醫(yī)務(wù)社工實踐中的醫(yī)患關(guān)系及其介入
——以廣東省X市婦幼保健院為例

羅 維

(羅定職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 云浮 527200)

X市是廣東省內(nèi)最早一批成立專業(yè)機構(gòu)開展社會工作實務(wù)的地方。2010年X市開始嘗試在市內(nèi)六家公立醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會工作實踐，市民政局以政府購買的形式將專業(yè)社工服務(wù)輸送到醫(yī)院，市婦幼保健院便是其中之一，筆者曾作為一名醫(yī)務(wù)社工在該院客服中心協(xié)助科室專員接待和處理投訴。本文結(jié)合筆者在醫(yī)院一年多處理投訴的工作實踐分析了醫(yī)患關(guān)系緊張的幾點原因，并就醫(yī)務(wù)社工在調(diào)解醫(yī)患關(guān)系中的作用進行了分析。

一、醫(yī)患關(guān)系簡述

醫(yī)患關(guān)系從狹義上講就是發(fā)生在醫(yī)生和患者之間的人際關(guān)系，也即大眾口中經(jīng)常提到的醫(yī)患關(guān)系，患者的求醫(yī)行為是醫(yī)患關(guān)系發(fā)生的前提，患者健康功能的恢復(fù)是醫(yī)患關(guān)系朝向的目標(biāo)。醫(yī)患關(guān)系通過醫(yī)患互動得以體現(xiàn)和形成，醫(yī)患個體、醫(yī)院制度、醫(yī)療法規(guī)政策、醫(yī)療體系、社會輿論都會對醫(yī)患關(guān)系造成影響。溝通是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，雖醫(yī)患溝通模式已逐漸從生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)生主導(dǎo)患者被動接受模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生指導(dǎo)下的醫(yī)患合作共同參與模式，但醫(yī)患關(guān)系在近些年卻呈現(xiàn)出緊張的態(tài)勢，醫(yī)患矛盾不斷增多，醫(yī)患糾紛層出不窮。緊張的醫(yī)患關(guān)系影響診療行為的順利開展，影響患者及公眾對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)知和態(tài)度，亦影響著醫(yī)療服務(wù)水平的提升，已然成為一個不容忽視的社會問題。

二、醫(yī)務(wù)社會工作概述

醫(yī)務(wù)社會工作是指在醫(yī)院圍繞醫(yī)療過程而開展的社會工作，旨在協(xié)助患者解決因疾病導(dǎo)致的社會心理問題，包括對病人的心理援助、情緒問題的處理、解決病人及其家屬的心理問題、解決病人與家屬成員或社會交往上的障礙、提升病人的自助能力、幫助病人尋求獲取社會資源、安排病人的康復(fù)計劃、為病人提供出院轉(zhuǎn)介服務(wù)等。實踐中醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容因醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、重點需求而異，總體來說醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院的工作分為兩類，一類是醫(yī)院行政性工作，一般只占很小比例，主要是醫(yī)務(wù)社工所在科室為其分配的工作，如接聽咨詢熱線、患者滿意度調(diào)查、回訪患者等。另一類也即專業(yè)工作是醫(yī)務(wù)社工在專業(yè)理念的指導(dǎo)下運用個案、小組、社區(qū)等方法和專業(yè)技巧協(xié)助患者、患者家屬、醫(yī)護人員等服務(wù)對象解決各類問題的專業(yè)實踐。醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的開展為患者及家屬帶去了福祉，也改善著患者和醫(yī)護人員之間的關(guān)系，使就醫(yī)環(huán)境變得更加和諧，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療系統(tǒng)里面亦發(fā)揮著日益重要的作用。

三、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因探討

根據(jù)筆者所在科室一年多的投訴數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院平均每月處理投訴約三十起，平均每天接到一起投訴。一年中投訴的高峰期在盛夏時節(jié)，以七八月份投訴量最多每月均超過三十起，年底和年初投訴較少，其他月份相對平均約二十幾起。投訴的類型主要分為服務(wù)類、醫(yī)療類和其他類。服務(wù)類投訴主要是反映醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度存在問題的，如差別對待、態(tài)度傲慢、沒有耐心等；醫(yī)療類投訴多和疾病診斷、治療方案及用藥相關(guān)，如質(zhì)疑醫(yī)生診斷有誤，對用藥劑量存在疑問，術(shù)后并發(fā)癥懷疑手術(shù)失誤等，其他類投訴如反映醫(yī)院管理制度不合理、硬件設(shè)施的配備不到位、衛(wèi)生狀況不夠好等。通過對幾百起投訴案例資料的分析結(jié)合現(xiàn)場接待投訴的情況，筆者歸納了醫(yī)患關(guān)系緊張的幾點原因：

(一)信息不對稱導(dǎo)致誤解頻出

多數(shù)到醫(yī)院就診的患者并無專業(yè)醫(yī)學(xué)知識儲備，各種處方單據(jù)、病歷、影像檢查結(jié)果等醫(yī)學(xué)資料，診療過程中的各類專業(yè)術(shù)語患者存在一定程度的理解障礙。醫(yī)患雙方的信息不對稱主要體現(xiàn)為雙方基于疾病診斷相關(guān)的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識上的不對稱，咨詢診療過程中醫(yī)生基于專業(yè)知識和技能處于職業(yè)權(quán)威的地位，患者對于自身癥狀原因的了解依賴于醫(yī)生的專業(yè)診斷易處于心理弱勢。信息不對稱使雙方在診療過程中存在一定溝通障礙，導(dǎo)致患方易對醫(yī)生產(chǎn)生誤解，尤其在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、普遍缺乏信任的大環(huán)境下，患者易將細(xì)節(jié)性的不滿上升為對醫(yī)生和醫(yī)院的攻擊，使個體化的行為引發(fā)患者群體性的憤怒使事態(tài)不斷擴大化。在科室處理的投訴案例里，質(zhì)疑醫(yī)生診斷，認(rèn)為醫(yī)生亂開檢查和藥品，小病開大處方也是常見的投訴之一。究其原因和信息不對稱造成的誤解以及傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式并未完全改變和此種模式給患者留下關(guān)于醫(yī)院的標(biāo)簽性印象相關(guān)。

(二)職業(yè)醫(yī)鬧加劇醫(yī)患沖突

醫(yī)鬧是指受雇于醫(yī)療糾紛的患者方，與患者家屬一起，采取各種途徑以嚴(yán)重妨礙醫(yī)療秩序、擴大事態(tài)、給醫(yī)院造成負(fù)面影響的形式給醫(yī)院施加壓力從中牟利，是借醫(yī)療糾紛非法獲利的第三方。醫(yī)鬧亦是醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的產(chǎn)物，并已呈現(xiàn)出職業(yè)化趨勢，出現(xiàn)了職業(yè)化的醫(yī)鬧和鬧托。醫(yī)鬧事件在全國各地層出不窮，輕則影響醫(yī)院正常工作的開展，重則出現(xiàn)破壞醫(yī)院公共設(shè)施、暴力傷醫(yī)甚至導(dǎo)致醫(yī)護人員死亡的惡性后果，社會影響及其惡劣。醫(yī)鬧給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的同時還通過制造和散播負(fù)面輿論使醫(yī)院名譽受損，為了牟取更多利益，職業(yè)醫(yī)鬧不僅煽風(fēng)點火進一步惡化醫(yī)患關(guān)系，同時也妨礙著院方和患者及家屬就糾紛和矛盾的正常對話。而醫(yī)鬧的存在也讓醫(yī)護人員惶恐不安，對自身安全充滿憂慮。據(jù)媒體報道，2006年深圳市山廈醫(yī)院為防止醫(yī)鬧滋事，上班期間為醫(yī)務(wù)工作人員發(fā)放鋼盔佩戴以作防衛(wèi)之用。2007年江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)護人員因頻遭恐嚇，向醫(yī)院提出上班期間佩戴頭盔和配備警棍的申請。頻繁出現(xiàn)的醫(yī)鬧事件，不僅讓醫(yī)護人員人人自危，也讓原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加雪上加霜。

(三)網(wǎng)絡(luò)輿論影響醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)乎個體生存利益，相關(guān)新聞見諸報道總能引起廣大網(wǎng)友的密切關(guān)注，醫(yī)療糾紛、醫(yī)患關(guān)系無疑是和醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)熱點，每當(dāng)出現(xiàn)大型醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧事件，經(jīng)由媒體報道總能在短時間內(nèi)讓事件不斷發(fā)酵，引起輿論的高潮和熱議。網(wǎng)絡(luò)作為當(dāng)前最為便捷的信息傳輸載體是公眾獲取資訊的最重要途徑，網(wǎng)絡(luò)上充斥著各種關(guān)于醫(yī)療糾紛的報道，影響著受眾對醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)的認(rèn)知和評價，不少受眾盲目迷信網(wǎng)絡(luò)報道，導(dǎo)致普遍出現(xiàn)的對醫(yī)院的懷疑、偏見和不信任，可以說當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)面對的網(wǎng)絡(luò)輿論環(huán)境是不夠友好的。

從社會地位、社會資本、話語權(quán)等方面來說患者相較醫(yī)院處于弱勢地位，社會更容易同情弱者部分媒體深諳此理，為了獲取關(guān)注和點擊率，在沒有了解事件真相的情況下，忽視新聞報道的真實性和客觀性，大肆渲染刻意抹黑醫(yī)院混淆是非操縱輿論導(dǎo)向，引發(fā)網(wǎng)友對醫(yī)院的憤慨和集體聲討，給醫(yī)院造成極其不利的輿論影響。對于缺乏危機公關(guān)制度和經(jīng)驗的醫(yī)院來說，負(fù)面的輿論環(huán)境則使其容易在糾紛處理中處于被動地位，陷入有理說不清的尷尬處境中。而每當(dāng)一個醫(yī)療糾紛最終確定責(zé)任在于院方時，一經(jīng)媒體放大網(wǎng)絡(luò)上則經(jīng)常涌起群體性的謾罵，甚至連帶對整個醫(yī)療行業(yè)的批判。

(四)公共醫(yī)療資源供應(yīng)緊張是重要原因

人滿為患、候診時間長、專家門診掛號難是到公立醫(yī)院就診容易遇到的問題。筆者所在醫(yī)院在全市專業(yè)口碑良好且是社保定點合作醫(yī)院，每日都有從全市各個地方前來就診的患者，門診掛號處不到上班時間就已排起長隊，兒科專家門診更是一號難求。為了掛號甚至出現(xiàn)家屬雇傭醫(yī)院保安、保潔人員、附近商販幫忙掛號的情況，以致醫(yī)院周邊黃牛黨一度猖獗，專家門診九元的掛號費被黃牛炒到兩百元一個。除了門診兒科掛號難，住院部也面臨床位供不應(yīng)求的情況，其中以婦產(chǎn)科最為典型，到醫(yī)院生產(chǎn)一般情況下都要提前預(yù)約才可保證有床位供應(yīng)，走廊加床也是常見情況。掛不到號、候診時間過長、預(yù)約不到床位也是患者及家屬投訴的緣由之一，科室每月接到的投訴里面都會有此類投訴，在門診兒科尤其典型。門診兒科醫(yī)生長期處于加班過勞的狀態(tài)，工作期間還要時刻提防被投訴，可以說身心俱疲，這也導(dǎo)致兒科醫(yī)生不堪重負(fù)離職的情況，使本來就供求不平衡的兒科門診形勢更加緊張，而醫(yī)療資源供應(yīng)緊張無法滿足患者日益發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)的需求亦是醫(yī)患關(guān)系緊張的本質(zhì)性原因。

四、醫(yī)務(wù)社工在調(diào)解醫(yī)患關(guān)系中的作用

(一)情緒調(diào)節(jié)緩沖矛盾

通常最初到科室投訴的患者和家屬都帶有強烈不滿情緒，甚至怒火中燒完全被非理性信念所控制，面對醫(yī)護人員往往容易火上澆油，而這種情況則是社工發(fā)揮作用的好時機，尤其在緩解投訴者情緒方面。社工經(jīng)由專業(yè)訓(xùn)練掌握了較為豐富的談話方法和技巧，而醫(yī)務(wù)社工則不少都進行過心理咨詢的專業(yè)培訓(xùn)，筆者當(dāng)時所在的醫(yī)務(wù)社工團隊過半以上的都有心理咨詢的職業(yè)資格證書，有一定的心理咨詢功底。社工在與人溝通方面亦較為注重溝通技巧和換位思考，在談話中通過傾聽、接納、同理心、真誠與尊重等技巧的運用，往往在最初緩解投訴者情緒方面能夠起到積極的作用，因此某種程度上可以說醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)患矛盾的緩沖地帶，是促進醫(yī)患溝通的第一個環(huán)節(jié)。筆者所在醫(yī)院為處理投訴建立了專門的工作制度明確了處理流程，第一步的接待溝通工作則經(jīng)常由社工去做。

(二)中立立場易于溝通

醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)患關(guān)系中處于第三方的位置，中立的立場和客觀的態(tài)度易于和醫(yī)患雙方的溝通，也為醫(yī)患溝通搭建起了橋梁。同時社會工作是一個非常注重人文關(guān)懷的職業(yè)，一線社工普遍都具有較強的親和力，這使社工在與人溝通方面占有一定優(yōu)勢。

囿于社會輿論和過往經(jīng)歷的影響，在投訴案例中有部分患者和家屬對醫(yī)院抱著不信任的態(tài)度，主觀認(rèn)定醫(yī)院處理投訴會對自身有所袒護，對于醫(yī)院工作人員能否客觀處理投訴持有懷疑。醫(yī)務(wù)社工第三方的角色則容易讓患者放下懷疑和芥蒂，社工不偏不倚的中立態(tài)度，讓投訴者在投訴初期更愿意向社工敘述事件始末。一般在投訴初期，投訴者被負(fù)面情緒圍繞，處在情緒上的高漲期較難平復(fù)，難以冷靜并理性看待投訴事件，這種情況并不適合馬上由醫(yī)院工作人員去就事論事，更適合由社工去做初步介入。接待投訴初期社工的工作重點一方面是平復(fù)投訴者情緒，讓其充分宣泄不滿，發(fā)泄憤怒；另一方面則是詳細(xì)了解事件涉及的當(dāng)事人、科室、具體經(jīng)過等信息，并進行初步的記錄。通過初步了解社工則可以通過被投訴者的科室負(fù)責(zé)人或當(dāng)事人進一步了解情況，并就掌握的情況和投訴者做第一次關(guān)于投訴的反饋，為投訴者的問題做解答，及時澄清誤會、化解矛盾；或者在投訴雙方情緒狀態(tài)都比較穩(wěn)定的情況下，為其提供面對面溝通的機會，并參與到溝通過程之中做好協(xié)調(diào)工作，以避免正面沖突，促進醫(yī)患雙方的理解和溝通的順利進行。

(三)發(fā)掘潛在案主提供專業(yè)幫助

社會工作者的專業(yè)角色眾多，如咨詢者、教育者、資源鏈接者、協(xié)調(diào)者、支持者等，在接待和處理投訴過程中則最多扮演咨詢者、協(xié)調(diào)者和情緒輔導(dǎo)者的角色。社工在“人在情景中”理念的指導(dǎo)下，注重對服務(wù)對象生理、心理和社會方面情況的了解，這使社工在接待投訴和談話過程中能夠體察和注意了解除了投訴事件本身之外的關(guān)于投訴者心理、社會等方面的狀況，容易在談話過程中發(fā)現(xiàn)投訴者的其他需求，當(dāng)這些需求對接社工的專業(yè)服務(wù)時則可將其發(fā)展成為服務(wù)對象，為其提供專業(yè)化的社工服務(wù)。筆者在處理投訴的工作過程中亦對部分投訴者成功開展過個案工作并取得了不錯的效果。社工專業(yè)服務(wù)的提供可促進患者對醫(yī)院負(fù)面印象的改觀，有利于醫(yī)院樹立良好的形象，同時在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的社會環(huán)境下，社工對醫(yī)患糾紛調(diào)解的介入也是其在醫(yī)院發(fā)揮作用的重要且實質(zhì)性的方面，而社會工作的職業(yè)理念和專業(yè)技能使其能夠采用柔和化的方式去化解各類沖突，并注重對人的關(guān)懷和處境的理解，注重服務(wù)的人本性和人文性，因而也促進著醫(yī)院從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會模式的轉(zhuǎn)變。

五、小結(jié)

近些年醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)在國內(nèi)的開展取得了明顯成效，但不可否認(rèn)對于醫(yī)務(wù)社工、對于社工，對于社會工作這門專業(yè)和職業(yè)，公眾的認(rèn)知度仍不高，甚至存在較多誤解，這影響著社工的職業(yè)認(rèn)同，也妨礙了社會工作服務(wù)的順利開展。醫(yī)療服務(wù)關(guān)乎個體切身利益，醫(yī)患關(guān)系的和諧是提供良好醫(yī)療服務(wù)的前提，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)努力改善醫(yī)患關(guān)系，致力于創(chuàng)造更加和諧、充滿人文關(guān)懷的就醫(yī)環(huán)境。實踐中醫(yī)務(wù)社工不僅積極介入醫(yī)患關(guān)系的調(diào)解，對患者因疾病導(dǎo)致的心理、社會方面的問題也給予及時關(guān)注并提供專業(yè)服務(wù)，且認(rèn)真探索著針對不同類別服務(wù)對象的服務(wù)模式，伴隨著服務(wù)成效的不斷顯現(xiàn)，尤其在調(diào)解醫(yī)患關(guān)系中的積極作用使院方對醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)可度不斷提升，相信未來醫(yī)務(wù)社工將在醫(yī)療系統(tǒng)里有更大的發(fā)展空間。