肺癌術后肺康復的研究現(xiàn)狀與進展

肖 惠 崔熠可 吳 磊 江 涵

(南昌大學 江西省預防醫(yī)學重點實驗室，江西 南昌 330006)

肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌的主要危險因素包括吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電力輻射、飲食與營養(yǎng)等〔1,2〕。我國肺癌發(fā)病率和死亡率一直居所有腫瘤的第一位，每年發(fā)病率為46.08/10萬，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的19.59%，每年死亡率為37/10萬，占所有惡性腫瘤死亡的24.87%〔3〕。有學者預言：如果我國不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過100萬，成為世界第一肺癌大國〔4〕。本文綜述肺癌術后肺康復(PR)的研究現(xiàn)狀。

1 肺癌術后產(chǎn)生的一系列問題

臨床常用手術切除方法治療肺癌，但術后嚴重并發(fā)癥風險較高，如感染、肺功能降低、運動耐量下降、生命質量損害等。肺部并發(fā)癥是導致肺癌術后發(fā)病和死亡的主要原因。傳統(tǒng)藥物干預對控制患者術后呼吸困難的癥狀往往是無效的。此外，放化療也易引起肺癌患者肺部并發(fā)癥，8.5%肺癌患者并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)，6%～15%伴有肺間質疾病〔5〕。英國每年有3 000例肺癌患者進行手術，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達15%，患者死亡率從0.5%增長到12%，需要進行重癥監(jiān)護的從1.5%增加到26%，住院天數(shù)也由5 d增加到14 d〔6〕。研究報道〔7〕，肺癌患者呼吸困難發(fā)生率高達55%～87%。除呼吸困難外，患者還易出現(xiàn)如疲勞、惡病質及心理疾病(如抑郁和焦慮)。這些癥狀不僅與癌癥進展有關，同時也與癌癥患者治療處理有關，如術后放療、化療、藥物治療(如阿片類藥物)有關，這些癌癥相關癥狀給病人身心帶來極大痛苦。

2 肺癌術后PR治療

2.1PR PR是一種以證據(jù)為基礎，針對有癥狀的慢性呼吸道疾病患者采用多學科的綜合訓練項目進行全面系統(tǒng)的干預管理，它將臨床護理技巧與藝術、患者生理和行為方式結合起來，重建患者由于呼吸困難和體能失調所受限的肺功能容積〔8〕。與放化療、藥物治療不同的是，PR是一種微創(chuàng)治療干預，它將呼吸運動訓練與健康行為方式教育干預融合到個體化治療方案中，主要目標是以一種多學科的、個體化的方式改善患者呼吸道癥狀和生活質量，優(yōu)化肺功能。

肺癌患者術后PR訓練具體實施方式包括每周30～90 min個體化有氧運動和力量訓練，持續(xù)時間為6～8 w，包括有氧運動訓練跑步和騎單車(室內(nèi)訓練)、上半身阻力訓練和呼吸技巧訓練。在宣教工作中，PR還包括加強術后營養(yǎng)、戒煙、心理干預等。具體的PR呼吸訓練技巧包括胸部擴張運動、分段呼吸、激勵肺功能的呼吸肌訓練、在有氧運動中控制呼吸訓練〔9〕?；颊咝g后由于胸壁肌肉受損，導致膈肌及胸壁運動能力下降，造成肺容積減小，肺順應性下降，肺功能及活動耐受性出現(xiàn)不同程度降低。進行胸部擴張鍛煉和分段呼吸鍛煉可避免術后肺部收縮；胸部擴張鍛煉可增加吸氣時胸廓前后徑尺寸；分段憋氣呼吸練習是病人用手放在切除肺葉對應胸部表面施加阻力以達到擴張目標肺葉的目的。吸氣測量是在患者坐位達到吸氣體積為用力肺活量的80%，訓練至少3次/d，20 min/次。吸氣測量訓練目的為增加呼吸肌力量和肺容積，訓練過程中應該避免患者因為吸氣時疼痛或不適而中斷訓練?？梢?，PR是一種對肺功能損傷引起的相關癥狀進行干預的方法。

2.2PR治療效果 將PR訓練納入非小細胞肺癌(NSCLC)術后管理是安全、可行的，不僅提高患者運動能力和下肢肌肉功能，而且可以改善癌癥相關癥狀，提高患者生命質量〔10,11〕。此外PR可顯著提高患者運動能力，改善呼吸困難癥狀，增加6 min步行距離(6MWD)和下肢力量〔5，12〕。通過6MWD可以客觀評價患者呼吸困難程度及運動能力。此外，有研究表明PR可以減少肺癌患者術后并發(fā)癥及住院時間，將PR與理療相結合還可降低醫(yī)院感染及肺不張的發(fā)生率〔13〕。Glattki等〔14〕對完成癌癥治療的47例NSCLC患者進行PR干預，干預前后檢查患者肺功能、動脈血氣體及6MWD，評估患者呼吸困難嚴重程度，結果表明在接受PR后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)平均增加(110±240)ml，用力肺活量(FVC)平均增加(130±290)ml，6MWD平均增加41 m,呼吸困難嚴重程度得到改善，肺功能和運動能力有所提高。 Stigt等〔15〕對49例肺癌患者術后出院1月后，進行為期12 w，2次/w的PR訓練，并安排疼痛專家進行訪問和社區(qū)醫(yī)務工作人員進行隨訪。測試患者6MWD評估運動耐受能力，PR干預12 w后，與術前基線數(shù)據(jù)相比，PR干預組6MWD平均提高35 m，而對照組下降59 m。一項多中心隨機對照試驗〔16〕對肺癌患者進行18個月運動戒煙、飲食建議、患者教育的術后PR干預后，6MWD提高20 m，F(xiàn)VC提高0.66 L，還可減少患者術后并發(fā)癥。而且對肺癌患者術后護理人員進行PR教育培訓后，對患者肺功能提高及疼痛減輕也有積極作用〔17〕。目前關于肺癌術后PR的meta分析研究結果表明〔18〕，呼吸訓練能夠顯著改善術后肺癌患者肺功能與生命質量。

PR已經(jīng)成為一種成本效益干預措施，被證明可提高慢性肺疾病患者生活質量，肺間質疾病、肺動脈高壓等慢性肺疾病效果顯著，尤其是對COPD患者實施肺康復訓練取得有益效果〔19～21〕?；颊咝g前進行4～6 w的PR準備可減少肺癌患者和COPD患者肺功能限制，增加術前耗氧量及6MWD，促進胸部手術迅速康復〔22〕。術前PR尤其適用于肺功能基線較差的患者，患者實施全肺切除或肺葉切除前進行PR可降低死亡率并減少住院時間〔23〕。術前和術后住院期間進行PR，可使患者恢復時間縮短。運動訓練可改善肺癌患者化療期間及化療后運動能力及6MWD〔24,25〕。

3 術后PR存在的局限

3.1術后PR方案設計存在不足 Arbane等〔26〕對53例患者進行PR訓練結果并未發(fā)現(xiàn)PR對運動耐受能力(6MWD)及患者生命質量(QOL)有影響。PR需要長期干預，短時間的康復訓練并未觀察到明顯效果，該隨機對照試驗研究過分側重于患者物理參數(shù)指標與生命質量結果，缺乏對疼痛管理與社會心理方面的關注與干預措施。而PR中的疼痛治療及心理護理的優(yōu)化可提高患者身體狀態(tài)和運動訓練情況。關于肺康復還缺乏強有力的大型隨機對照試驗證據(jù)〔27〕。在肺癌治療管理中，PR是一種很有希望的治療干預措施，但仍需進一步深入研究〔28〕。

3.2肺癌術后PR轉診障礙 雖然PR對肺癌患者術后生命質量有積極影響，但肺癌患者術后肺康復轉診<25%〔29〕。94%醫(yī)療專業(yè)人士認為他們的患者有康復需求，而導致目前肺癌PR轉診的障礙包括缺乏PR服務知識或轉診機制(28.8%)，使28.8%的患者處于PR轉診等待中，22%醫(yī)療專業(yè)人士認為病人不需要康復〔30〕。目前轉診服務知識缺乏及轉診機制不健全讓有PR需求的患者不能得到規(guī)范管理。PR服務分配存在障礙造成護理質量得不到改善。

綜上，目前肺癌術后PR管理存在的不足：①目前尚無公認的肺癌患者術后PR管理標準；②并未大規(guī)模肺癌術后PR管理研究，此外肺癌術后PR的最佳起始時間及持續(xù)時間尚無統(tǒng)一定論；③已有的肺癌術后PR管理側重康復運動鍛煉即生理方面，較少涉及心理、社會適應能力等方面；④肺癌術后PR轉診存在障礙，社區(qū)PR服務知識缺乏，轉診機制不健全，使多數(shù)肺癌患者處于“被等待”PR轉診中。目前肺癌患者術后肺康復管理工作急需建立起來一種可行的、可接受性、滿意程度高、依從性好、符合成本效益原則的方案，使肺癌患者術后得到規(guī)范管理，及時獲得健康。