針藥結(jié)合治療及護理多囊卵巢綜合征32例※

黃麗麗 陳小玲黎 慧 黎志遠

（荊門市中醫(yī)醫(yī)院婦科，湖北 荊門 448000）

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科內(nèi)分泌常見和疑難病，其發(fā)病機制尚未闡明，嚴重危害廣大女性的身心健康，近年來中醫(yī)藥研究成果證實了中醫(yī)療法治療本病具有西醫(yī)無法替代的優(yōu)勢[1－5]。我院黎志遠主任醫(yī)師提出的補腎疏肝健脾化瘀法，采用針藥結(jié)合、中醫(yī)護理輔佐治療，取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2015年6月—2017年6月，我院婦科門診的PCOS患者，經(jīng)過中醫(yī)四診篩選，選取肝郁血瘀脾腎兩虛證的患者90例。經(jīng)患者知情及所要求的治療方案，將患者分為治療組、中藥對照組、西藥對照組。治療組32例，中藥對照組31例，西藥對照組27例。治療組年齡15～34歲，平均年齡（25±5.6） 歲，病程1～8年，平均病程（3.4±2.0）年。中藥對照組年齡15～35歲，平均年齡 （24±5.8） 歲，病程1～7.5年，平均病程（3.3±2.0） 年。西藥對照組年齡18～36歲，平均年齡（27±5.2） 歲，病程2～8年，平均病程 （3.8±2.0） 年。3組患者年齡、病情、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》，以及《中醫(yī)婦科學》有關(guān)本病的辨證分型的闡述[6]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)愆期或停、閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)量少、不孕、帶下量多、頭暈?zāi)垦！⒅浄α?、腰酸腹痛、情志不暢，舌質(zhì)淡暗苔白，脈沉弦或細弱。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)2003年鹿特丹會議對PCOS補充的診斷標準以及《婦產(chǎn)科學》：（1） 稀發(fā)排卵或無排卵；（2）高雄激素血癥臨床或生化表現(xiàn)，如存在多毛、痤瘡等癥狀；（3）實驗室檢查性激素測定血清LH/FSH≥2.5～3；（4） 影像檢查提示多囊卵巢（卵巢增大，且一側(cè)或兩側(cè)卵巢存在12個以上直徑為2～9 mm的卵泡）。符合上述癥狀2項或以上即可診斷為PCOS[7]。

1.3 癥狀積分評分標準 參考《中藥新藥臨床研究指導標準》所制定的癥狀積分標準：月經(jīng)周期紊亂，5分；B超檢查示卵巢體積≥10 mL，和（或） 竇狀卵泡數(shù)量≥12個，5分；血清激素測定LH/FSH＞2，血清睪酮、雄烯二酮濃度增高，雌酮/雌二醇（E1/E2） ＞1，5分；久婚不孕3分；腰膝酸軟，1分；月經(jīng)過少，1分；病程每增加1年加0.5分。分級標準：輕度，積分5～9分；中度，積分10～15分；重度，積分15分及以上。

1.4 納入標準 （1）符合PCOS中醫(yī)診斷標準；（2） 中醫(yī)證型屬于肝郁血瘀脾腎兩虛證；（3）符合PCOS西醫(yī)診斷標準；（4）自愿配合觀察，且年齡小于40歲的青春期以及育齡期女性。

1.5 排除標準 （1）不符合PCOS的中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷標準；（2）排除卵巢早衰、高泌乳素血癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、甲狀腺功能紊亂、庫欣綜合征等疾??；（3）合并心、腦、腎等嚴重功能性或器質(zhì)性病變；（4）有藥物過敏史或存在精神、心理障礙無法配合者[7]。

1.6 方法

1.6.1 治療治療

1.6.1.1 治療組 （1）針刺選穴：太沖、三陰交、足三里、陰陵泉、血海、合谷；灸療配穴：腎俞、關(guān)元、子宮穴。操作：使用0.25 mm×40 mm規(guī)格毫針，常規(guī)消毒后進行針刺，得氣后留針20 min，每5 min行針1次，以平補平瀉手法為主。艾灸以上述腧穴為中心，以熱敏灸法逐個進行灸療，保持足夠熱度至感傳消失。每日1次，于每個月經(jīng)周期的第5天開始治療，至月經(jīng)來潮即結(jié)束，3個月為1療程，共治療2個療程。（2）中藥治療：予黎志遠補腎疏肝健脾祛瘀方：熟地黃15 g，當歸12 g，赤芍15 g，制首烏15 g，女貞子30 g，川斷15 g，菟絲子15 g，香附10 g，青皮12 g，郁金12 g，綠萼梅7 g，丹參15 g，益母草12 g，雞血藤20 g，玉竹15 g，川貝10 g，法半夏10 g，若面部痤瘡佐以炒梔子、牡丹皮、桑白皮、白鮮皮、地膚子等清熱燥濕，祛風解毒；若痰濕內(nèi)盛，可加枳實、竹茹、土茯苓、白術(shù)等清熱化痰，健脾燥濕；若大便干結(jié)加虎杖、瓜蔞等行氣通滯；有排卵功能障礙屬腎陽不足者，加仙靈脾、紫河車、肉蓯蓉、鹿角霜等溫補腎陽；腎陰不足加龜甲、女貞子、黃精、首烏以填補真陰。每日1劑，水煎3次，取汁300 mL，分3次溫服，每月服20劑，3個月為1個療程，共治療2個療程。

1.6.1.2 對照組 （1）中藥對照組：方藥及煎服法同治療組。（2）西藥對照組：采用達英-35聯(lián)合來曲唑促排卵治療。達英-35：自然月經(jīng)或撤退性出血的第3～5天內(nèi)服用，每日服1片，連續(xù)21 d。停藥約5 d開始出現(xiàn)撤退性出血，撤退出血第3～5天服用，重新開始用藥或停藥7 d后重復啟用，連續(xù)3～6個月可重復使用。來曲唑：自然或人工誘發(fā)月經(jīng)周期的第5日起，2.5 mg/d(根據(jù)患者體重和既往治療反應(yīng)酌情加減藥量)，共5 d。①無生育要求：使用達英-35；②有生育要求：使用達英-35治療3～6個月后，復查各項指標，血、血糖、LH、FSH、卵巢體積、月經(jīng)周期及多毛、痤瘡等癥狀改善后，方可使用來曲唑治療。兩組治療前后均監(jiān)測血清激素含量、FSH、T、E2、血糖（月經(jīng)周期2～3日）、月經(jīng)周期情況、B超檢測卵巢體積、卵泡發(fā)育及排卵情況、多毛、痤瘡前后對比。停藥3個月觀察療效。

1.6.2 中醫(yī)護理

1.6.2.1 一般護理 對患者飲食和運動進行指導，2個對照組均采用常規(guī)護理方法，即指導患者進食“三低、一優(yōu)、多果蔬”飲食，指導患者運動，如腹部為主的瑜伽、快步行走、仰臥起坐、游泳等。觀察組的飲食指導是在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)“藥食同源”的原理，指導患者食用紅豆、薏仁、百合、紅棗、山藥、黑豆等具有補腎疏肝健脾祛瘀作用的粥，飲用玫瑰、合歡、梅花等具有疏肝理氣作用的“花茶”，運動同對照組。

1.6.2.2 情志護理 2個對照組均采用常規(guī)護理方法，即積極與患者及家屬溝通，向其介紹治療效果顯著的案例，對其進行安慰開導；建立PCOS患者微信交流群，搭建患者間相互溝通交流的平臺，以相互鼓勵。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用移情易性的中醫(yī)情志護理方法，指導患者培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移其注意力。

1.7 療效觀察

1.7.1 觀察指標 （1）臨床癥狀改善情況；（2） 月經(jīng)周期積分改善情況；（3）B超檢查卵巢體積及竇狀卵泡數(shù)量變化；（4）血清激素變化情況。

1.7.2 療效評價標準 目前PCOS療效標準尚未完全統(tǒng)一，現(xiàn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》及相關(guān)文獻[8－9]，擬參照以下標準進行療效評價。痊愈：月經(jīng)周期恢復正常，其它癥狀基本消失，血清性激素測定指標正常，并維持3月以上。有效：月經(jīng)周期接近正常，其它癥狀較改善，血清性激素測定較接近正常范圍。無效：治療前后各癥狀均未見明顯好轉(zhuǎn)。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，統(tǒng)計量經(jīng)正態(tài)性檢驗不服從分布，將其經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床療效比較 治療組：32例，臨床治愈12例，有效18例，無效2例，總有效率93.8%。中藥對照組31例，臨床治愈7例，有效18例，無效6例，總有效率80.6%。西藥對照組27例，臨床治愈5例，有效16例，無效6例，總有效率77.8%。經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05，治療組效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后癥狀積分比較 治療組：32例，治療前積分（14.32±3.37） 分，治療后積分（4.34±3.29） 分。中藥對照組31例，治療前積分（14.41±3.29） 分，治療后積分（8.79±3.04） 分。西藥對照組27例，治療前積分（14.16±3.46） 分，治療后積分 （9.56±2.26） 分。治療前后3組比較亦有顯著性，P＜0.05，治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 治療前后癥狀積分比較 （x±s）

2.3 治療前后激素水平變化比較 治療前3組FSH、LH、LH/FSH、T值比較無統(tǒng)計學差異。治療后3組FSH、LH、LH/FSH、T均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，治療組FSH、LH、LH/FSH、T值較對照組改善更顯著，其差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血清激素水平變化比較 （x±s）

3 討論

PCOS病因錯綜復雜，發(fā)病機理不明，并發(fā)癥涉及范圍廣泛，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，PCOS的臨床治療主要以口服避孕藥或孕激素等調(diào)整月經(jīng)周期以及促排卵的藥物進行治療，但此治療方法的持久性和長期服藥的安全性備受質(zhì)疑。該病治療過程一般較長，不僅要達到近期治療目標，更須注重遠期并發(fā)癥的預防[10]。因而，探索一種作用持久、療效顯著、且副作用較小的治療方法是現(xiàn)代醫(yī)學研究與臨床中期望迫切解決的問題。

本病常歸屬于中醫(yī)“不孕”“閉經(jīng)”“癥瘕”等范疇，病變責之于腎、肝、脾三臟。近年來關(guān)于PCOS的病因病機的闡述以及辨證分型的理論皆不盡相同，大多從腎、肝、脾三臟論治，血瘀、痰濁為常見病理產(chǎn)物[3]。腎為先天之本，主藏精，腎精充盛是天癸化生之必要條件?！陡登嘀髋啤罚骸敖?jīng)水出諸腎?！本?，精充則能生血，以為經(jīng)源。腎陽為五臟陽氣之根，上暖脾土，下煦胞宮。中醫(yī)“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，其功能類似于現(xiàn)代醫(yī)學中“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸。婦人或稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或情志不舒，而腎精匱乏，腎水枯涸則沖任胞宮失養(yǎng)，以致經(jīng)亂無嗣。肝主疏泄，主藏血，女子以肝為先天，其性喜條達，為沖任二脈所系。肝氣條暢，則氣血平和，地道通利，故經(jīng)行如常。反之，若肝氣郁結(jié)，氣血失和，氣滯血瘀，以致胞宮瘀阻，血海不得按時充盈，閉經(jīng)、月經(jīng)量少、月經(jīng)后期等證現(xiàn)。若肝氣郁結(jié)，郁而化火，橫逆犯脾，則運化失司，痰濕內(nèi)生，壅滯胞宮亦可致使本病發(fā)生。脾為后天之本，氣血生化之源，脾運正常則生血有源、固攝有權(quán)，經(jīng)行正常；運化無力則化源不足、血?？仗摚略陆?jīng)后期、閉經(jīng)甚至不孕；痰濁內(nèi)生，泛溢肌膚可致體胖多毛。痰濕阻滯，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，則胞宮壅塞。中醫(yī)認為本病常為腎虛、肝郁、脾虛、瘀血、痰濁等綜合因素所致。臨床上并非單一表現(xiàn)為某一證型的固有特征，經(jīng)行反復異常，或婚久不孕，或肥胖多毛，往往情志不暢，情志不遂又重新成為病因。本病多瘀多虛，病機復雜，多數(shù)患者以脾腎兩虛為本，瘀血痰濁為標，肝郁則貫穿始終程，因而一味地運用補腎調(diào)沖、健脾化痰、活血化瘀、疏肝理氣等方法治療，效果不佳。本研究融補腎、疏肝、健脾、祛瘀多法于一爐，共同治療PCOS。

針灸可通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血，和陰陽，同樣可以調(diào)節(jié)臟腑功能。其中關(guān)元穴居于任脈，為補肝腎、調(diào)沖任要穴，子宮穴屬卵巢體表投影范圍，可改善卵巢功能。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可健脾、疏肝、益腎，理氣開郁，調(diào)補沖任，血海為足太陰經(jīng)穴，可調(diào)氣血、化瘀滯，太沖乃足厥陰肝經(jīng)原穴，有疏肝解郁、清肝養(yǎng)血之功。中藥方中熟地黃、制首烏、女貞子、菟絲子、玉竹補益肝腎，綠萼梅、香附、郁金、青皮等疏肝解郁，調(diào)暢氣機，以助氣血之行；當歸、赤芍、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，調(diào)理沖任；丹參、雞血藤、益母草、川斷等活血祛瘀，使新血能生。紅豆、百合、薏仁、紅棗健脾益氣祛濕化痰；山藥、黑豆補腎滋陰；玫瑰、合歡花疏肝理氣。PCOS患者情志護理尤為重要，采用安慰開導、移情易性、服用花茶、微信交流等方法，以疏肝解郁、調(diào)暢情志，達到消除抑郁、焦慮等不良情緒的目的。上法合用，共奏補腎填精、疏肝解郁、健脾化痰、養(yǎng)血祛瘀法之功。

在PCOS的臨床治療中，口服西藥雖有一定作用，但其具有不良反應(yīng)多、療效不持久等局限性。單用中藥、針灸治療雖然安全性高，但見效較慢，療程較長，治療易中斷?，F(xiàn)已證實針藥結(jié)合療法可刺激人體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，促進恢復人體內(nèi)分泌激素平衡[5]。本研究發(fā)現(xiàn)針藥結(jié)合較單用中藥或西藥治療PCOS，在臨床療效以及恢復激素水平等方面更具優(yōu)勢。

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