輕度認知障礙的早期識別及認知干預

謝 韜 胡莉涓 李 慶

(成都醫(yī)學院，四川 成都 610000)

一項Meta分析結果顯示，輕度認知障礙(MCI)在中國的發(fā)病率為12.7%〔1〕。更為嚴重的是，若MCI患者沒有得到及時有效的干預，會有較高的風險發(fā)展成為阿爾茨海默病(AD)〔2〕。在一項對MCI患者9年半的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，其在5年內轉化為AD的概率約為60.5%，并且隨著認知能力的下降，其病情進展加快〔3〕。鑒于MCI與AD之間不可忽視的聯(lián)系，MCI的發(fā)病機制、早期識別與早期干預成為許多專家學者最為關注的三大重要問題。本文就目前MCI早期識別和干預進展進行綜述。

1 早期識別

1.1參考標準 目前，對MCI的診斷尚無統(tǒng)一的標準，但參考診斷標準有多種，包括Peterson的診斷標準、美國Mayo神經病學研究中心的診斷標準、MCI國際工作組的診斷標準等〔4〕。其中主要包括以下幾個方面的內容：①與年齡不符的記憶力異常；②其他認知功能相對完好或輕度受損；③日常生活能力不受影響；④達不到癡呆的診斷標準；⑤排除其他能引起腦功能衰退的疾病或因素(腦卒中、腦外傷等)。而用于輔助診斷MCI的實驗室檢查也有多種，包括生物化學標志物，如β淀粉樣蛋白和 tau蛋白；影像學檢查，如正電子發(fā)射計算機斷層掃描、磁共振成像、功能性磁共振成像等〔5〕。但是，這些檢查大都耗財耗力，并不適用于進行大范圍的篩查。因此，目前的研究注意力已經轉向找到一種MCI的篩查方法用于進行大規(guī)模認知功能減退的早期識別，盡早發(fā)現(xiàn)MCI。迄今為止，神經心理學測試是公認的診斷和評價MCI患者認知功能減退的主要方法，具有操作簡便、規(guī)范化和量化的特點。

1.2精神心理學測試 國內外有多種MCI的精神心理學測試用于測驗人的6個主要認知區(qū)域：記憶功能、語言功能、注意功能、感知功能、視空間功能和執(zhí)行功能，然而，目前，還沒有一種公認的簡單、客觀的MCI篩查量表〔6〕。

簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)是目前應用最廣泛的認知功能測評量表，被推薦用于AD篩查，近年來，也不斷有學者用于MCI的早期篩查中，但其從健康個體中鑒別出MCI的能力尚未得到確定。Mitchell〔7〕做了一項MMSE鑒別AD、MCI和健康人群能力的Meta分析，結果顯示MMSE可以準確地從健康人群中鑒別出癡呆患者，但是，在將MMSE的截斷值設置為26分時，超過一半的MCI患者評分>26分，被診斷為認知功能正常，這說明，用MMSE篩查MCI患者時存在很多漏診，其靈敏度不高。賈少杰等〔8〕和馮榮芳等〔9〕研究報道也顯示中文版的MMSE用于MCI篩查的靈敏度比較低，分別為9.68%和18.00%，說明MMSE可能也不適用于中國人群MCI的篩查，因其也不能有效鑒別MCI、正常老化與AD患者。目前，在MCI 篩查方案中應用該MMSE，主要目的是排除嚴重認知功能障礙和AD患者。

蒙特利爾認知評估量表(MoCA)由Nasredine等〔10〕參考了MMSE的認知項目設置和評分標準制定而成，旨在區(qū)分出正常老化和MCI。Nasredine等〔10〕納入了94例MCI 患者和90例健康老年人分別進行MoCA和MMSE的測試，結果顯示，以26分為截斷值時，MoCA識別MCI的敏感性為90%，特異性為87%，而MMSE的敏感性和特異性分別為18%和100%。而在Freitas等〔11〕研究中，推薦用22分作為截斷值，顯示出MoCA的靈敏度和特異度分別為81%和77%，均優(yōu)于MMSE。同樣，在Goldstein等〔12〕研究中，推薦用24分作為截斷值，顯示的靈敏度和特異度分別為95%和63%，也優(yōu)于MMSE。Yu等〔13〕用MoCA北京版量表對北京地區(qū)城市和農村老年人進行的MCI篩查研究表明，當MoCA的截斷值為26分時，靈敏度和特異度分別為90.4%和31.3%，當截斷值為22分時，靈敏度和特異度分別為68.7%和63.9%。但是，隨著老年人文化程度越低，MoCA的靈敏度也會降低，其在篩選低文化老年人MCI的效果沒有MMSE好。另外一項研究也推薦中文版MoCA篩查MCI時的最佳截斷值為22分或23分，其表現(xiàn)出的靈敏度為78%，特異度為73%〔14〕。MoCA和MoCA中文版在不同截斷值時，其靈敏度和特異度波動較大，且受被試者文化程度的影響很大，因此，確定適合不同文化程度的最佳截斷值是目前研究的重點。

此外，Papp 等〔15〕使用了AD評定量表認知部分(ADAS-Cog)對MCI進行篩查，研究顯示其靈敏度為95.6%，特異度為70.2%，研究者認為ADAS-Cog能很好地將MCI從正常老人與輕度癡呆患者中區(qū)分出來。但是，也有學者認為，比較而言，ADAS-Cog將MCI從輕度癡呆中區(qū)分的能力相對較好，但從正常老人中區(qū)分出MCI的效果卻并不理想〔16〕。Fang等〔17〕對改良認知評估量表(ACE-R)中文版的研究表明，當截斷值為85分或86分時，ACE-R中文版篩選MCI的靈敏度為86.7%，特異度為71%；截斷值為67分或68分時，靈敏度為92%，特異度為85.7%，與MMSE比較，其靈敏度較好，但特異度較差。另外一項研究則對癡呆評定量表(DRS)-2鑒別MCI、AD及健康老人的能力進行了研究，表明DRS-2可以較好地鑒別MCI患者和健康人群，但是鑒別MCI和AD的效果較差〔18〕。

盡管近年來不斷有研究者提出新的MCI篩查量表，但國內目前的MCI篩查量表多是對國外量表進行翻譯和修訂，由于國內外文化經濟的差異，這些量表的信度和效度都需要重新檢驗，但這些檢驗的結果都不盡相同，因此，開發(fā)符合中國文化經濟背景的、適合中國人的MCI 篩查量表迫在眉睫。

2 認知干預

2.1干預形式 認知干預源于人們對認知儲備的認識，認知儲備是指個體利用神經網絡對不斷增加的腦損傷進行補償?shù)哪芰?，促使個體成功應對腦病理，保障其行為達到最優(yōu)化〔19〕。Valenzuela等〔20〕一項納入29 000個個體的Meta分析結果發(fā)現(xiàn)低認知儲備的個體發(fā)展為AD的風險比高認知儲備的個體高46%，因此，認知儲備被認為會顯著影響個體的認知能力，而認知相關的心理活動被證實可以增強個體的認知儲備，延緩認知能力的衰退。根據(jù)認知干預設計的不同可以將目前的認知干預方法分為認知刺激、認知訓練及認知重建〔21〕，同時，這些認知干預方法中的認知修復(增強特定認知領域的功能，以促進認知恢復到病前水平)及認知補償(教會患者新的方法去執(zhí)行認知任務)等認知策略可以顯著提高患者的認知能力〔22〕。Buschert等〔23〕對MCI的干預設計以認知儲備和老年腦部退行理論為基礎，結合了認知訓練及補償策略(如相貌名字配對聯(lián)系、糾錯學習等)設計出了MCI的認知干預計劃。Rojas等〔24〕研究則使用了認知刺激，在不同情境中解決和訓練損傷的認知功能，如利用情景記憶編碼策略來修復MCI患者的記憶損傷；同時，結合使用認知訓練，如向患者講解正常老人、MCI患者、老年癡呆患者的認知改變過程及向患者介紹在日常生活中如何利用外部工具(日程提醒、事件清單)等方法來完善患者的認知功能，增強患者元認知和認知自我效能。類似于以上研究，目前大部分的認知干預都是結合了多種認知干預方法和策略，這樣一來，很難衡量每個單個干預方法對認知能力的影響〔25〕。也有少量研究采用單一的認知干預方法，Greenaway等〔26〕和O′Sullivan等〔27〕選擇了單一的干預途徑——認知重建對MCI患者進行了干預，所采用的策略包括外部輔助、日記、相貌名字配對聯(lián)系、放松等。但是，單一的認知干預方法往往只針對記憶損傷，而綜合認知干預則包含注意力、信息加工速度、言語、視空間能力和執(zhí)行能力等多方面的訓練〔25〕。

2.2干預效果 目前，大部分干預效果的測量都是以量表評估的方式來體現(xiàn)的，主要的評價指標包括總體認知功能分及某些具體的認知功能，如執(zhí)行能力、內存儲器或加工速度、即時記憶和延遲記憶等。

在總體認知功能方面，學者們選取了MMSE、MoCA、ADAS-Cog等進行客觀的評定，結果大都一致，顯示相對于對照組，干預組MCI患者的總體認知能力顯著提高〔23～25〕，然而，對于AD患者來說，接受了相同的干預，其總體認知能力反而有衰退的趨勢〔23,24〕。可見，認知干預可以改善MCI患者的認知能力，延緩認知衰退，但對AD患者認知能力的改善效果卻并不理想。Rojas等〔24〕認為這是由于MCI患者仍然維持著部分認知能力，可以令他們很好地接受這些認知干預措施。而且，干預的效果也延續(xù)到了隨訪中，其中一項研究顯示在干預后1年的隨訪中，干預組有1例MCI患者(6.6%)發(fā)展為AD，而對照組有3例患者(26.66%)發(fā)展為VD。相反，Greenaway等〔26〕采用單一的認知干預途徑，其結果顯示干預組與對照組總體認知功能的變化差異無統(tǒng)計學意義，但是干預組的記憶功能卻得到了顯著提高。因此，可以認為，單一的干預途徑針對性較強，可能體現(xiàn)為某一方面認知能力的提高，而對總體認知能力并沒有顯著效果。

除了對總體認知功能進行評估外，學者們還對某些具體的認知功能進行了評估，如瞬時記憶、延遲記憶、工作記憶、執(zhí)行能力等。有研究選用Rivermead行為記憶測驗(RBMT)測量了瞬時記憶和延遲記憶的變化，結果顯示認知干預對瞬時記憶和延遲記憶均有顯著效果〔23,24,27〕，并且這種效果延續(xù)到了半年后〔24〕。Buschert等〔23〕認為與干預設計有關，大多的設計都是針對MCI患者的記憶功能進行專門的記憶訓練，從而使接受干預的MCI患者在相應的能力上有所提高。同時，也有研究選用了數(shù)字廣度測驗測量認知干預對MCI患者工作記憶的影響，結果顯示經過認知干預后，干預組MCI患者的工作記憶能力顯著提高〔28〕。但是，一項Meta分析卻顯示干預組與對照組在工作記憶的變化上差異無統(tǒng)計學意義〔29〕。因此，認知干預對MCI患者工作記憶的影響值得進一步的研究和探索。在執(zhí)行能力方面，Rojas等〔24〕選用了言語流暢性測驗(Verbal Fluency Test)測量MCI患者的執(zhí)行能力，而另外一項研究則選用了連線測驗(TMT)-B測量被試者的執(zhí)行能力〔23〕，結果均顯示干預組MCI患者執(zhí)行能力有顯著提高。

此外，研究者們還對MCI患者心理(如焦慮、抑郁等)、生存質量等進行了評定。結果顯示經過認知干預，MCI患者的焦慮和抑郁程度顯著降低，可能是由于患者各方面認知能力提高的同時也增強了患者的自尊，從而使患者的心理變得較為樂觀，而且這些效果也維持到了干預后隨訪期〔23,27,28〕。但是，認知干預卻沒有對MCI患者的生存質量產生有益的效果〔24,26〕，Rojas等〔24〕認為這與MCI患者元記憶能力(個體對于記憶功能的信念和自我感受)損傷有關，元記憶能力的損傷會影響MCI患者對自我記憶功能的認識、監(jiān)督和調控，從而影響患者在今后生活中對干預中記憶策略的正確認識和合理利用。

除了采用量表來評定干預效果外，部分研究也開始逐漸選用更加客觀的評定方法。Belleville等〔30〕選用了功能性磁共振成像(fMRI)對干預前后MCI患者腦部活動的變化進行觀察，他們要求患者進行同樣的記憶項目，同時利用fMRI監(jiān)測患者的腦部活動，發(fā)現(xiàn)干預后這些患者的腦部活動比干預前要活躍得多。

在篩查量表方面，目前并沒有公認的客觀的篩查量表，而應用較為廣泛的MoCA也存在缺陷，其一，量表受被試者文化程度的影響大，其二，量表截斷值的劃定也倍受爭議。因此，需要開發(fā)符合中國文化經濟背景的、適合中國人的MCI 篩查量表。在認知干預方面，干預的方式多種多樣，效果也得到了多項研究的證實，但是，其對某些具體的認知能力的效果卻有待進一步的考證。

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