三維適形放療聯(lián)合化療與單純?nèi)S適形放療對食管癌的預(yù)后影響

方海城　陳鋼群　潘旭彬

【摘要】 目的：比較三維適形放療（3D-CRT）聯(lián)合化療與單純3D-CRT對食管癌患者的預(yù)后影響。方法：選取2010年7月-2014年5月本院腫瘤科收治的食管癌患者186例，根據(jù)患者所接受治療方式的不同，分為單純放療組（單純3D-CRT）和放化療組（3D-CRT聯(lián)合化療），其中單純放療組89例，放化療組97例，比較兩組的短期療效，不良反應(yīng)發(fā)生率，1、3年局控率和生存率及生存質(zhì)量。結(jié)果：放化療組短期療效，1、3年局控率和生存率及生存質(zhì)量方面均高于單純放療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；放化療組放射性食管炎、白細(xì)胞降低及惡心、嘔吐方面高于單純放療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：3D-CRT聯(lián)合化療治療食管癌療效顯著，短期療效好，1、3年生存率高，生存質(zhì)量好；放射性食管炎、白細(xì)胞降低及惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率增加，但可耐受可控制，值得臨床推廣普及。

【關(guān)鍵詞】 三維適形放療； 同期化療； 食管癌； 預(yù)后

Effect of Three-dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Chemotherapy and Three-dimensional Conformal Radiotherapy on the Prognosis of Esophageal Cancer/FANG Haicheng，CHEN Gangqun，PAN Xubin. //Medical Innovation of China，2017，14（35）：055-058

【Abstract】 Objective：To compare the effect of three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） combined with chemotherapy and 3D-CRT on the prognosis of patients with esophageal cancer.Method：From July 2010 to May 2014，186 patients with esophageal cancer treated in our hospital were selected.According to the different treatment methods，the patients were divided into radiotherapy alone group（3D-CRT，n=89） and radiotherapy and chemotherapy group（3D-CRT combined with chemotherapy，n=97）.The short-term efficacy，the incidence of adverse reactions，1，3 years of local control rate，survival rate and quality of life of two groups were compared.Result：In the short-term curative effect，1，3 years of local control rate，survival rate and quality of life of radiotherapy and chemotherapy group were higher than those of radiotherapy alone group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The radiation esophagitis，leukopenia and nausea，vomiting of radiotherapy and chemotherapy group were higher than those of radiotherapy alone group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Three-dimensional conformal radiotherapy combined with chemotherapy for esophageal cancer is effective，short-term effect is good，1，3-year survival rate are high，has a good quality of life.Radioactive esophagitis，leukopenia and nausea，vomiting adverse reaction rate are increasing，but can be tolerable and control，it is worthy of clinical popularization.

【Key words】 Three-dimensional conformal radiotherapy； Concurrent chemotherapy； Esophageal cancer； Prognosis

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.015

食管癌在我國70%以上患者就診時已是中晚期，對于該類患者目前國際上通用的治療手段為局部放療[1]，但資料顯示單純放療5年生存率低于10%[2-3]，而且對于非手術(shù)治療食管癌采用單純放療約80%的患者癌灶不能得到有效控制或復(fù)發(fā)。近年來臨床上采用三維適形放療（3D-CRT）聯(lián)合化療治療中晚期或因其他原因而拒絕手術(shù)治療的食管癌患者，取得了較好的效果[4-5]。本文回顧性分析單純3D-CRT聯(lián)合化療與單純3D-CRT對食管癌患者的預(yù)后影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2014年5月本院腫瘤科收治的食管癌患者186例，根據(jù)2010版中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ期40例，Ⅱ期76例，Ⅲ期70例，其中男117例，女69例，平均年齡（61.26±5.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)組織學(xué)確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；（2）Karnofsky評分≥70分，預(yù)計生存時間6個月以上者；（3）經(jīng)過胸外科會診確定無法行外科手術(shù)切除者；（4）因其他原因拒絕外科手術(shù)切除者；（5）既往無放化療史；（6）患者簽署知情同意書；（7）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管非鱗癌或重復(fù)癌；（2）有其他部位轉(zhuǎn)移者；（3）有化療藥物過敏史者；（4）惡病質(zhì)者；（5）肝腎功能不全者；（6）不愿接受研究者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。根據(jù)治療方式的不同，將患者分為單純放療（3D-CRT）組89例和放化療組（3D-CRT聯(lián)合化療）97例，兩組性別、臨床分期、Karnofsky評分等臨床資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 單純放療組 采用3D-CRT，患者仰臥位用Medtec熱塑體膜固定，在體表進(jìn)行標(biāo)記，行5 mm層厚CT模擬定位掃描，掃描圖像輸入TPS（Version計劃系統(tǒng)），由兩名以上醫(yī)師（至少一名副主任醫(yī)師）共同勾畫靶區(qū)；GTV為影像學(xué)、食管內(nèi)鏡所示的食管原發(fā)腫瘤；GTVND為臨床診斷的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV在GTV基礎(chǔ)上寬度外擴(kuò)0.5～0.8 cm，并做適當(dāng)修改；沿食管長軸方向上下各外擴(kuò)2～3 cm；PTV在CTV基礎(chǔ)上三維外放5～10 mm。勾畫相鄰OAR，要求全肺V20<30%，脊髓Dmean<45 Gy，心臟Dmean<25 Gy。經(jīng)TPS設(shè)計治療計劃，治療計劃要求PTV95%體積接受100%以上處方劑量照射，設(shè)3～5個共面野，1.8～2 Gy/次，5次/周，總D 60～66 Gy，直線加速器6MV-X射線實施治療，見圖1。

圖1 食管癌放療靶區(qū)勾畫圖

1.2.2 放化療組 放療與單純放療組的方案相同。同期兩藥聯(lián)合化療，紫杉醇聯(lián)合鉑類方案：紫杉醇注射液（北京協(xié)和，國藥準(zhǔn)字H10980069，

5 mL∶30 mg）175 mg/m2+注射用奈達(dá)鉑（江蘇奧賽康，國藥準(zhǔn)字H20064295，50 mg）/順鉑注射液（南京制藥，國藥淮字H20030675，20 mL∶20 mg）75 mg/m2，第

1天靜脈注射；氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類方案：氟尿嘧啶注射液（天津金耀，國藥準(zhǔn)字H31020593，

10 mL∶0.25 g）500 mg/m2第1～5天連續(xù)靜脈輸注+奈達(dá)鉑/順鉑75 mg/m2；在放療第1、28、49、70天應(yīng)用，共四個周期。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 近期療效評價，1、3年局控率及生存率，不良反應(yīng)發(fā)生率及生存質(zhì)量。近期療效評定采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST（1.1版）[6-7]，即完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理性淋巴結(jié)短直徑必須小于10 mm。部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進(jìn)展（PD）：以整個實驗研究過程所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照直徑和相對增加至少20%除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為進(jìn)展）。疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度沒有達(dá)到PR，增加的程度也沒有達(dá)到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考?；颊叻暖熌?fù)查食管鋇餐造影、胸及上腹CT等后行最終療效。局部控制率=（總例數(shù)-疾病進(jìn)展例數(shù)）/總例數(shù)×100%。參照RTOG常用毒性標(biāo)準(zhǔn)對不良反應(yīng)進(jìn)行評估，主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、白細(xì)胞下降、紅細(xì)胞下降、血小板下降及惡心嘔吐。生活質(zhì)量評估采用食管癌患者生活質(zhì)量專用量表（QLQ-OES24），分別在治療結(jié)束后1、3、6個月進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。隨訪時間為36個月，若患者中途退出或者死亡則此例隨訪中止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 放化療組的完全緩解率（CR）為23.7%，明顯優(yōu)于單純放療組15.7%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組1、3年局控率、生存率比較 放化療組1、3年局控率及1、3年生存率均顯著高于單純放療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

食管癌的二維放療（2DRT）效果不佳，5年OS率僅8%～16%[8]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，單純3D-CRT的3年生存率仍處于30%左右的較低水平[9]。臨床資料顯示，放療失敗的主要原因是區(qū)域性復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10-11]。同步放化療已成為非手術(shù)治療食管癌的研究熱點，王瀾等[12]予食管癌同步放化療，化療為PF方案，3年OS率為45.6%。李巧巧等[13]對不能手術(shù)食管癌予同步放化療，化療采用DP方案，59例患者3年OS率為37%；國外前瞻性研究報道，在無法外科介入的患者中，放化療聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純放療，能有效提高患者生存率、生存質(zhì)量[14]。美國NCCN已將同步放化療推薦為無法外科治療的食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[15]。但是也有許多研究指出食管癌患者采用放化療聯(lián)合治療不能有效提高生存率，得出不同的結(jié)論[16-17]。

目前食管癌常用的化療藥物包括鉑類、氟尿嘧啶類、紫杉類等，順鉑與5-氟尿嘧啶聯(lián)合是食管癌最常用的方案，有報道顯示其有效率為30%～50%[18]，奈達(dá)鉑治療食管癌的有效率可達(dá)51.7%，且較順鉑的胃腸道毒性和腎毒性更易耐受治療，紫杉醇對食管癌有較高的有效率及放療增敏作用。本研究采用紫杉醇聯(lián)合鉑類及氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類的常用化療方案，比較單純3D-CRT和放療同期化療對中晚期食管癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示放化療組完全緩解率，客觀有效率，1、3年局控率、生存率及生活質(zhì)量方面均顯著優(yōu)于單純放療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3年生存率為54.6%，與文獻(xiàn)[19]報道結(jié)果相近。不良反應(yīng)方面，放化療組放射性食管炎、白細(xì)胞降低、惡心、嘔吐均高于單純放療組（P<0.05），考慮由于化療藥物毒性所導(dǎo)致，但發(fā)生率及嚴(yán)重程度處于可控制范圍內(nèi)；放射性肺炎、紅細(xì)胞降低、血小板降低發(fā)生率與單純放療組相似（P>0.05），這與文獻(xiàn)[20]報道結(jié)果一致。同期化療由于有骨髓抑制、消化道癥狀不良反應(yīng)，有時患者難以耐受，且影響他們的生活質(zhì)量。但熊偉民等[21]報道PF方案治療的老年晚期食管癌患者臨床近期療效及生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于XELOX方案治療者。本研究結(jié)果顯示，在患者治療結(jié)束后6個月生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于單純放療組（P<0.05）。endprint

綜上所述，相比于單純3D-CRT，放療聯(lián)合化療可顯著提高食管癌患者近期療效、生存率及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李雪，章文成，趙路軍，等.≥70歲食管癌根治性3DRT±化療預(yù)后分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2015，24（2）：111-115.

[2]沈文斌，高紅梅，祝淑釵，等.95例伴氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌三維放療±化療療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2015，24（2）：36-40.

[3]李曉寧，王瀾，李春霄，等.三維適形放療和放療聯(lián)合化療對中晚期食管癌患者預(yù)后影響的比較[J].中國腫瘤臨床，2016，43（3）：111-115.

[4]徐洪波，江浩，張亞軍，等.三維適形放療聯(lián)合奧沙利鉑加卡培他濱同步化療治療Ⅲ期食管癌的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（19）：5522-5524.

[5]張發(fā)恩，韋嵩，韋春琳，等，三維適形放療聯(lián)合奧沙利鉑加卡培他濱同步化療治療食管癌的療效分析[J].實用癌癥雜志，2014，29（2）：174-176.

[6]肖澤芳.食管癌[A]//殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].

3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：598-620.

[7] Delcambre C，Jacob J H，Dottier D，et al.Localized squamous-cell cancer of the esophagus：retrospective analysis of three treatment schedules[J].Radiother Oncol，2001，59（2）：195-201.

[8]潘丁龍，李建成，楊燕，等.210例中晚期食管癌放化療的預(yù)后因素分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2015，20（2）：140-144.

[9]杜凱，劉英杰，楊新華，等.三維適形放療同步XELOX方案治療Ⅲ期食管癌的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（8）：901-903.

[10]夏鈾鈾，王磊，宋大安，等，放療聯(lián)合雷替曲塞奧沙利鉑同步治療中晚期食管癌的Ⅱ期臨床研究[J].中國腫瘤臨床，2014，41（11）：716-719.

[11]范瑞華，張鐵成，姚榕，等.三維適形放療聯(lián)合小劑量多西他賽+順鉑治療晚期食管癌患者近期療效和安全性[J].疑難病雜志，2015，14（11）：1118-1121.

[12]王瀾，王軍，韓春，等.食管癌同期放化療的價值研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20（4）：291-295.

[13]李巧巧，胡永紅，劉孟忠，等.放療同期多西紫杉醇和順鉑化療不能手術(shù)食管癌的療效觀察[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009，18（5）：379-382.

[14]劉小群，喬田奎.三維適形放療同步替吉奧治療老年局部晚期食管癌效果觀察[J].中國綜合臨床，2014，30（z1）：23-25.

[15] Henry M A，Lerco M M，Ribeiro P W，et al.Epidemio-logical features of esophageal cancer：squamous cell carcinoma versus adenocarcinoma[J].Acta Cir Bras，2014，29（6）：389-393.

[16]蔡君東，劉晶，曾淑超，等.三維適形放療不同聯(lián)合方式治療中晚期食管癌的對比研究[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，33（1）：40-44.

[17]汪庚明，張雷，張亞軍，等.三維適形同步化療與單純?nèi)S適形放療對中晚期食管癌患者生存質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（12）：6832-6834.

[18]張偉，吳磊，樊林.三維適形放療與調(diào)強(qiáng)放療對上段食管癌中的療效及劑量學(xué)分析[J].實用癌癥雜志，2015，30（5）：729-732.

[19]邱恩毅，趙喜越，金璋，等.三維適形放療同步替吉奧治療中國老年食管癌的薈萃分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2015，21（10）：819-827.

[20]段偉，劉寧寧，高娜，等.老年食管癌三維適形放療與調(diào)強(qiáng)放療同步奈達(dá)鉑化療療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，43（2）：187-190.

[21]熊偉民，李明峰，席素娟.三維適形放療同步化療對中晚期食管癌患者生存質(zhì)量影響的臨床研究[J].實用癌癥雜志，2014，29（12）：1553-1555.

（收稿日期：2017-06-27） （本文編輯：程旭然）endprint