陳寶貴教授治療崩漏臨證經(jīng)驗(yàn)

張美英

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的疾患，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。崩與漏出血情況雖不同，然兩者常互相轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，其基本病機(jī)大致相同，主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。導(dǎo)致崩漏的常見病因病機(jī)有脾虛、腎虛、血熱和血瘀等。

1 補(bǔ)益肝腎，活血止血治崩漏

患者女性，34歲，2016年1月21日診。主癥：月經(jīng)淋漓不斷1月，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，無腰腹痛，經(jīng)血色黑，有血塊，舌暗，苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬：肝腎兩虛，瘀阻胞宮。治法：補(bǔ)益肝腎，活血止血。處方：益母草15 g，仙鶴草20 g，血余炭10 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，甘草 10 g，三七粉 3 g（沖服）。7劑，每日1劑，水煎600 mL分早中晚3次飯后溫服。服7劑藥后血止。

按：此患者經(jīng)期余血未凈，崩漏日久，離經(jīng)之血瘀阻沖任、胞宮，血不歸經(jīng)而妄行。崩漏日久肝腎亦虛，攝納無權(quán)亦致出血不止。方中女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，此兩者為平補(bǔ)肝腎之良劑。益母草活血化瘀，為婦科活血之第一要藥。三七粉既能活血又能止血，有活血而不出血，止血而不留瘀的特點(diǎn)，具有活血止血的雙向調(diào)節(jié)作用。仙鶴草、血余炭用以止血，甘草調(diào)和諸藥。此方藥少力專，共奏補(bǔ)益肝腎，活血止血作用。此患者病機(jī)明確，素有肝腎不足，又有瘀阻胞宮導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不斷，崩漏日久進(jìn)一步損傷肝腎，瘀血不除，崩漏不止，如此反復(fù)致使月經(jīng)時(shí)多時(shí)少。治療時(shí)抓住主癥后針對(duì)性用藥，故雖藥少，但辨證準(zhǔn)確，因而藥到病除。現(xiàn)代藥理研究表明益母草[2]具有促進(jìn)血流動(dòng)力和抗凝作用。三七粉通過促進(jìn)血小板聚集，抑制纖維蛋白溶解、形成血栓達(dá)到止血作用[3]。

2 補(bǔ)腎健脾，固沖攝血治崩漏

患者女性，34歲，2015年5月24日診。主癥：月經(jīng)量多淋漓不盡1月，血色鮮紅，頭暈乏力，面色蒼白，舌淡齒痕，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬：脾腎兩虛，沖任不固。治法：補(bǔ)腎健脾，固沖攝血。處方：黃芪30 g，山茱萸15 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，五倍子 5 g，海螵蛸 15 g，仙鶴草 60 g，白術(shù) 10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，血余炭15 g。7劑，每日1劑，水煎600 mL分早中晚3次飯后溫服。

二診（5月30日）：出血量減少，無血塊。繼服原方7劑。煎服同前。

三診（6月7日）：仍有出血，量少，淋漓不盡，舌脈同前，原方加三七粉3g每日分2次沖服，共14劑，水煎服，煎服同前。

四診（6月28日）：月經(jīng)已止，舌淡，脈沉細(xì)。原方加仙靈脾15 g，五味子5 g，加強(qiáng)補(bǔ)腎之力。繼服14劑，以鞏固療效。

按：此患者為典型的脾腎兩虛，沖任不固。脾為后天之本，脾氣健旺，則沖脈盛。腎為先天之本，腎氣健固，則封藏有司。若脾腎兩虛，則沖脈滑脫，出現(xiàn)崩漏。治療用固沖湯。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾，使脾氣健旺，黃芪又有升舉之力，善治崩漏出血。山茱萸、女貞子、旱蓮草，既能補(bǔ)益肝腎，又能收澀止血。龍骨味甘澀，牡蠣咸澀收斂，合用以“收斂元?dú)?，固澀滑脫”治女子崩漏。龍骨、牡蠣煅用，收澀之力更?qiáng)，與上藥相配既能補(bǔ)氣健脾，又能收澀止血。五倍子、海螵蛸味澀收斂，善收斂止血并用大量仙鶴草、血余炭來止血。全方共奏健脾補(bǔ)腎，固沖止血之效。固沖湯是治療崩漏的常用方劑，臨床上要根據(jù)虛的程度和出血量的多少以及月經(jīng)的顏色來調(diào)整藥物的用量配比。如治療兩周出血量不減，需要進(jìn)一步檢查以免漏診貽誤病情?，F(xiàn)代藥理研究表明血余炭[4]可誘發(fā)血小板聚集并縮短出血、凝血和血漿再鈣化時(shí)間，具有內(nèi)源性系統(tǒng)凝血功能。

3 益氣健脾，養(yǎng)血止血治崩漏

患者女性，35歲，2015年7月17日診。主癥：流產(chǎn)后月經(jīng)淋漓不止1月，量少色淡，面色蒼白，乏力，腰酸痛，小腹墜痛，舌淡，苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬：氣血兩虛，沖任不固。治法：益氣健脾，養(yǎng)血止血。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，仙鶴草30 g，五倍子 5 g，海螵蛸 15 g，白術(shù) 15 g，茜草 5 g，血余炭15 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎600 mL分早中晚3次飯后溫服。服1周后血止，腰腹疼痛愈。

按：此患者流產(chǎn)后氣血兩虛，氣虛不能攝血，沖任不固，故出血淋漓不斷。血虛無以生化，故量少色淡，氣血兩虛無以養(yǎng)榮故面色蒼白，周身乏力。腰、腹痛為血虛肝腎失養(yǎng)，血不養(yǎng)肝，肝不斂氣，則小腹墜痛。腰為腎之府，腎氣不足則腰酸痛，故以補(bǔ)益氣血治其本，則腰酸痛，腹墜痛可愈。其中黃芪、白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血，3味藥合用共成補(bǔ)氣養(yǎng)血以治本。五倍子、海螵蛸、仙鶴草、血余炭均收斂止血，茜草既能止血又能化瘀，使血止而不留瘀。全方補(bǔ)氣血以治其本，止血以治其標(biāo)，標(biāo)本兼治則出血可止。婦女流產(chǎn)后除了氣血虛外，腎氣也會(huì)受損，因此流產(chǎn)后應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)益氣血，兼調(diào)肝補(bǔ)腎。此患者是以氣血虛為主，所以主要給予補(bǔ)氣養(yǎng)血。如果流產(chǎn)損傷了肝腎以致月經(jīng)淋漓不斷，就要以補(bǔ)肝腎為主，并在補(bǔ)肝腎的同時(shí)予以固沖止血。總之，因虛而致的崩漏均以治本虛為主，兼以止血?，F(xiàn)代藥理研究表明茜草能縮短出血、促進(jìn)凝血、增強(qiáng)大鼠子宮平滑肌收縮能力和張力，從而治療功能性子宮出血[5]。

4 益氣補(bǔ)腎，溫經(jīng)止血治崩漏

患者女性，40歲，2015年4月25日診。主癥：月經(jīng)過多10 d未止，勞累后月經(jīng)量增多，時(shí)有血塊，腰痛，雙下肢發(fā)涼、酸脹，小腹冷痛，遇熱則減，舌淡齒痕，苔白有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬：氣虛腎虛，下焦虛寒。治法：益氣補(bǔ)腎，溫經(jīng)止血。處方：黃芪 30 g，炒杜仲 15 g，鹿角片 15 g，牛膝 15 g，桂枝 10 g，艾葉 10 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，三七粉3 g（沖服），丹參20 g,甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎600 mL分早中晚3次飯后溫服。

二診（5月2日）：月經(jīng)量減少，腹痛減，下肢及腰腹仍涼但較前減輕，舌脈同前。上方加仙靈脾20 g加強(qiáng)補(bǔ)腎溫陽之效。予14劑，水煎服，服法同前。

三診（5月17日）：藥后血止，肢涼及腰痛腹冷明顯減輕，舌淡紅，苔薄白，舌尖有瘀點(diǎn)，脈細(xì)。再予14劑鞏固治療。

按：此患者因氣虛不能攝血，腎虛沖任不固故出現(xiàn)月經(jīng)量多不止。腰為腎之府，腎虛則腰痛，因勞累后虛則更甚，故出血增多。經(jīng)來有血塊，舌有瘀點(diǎn)均為有瘀之象。雙下肢發(fā)涼，酸脹，小腹冷痛，遇熱則減是為下焦虛寒，寒凝經(jīng)脈，寒遇熱則減，治療以溫經(jīng)散寒為主，經(jīng)脈溫通則腹痛、肢涼可愈。方中黃芪補(bǔ)氣攝血；炒杜仲、鹿角片、牛膝、女貞子、旱蓮草均為補(bǔ)腎之品，炒杜仲、鹿角片溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)腰膝；鹿角片為血肉有情之品，溫補(bǔ)作用較強(qiáng)，具有補(bǔ)腎陽、益精血、強(qiáng)筋骨，專治腎虛腰脊冷痛；牛膝平補(bǔ)肝腎，可引藥下行，專治雙下肢萎軟無力、疼痛；女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎，以補(bǔ)肝腎之陰。由此可見，此方補(bǔ)腎為陰陽并補(bǔ)，以陰中求陽，陽中求陰；桂枝、艾葉溫經(jīng)散寒，桂枝走而不守，溫通一身之經(jīng)脈，艾葉以溫暖下焦為主，治療因寒引起的婦科腹痛；三七粉用以活血止血，既能活血又能止血，可以雙向調(diào)節(jié)，出血、瘀血均可應(yīng)用；丹參活血化瘀，可治療月經(jīng)有血塊，舌有瘀點(diǎn)瘀斑等；甘草調(diào)和諸藥。全方合用以補(bǔ)氣補(bǔ)腎的同時(shí)給予溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，則諸癥可愈。此患者屬血崩范疇，但程度較輕，一般崩漏患者大多以補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)益肝腎為主，多是虛為本。此患者證屬虛寒，虛的同時(shí)兼有寒，所以在補(bǔ)虛的同時(shí)給予溫經(jīng)散寒。在臨床治療時(shí)要辨證準(zhǔn)確，才能藥到病除，從根本上治愈?，F(xiàn)代藥理研究表明艾葉[6]止血的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)一氧化氮的水平有關(guān)。

5 清熱瀉火，涼血止血治崩漏

患者女性，35歲，2015年4月18日診。主癥：經(jīng)色紫紅量多20余天不斷，口干口渴喜飲，面熱唇紅，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬：血熱。治法：清熱涼血止血。處方：生石膏30 g，生地 30 g，牡丹皮 10 g，天花粉 15 g，玄參15 g，知母 10 g，仙鶴草 30 g，地榆炭 15 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎600 mL分早中晚3次飯后溫服。

二診（6月25日）：月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)色變淡，口已不渴，大便日1行，面熱唇紅減，舌紅，苔薄，脈數(shù)。繼服原方7劑，煎服同前。共服14劑后血止，口渴便干均愈，舌紅減，脈稍數(shù)。

按：此患者因營分積熱，擾動(dòng)血海。血海不寧，血乃下溢而不止。治療以清熱涼血為主并加用一些止血藥標(biāo)本兼治，盡快使熱清血止。方中用生石膏清熱瀉火；生地、牡丹皮、玄參清熱涼血，生地、玄參除清熱涼血外還能養(yǎng)陰生津，配天花粉、知母清熱潤燥，并防止熱傷陰津。牡丹皮除了涼血外，還有清血中伏火作用。加用仙鶴草、地榆炭以止血治其標(biāo)，甘草調(diào)和諸藥。全方清熱涼血的同時(shí)顧護(hù)陰液，防止熱盛傷陰，清熱涼血的同時(shí)合用止血，標(biāo)本兼顧，使疾病盡快痊愈。此證由于血熱妄行兼有津傷的表現(xiàn)，故以清熱涼血為主，使火降熱清，則血不致妄行，用生地、天花粉、玄參養(yǎng)陰，治療熱盛傷陰。熱清血止則崩漏可愈?，F(xiàn)代藥理研究表明地榆炒炭前后的止血作用，發(fā)現(xiàn)與生地榆相比，地榆炭的止血作用更強(qiáng)[7]。

6 養(yǎng)血化瘀，調(diào)經(jīng)止血治崩漏

患者女性，23歲，2014年8月25日診。主癥：月經(jīng)淋漓不盡30余天。患者2月前月經(jīng)淋漓不盡量少，有血塊，于1月前行刮宮后一直月經(jīng)淋漓不止，有血塊，患者面色蒼白，時(shí)有頭暈，小腹墜痛，唇暗，舌暗淡有瘀斑，苔白，脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷：崩漏。證屬：血虛血瘀，沖任失調(diào)。治則：養(yǎng)血活血，化瘀調(diào)經(jīng)。處方：當(dāng)歸30 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，益母草 15 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，沒藥 10 g，柴胡6 g，蒲黃炭15 g。7劑，每日1劑，水煎600 mL分早中晚3次飯后溫服。7劑后血止，上方再服7劑以鞏固療效。經(jīng)隨訪此后2月月經(jīng)正常。

按：此患者刮宮后月經(jīng)仍淋漓不止，出血過多致血虛、唇暗、舌暗、舌有瘀斑、出血有血塊，可見瘀血征象，故為血虛血瘀，沖任不調(diào)。瘀血不化，新血不守，離經(jīng)而行致漏下不止。方中當(dāng)歸、川芎、益母草、沒藥、桃仁養(yǎng)血活血，祛瘀生新；紅花化瘀，少則養(yǎng)血；赤芍、丹參涼血活血化瘀；蒲黃炭活血化瘀而止血。柴胡既能升陽又能疏解血熱。全方養(yǎng)血涼血，活血祛瘀而生新。此患者屬漏血范疇，出血日久血已虛而又有瘀血阻滯胞宮，使瘀血不除新血不守，故在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上給予活血化瘀，瘀去則新血生。臨床中一看到出血就不敢用活血藥，怕出血增多，這就需要抓住病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，有瘀血就一定用活血藥，只有瘀去才能新生。

7 小結(jié)

陳寶貴教授治療崩漏“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，辨臟腑歸為脾腎，辨氣血責(zé)為血熱、血瘀，確立基本治法補(bǔ)益脾腎，活血化瘀，清熱涼血，調(diào)補(bǔ)沖任，用藥講究藥少力專，配伍精妙，加減靈活，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效突出，傳承與創(chuàng)新并舉，為后世臨證提供寶貴的思路與方法。

[1]劉敏如.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書——中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:170-175.

[2] 趙小梅，彭 成，謝曉芳.益母草防治產(chǎn)后出血的臨床與藥理研究進(jìn)展[J].中藥與臨床，2014,5(4)：41-45.

[3] 王 珍，楊靖亞，宋書杰，等.三七素對(duì)凝血功能的影響及止血機(jī)制[J].中國新藥雜志，2014,23(3)：356-359.

[4] 顏正華.中藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:223.

[5] 歐 莉，彭 成，高曉慶.茜草治療功能性子宮出血的藥效學(xué)研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015,21(13)：49-51.

[6] 廖 暉，Banbury LK，Leach DN.12味止血中藥對(duì)脂多糖誘導(dǎo)小鼠巨噬細(xì)胞產(chǎn)生一氧化碳的抑制作用[J].中國藥房，2007，18（9）：649-651.

[7] 郭淑艷，賈良玉，徐美術(shù)，等.地榆炒炭前后止血作用的研究[J]．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2001，29(4):28．