根除。但關于Hp感染的診斷準確性，這些分類中沒有比較數(shù)據(jù)。因此，客觀評價這些分類的優(yōu)點是困難的。

內(nèi)鏡窄帶成像術內(nèi)鏡窄帶成像術(narrow-band imaging，NBI)通過濾光器過濾掉普通白光光波中的寬帶光譜，利用窄帶光譜增加黏膜淺層上皮及黏膜下血管結(jié)構(gòu)的對比度及清晰度[13]，增強了胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)成像的質(zhì)量，并且不需要染料[5]。Tongtawee等[14]為確定胃黏膜形態(tài)模式可用于檢測Hp相關性胃炎和組織病理學嚴重程度的相關性，將NBI模式下胃鏡結(jié)果分為5類:類型1：呈現(xiàn)RAC；類型2：針孔樣胃小凹；類型3：棒狀胃小凹與突出溝壑；類型4：磨玻璃樣形態(tài)；類型5：具有藍色邊緣和不規(guī)則邊界的深褐色斑塊，結(jié)果顯示1型和2型在預測Hp陰性狀態(tài)方面差異有統(tǒng)計學意義(58比60，P<0.01)，3型、4型和5型在預測幽門螺桿菌陽性狀態(tài)方面差異有統(tǒng)計學意義(132比140，P<0.01)，3、4、5型預測幽門螺桿菌陽性的靈敏度94.28%、特異度96.66%、陽性預測值98.50%和陰性預測值87.87%，與炎癥分級呈正相關(P<0.01)。有關窄帶成像獨立研究探討Hp相關胃的研究很少，臨床上通常與放大內(nèi)鏡一起使用觀察黏膜變化。

窄帶成像內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡窄帶成像內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow band imaging，M-NBI)更清楚地顯示黏膜表面腺管形態(tài)及微血管形態(tài)[15- 17]。Tahara等[18]研究顯示Hp感染相關胃黏膜根據(jù)正常的小、圓形胃小凹與上皮下毛細血管網(wǎng)分為3種類型：1型：輕度擴大的胃小凹，不清楚的或不規(guī)則的上皮下毛細血管網(wǎng)；2型：圓形胃小凹明顯增寬拉長為橢圓形或長條形，毛細血管網(wǎng)排布不規(guī)則；3型：血管網(wǎng)變形呈卷曲或波狀，小凹呈橢圓形或管狀凹陷，1+2+3型檢測Hp的敏感性和特異性分別為95.2%和82.2%；M-NBI放大內(nèi)窺鏡檢查Hp相關性胃炎的特征圖像示胃小凹形狀和排列不規(guī)則。

Okubo等[19]在Hp根除期間通過M-NBI內(nèi)窺鏡檢查觀察到的胃黏膜組織模式的變化具有典型情況如胃小凹變形、拉長、擴大，毛細血管的不規(guī)則排列等，12周治療后Hp根除，擴大或細長的凹坑全部變?yōu)樾E圓形或圓形凹坑，不規(guī)則血管的密度顯著降低。Yagi等[20]研究顯示M-NBI證實的以下特征被認為是根除Hp成功后的胃黏膜特征圖像：圓形、橢圓形胃小凹形狀、排列規(guī)則。

智能分光比色成像系統(tǒng)智能分光比色成像系統(tǒng)(Fuji intelligent chromoendoscopy，F(xiàn)ICE)通過模擬色素內(nèi)鏡，可以更清晰地觀察黏膜腺管開口的形態(tài)；擴大觀察胃黏膜的微血管，可明顯獲得正常胃底蜂窩狀、胃體卷曲狀、胃竇部彈簧狀毛細血管和像差較大的集合靜脈走行，可提供更為可靠的診斷信息[21]。肖玲等[22]通過對78例患者使用“金標準”(快速尿素酶法、改良 Giemsa染色組織切片法、14C尿素呼氣試驗)中3種方法檢測Hp陽性患者為42例，并對42例患者行放大內(nèi)鏡及內(nèi)鏡智能分光比色對胃體下部集合小靜脈和胃竇胃小凹形態(tài)進行觀察，R、I 和D 3種類型(根據(jù)Nakagawa[10]分型)的Hp感染率分別為7.10%、90.50%和 83.30%，得出 D 型和 I 型的Hp感染率明顯高于R型(P<0.01)。故Hp相關性胃炎于FICE下多表現(xiàn)為：集合靜脈不規(guī)則或常與臨近的血管相融合；甚至不可見。FICE 檢測幽門螺桿菌既可避免胃黏膜活檢時對胃的損害，亦可獲得胃十二指腸形態(tài)學的診斷，是一種較理想的、應用前景廣闊的檢測幽門螺桿菌的方法，值得在臨床推廣應用。

高清智能電子染色內(nèi)鏡高清智能電子染色內(nèi)鏡技術是一種新開發(fā)的圖像增強內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)，具有特殊的功能，即表面增強、對比度增強和色調(diào)增強，更容易識別胃黏膜的微細結(jié)構(gòu)[23]。當Hp感染時，新血管被破壞和擴大、變形的凹陷、毛細血管和小靜脈不可見。Qi等[23]比較白光放大內(nèi)窺鏡和放大內(nèi)窺鏡檢查與幽門螺桿菌感染的高清智能電子染色技術的診斷價值和圖像質(zhì)量，在白光放大內(nèi)窺鏡檢查和放大I-SCAN技術之間沒有觀察到診斷靈敏度的顯著差異，但放大高清智能電子染色的準確度和特異性高于白光放大內(nèi)窺鏡檢查(準確度：94.0%比84.5%，特異性：93.5%比80.6%)。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)可得到放大1000倍的圖像，對黏膜進行一定深度的斷層掃描成像，顯示組織細胞的顯微結(jié)構(gòu)，有助于內(nèi)鏡下作出即時組織學診斷并指導靶向活檢[24]。Kiesslich等[25]2005年首次報道CLE在 Hp 診斷中的應用，CLE檢查所見：Hp呈散在或簇集的白色光點或短棒狀形態(tài)，位于胃黏膜小凹及其鄰近表層上皮，與胃竇炎表現(xiàn)相關，將CLE高倍放大后，更觀察到經(jīng)吖啶黃染色的 Hp 的菌體和鞭毛等特征性形態(tài)。聶川等[26]研究顯示在CLE下能找到中性粒細胞集中的地方，往往提示 Hp 的存在(敏感性達 83.8%、特異性達 97.8%)，當出現(xiàn)隱窩膿腫時，則幾乎可以肯定 Hp 的感染(特異性達 100%)。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡更可進行細胞水平的組織學成像，實現(xiàn)“光學活檢”，成為診斷Hp 感染的直接征象，為 Hp 診斷提供更為廣闊的前景。

總結(jié)及展望

Hp的確診對消化系統(tǒng)疾病的防治及預后有著至關重要的作用，現(xiàn)使用的傳統(tǒng)診斷方法都有自己的優(yōu)點、缺點和局限性。內(nèi)鏡下檢測Hp逐漸被提出，通過間接、直接征象判斷Hp有無。放大成像、NBI、M-NBI、FICE、高清智能電子染色能清晰表征內(nèi)鏡下的胃微結(jié)構(gòu)，這些成像均提示集合靜脈、胃小凹的變化在Hp 感染中的重要性，若集合靜脈呈不規(guī)則排列、融合、消失及胃小凹的變形、融合，均間接提示Hp感染。CLE因其放大倍數(shù)高，可顯示組織細胞的顯微結(jié)構(gòu)，甚至直接可看見聚集生長的Hp，成為觀察Hp感染的直接征象。而普通白光內(nèi)鏡缺乏對Hp陽性胃炎的診斷，僅當觀察到RAC，可間接提示無Hp感染。Hp長期感染會引起胃黏膜的慢性炎癥，并且不能看到集合靜脈血管，可能因為浸潤的淋巴細胞、退化的上皮細胞和微血管系統(tǒng)的破壞阻止了內(nèi)鏡觀察。通過集合靜脈的變化不僅可以推測是否為Hp相關性胃炎，而且有可能判斷出Hp是否被根除。

新的內(nèi)鏡技術使得胃鏡下觀察到間接、直接表征診斷Hp成為可能，并且也可在特征部位取材，提高Hp診斷的準確性。但內(nèi)鏡下直接診斷Hp感染是一項新技術，需要大型前瞻性試驗。比較目前的技術，應該在不同的臨床設置中使用，新型內(nèi)窺鏡檢查的診斷準確性也需要對內(nèi)鏡醫(yī)師進行培訓并有足夠的經(jīng)驗才能勝任圖像解釋，熟練并充足的經(jīng)驗能夠在未來常規(guī)臨床使用，并使技術成熟。