探析小柴胡湯在月經(jīng)病中的應(yīng)用

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061

月經(jīng)病是婦科的常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量等發(fā)生異常，或于月經(jīng)前后、經(jīng)斷前后出現(xiàn)異常癥狀[1]。其病機(jī)主要為臟腑功能失常(以肝、脾、腎為主)和氣血不和，治療主要以和調(diào)臟腑功能(補(bǔ)腎、扶脾、疏肝)、調(diào)理氣血為主。小柴胡湯能和解少陽、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使臟腑氣血陰陽達(dá)到平衡，廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒多種疾病的治療中，筆者就其在月經(jīng)病治療中的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 小柴胡湯的作用機(jī)制

小柴胡湯屬和解劑，具有和解少陽之功，為治少陽膽火內(nèi)郁、三焦不暢、樞機(jī)不利的主方。方用柴胡為君，入肝膽經(jīng)，疏郁透表，黃芩為臣，清少陽膽腑邪熱，柴胡、黃芩合用，透表清熱，和解表里，佐以半夏、生姜降逆止嘔并防少陽之邪內(nèi)傳太陰，人參、大棗益氣健脾，扶正以助祛邪，并能御邪內(nèi)傳，炙甘草為佐使藥，既助參、棗扶正，又能調(diào)和諸藥。本方清散并用，透表清泄以和解，升降和調(diào)，升清降濁兼扶正，使三焦疏利，上下通暢，內(nèi)外宣通，氣機(jī)和暢，融合扶正祛邪、木土同治于一體，為和解之良方[2]。其主要用于：①本虛受邪：素體本虛，外邪直中，少陽本經(jīng)受邪；②少陽陽明同?。荷訇柺苄拔茨苡行е委?，欲入陽明，陽明腑實(shí)未成，如此時(shí)治從少陽，截?cái)嗖?shì)，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，病自向愈；③膽火內(nèi)郁：少陰厥陰病經(jīng)治療，內(nèi)邪外出，達(dá)于少陽，正邪交爭(zhēng)于表里之間，少陽樞機(jī)不利，郁而化熱，膽火內(nèi)郁，需和解少陽，梳理氣機(jī)，兼清郁熱；④熱入血室：婦人血室空虛，又感受外邪，表邪化熱乘虛內(nèi)陷，與血相結(jié)，瘀阻血室。然《經(jīng)方發(fā)揮》指出：“小柴胡湯在傷寒熱病中是清熱劑，在六經(jīng)中為和解劑，在治療各種雜病中，又是理氣解郁劑，如加入一些活血化瘀的藥品，寓理血于行氣藥之中，它又是很理想的理血?jiǎng)！惫势湟驯粡V泛用于各種婦科疾病(如月經(jīng)病、妊娠病、產(chǎn)后病、帶下病、婦科雜病、婦科手術(shù)后并發(fā)癥等)的治療中。《景岳全書·新方八略》云：“和方之制，和其不和也?！毙〔窈鷾委熢陆?jīng)病機(jī)制主要在“和”，和解少陽，和調(diào)氣血，和調(diào)臟腑。

2 少陽樞機(jī)與月經(jīng)

2.1 少陽樞機(jī) 少陽位于太陽和陽明之間，包括手足少陽二經(jīng)及其所屬的膽和三焦二腑。足少陽之脈，行于身兩側(cè)，屬膽絡(luò)肝。膽內(nèi)藏精汁而寄相火，膽汁由肝精、肝血或肝之余氣化生而成，膽汁的正常排泄賴于在肝的正常疏泄作用。肝膽同司疏泄，肝氣以升為主，膽氣以降為順，肝膽功能失常，就會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行，進(jìn)而影響脾胃的運(yùn)化和受納腐熟功能。膽主決斷，能防御和消除某些不良精神刺激的影響，協(xié)助肝調(diào)暢氣機(jī)和情志。手少陽三焦經(jīng)布于胸中，散絡(luò)心包，下貫膈屬三焦，三焦從上至下含納五臟六腑。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比怪鬟\(yùn)行水液，能協(xié)同各臟腑完成全身水液的輸布和排泄；三焦司氣化而寄相火，“主持諸氣”，又是全身氣機(jī)上下運(yùn)行的通路。膽和三焦，經(jīng)脈相連，功能相關(guān)，膽腑清利則肝氣調(diào)達(dá)，三焦通暢，水火氣機(jī)升降自如[3]。少陽主樞而內(nèi)寄相火，樞機(jī)不利易致氣郁，氣郁又易化火，而致火郁，少陽病常經(jīng)腑同病，即經(jīng)脈證候、膽腑郁熱和三焦不暢同時(shí)存在。

2.2 月經(jīng)的生理 《圣濟(jì)總錄》云：“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”說明月經(jīng)以血為用，經(jīng)血賴于氣行，月經(jīng)的產(chǎn)生賴于血液的充盛和氣機(jī)的暢達(dá)?！端貑枴D人胎產(chǎn)論》云：“天癸既行，皆從厥陰論之”，說明女子的月經(jīng)與肝密切相關(guān)，足厥陰肝經(jīng)與沖脈交會(huì)于三陰交，與任脈交會(huì)于曲骨，通過沖任和胞宮相通，參與月經(jīng)的調(diào)節(jié)。肝“體陰而用陽”，主要體現(xiàn)在調(diào)和氣血上，肝疏泄功能正常，氣機(jī)暢達(dá)，才能保證藏血功能正常，肝藏血功能正常，陰血充足，才能維持肝的疏泄功能。沖脈隸屬于陽明，足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)互為表里，而脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，能固攝胞宮，胃主受納，腐熟水谷，脾胃功能正常，氣血充盛，血循常道，則月事應(yīng)時(shí)而下。故調(diào)和肝脾、疏利三焦、調(diào)和氣血在月經(jīng)病的治療中具有重要作用。

3 小柴胡湯

3.1 扶正祛邪，和解少陽 素體虛弱，衛(wèi)陽不密，經(jīng)行氣血益虛，外邪犯表，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)行發(fā)熱，外邪犯表后很快內(nèi)犯少陽，出現(xiàn)寒熱往來，導(dǎo)致經(jīng)行感冒，用小柴胡湯驅(qū)邪扶正，和解少陽，兼風(fēng)寒者，加荊芥、防風(fēng)、淡豆豉，兼風(fēng)熱者加桑葉、菊花、薄荷、連翹。

3.2 和調(diào)肝脾，木土同治 情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝木乘脾而致腹痛即泄，或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，化濕無權(quán)，濕濁下滲于大腸而為泄瀉，即經(jīng)行泄瀉，水濕泛溢肌膚，則成經(jīng)行浮腫，可用小柴胡湯疏肝健脾，加茯苓、白術(shù)、陳皮理氣健脾滲濕。肝氣郁滯，克伐脾胃，乳絡(luò)不暢，則出現(xiàn)經(jīng)行乳房脹痛，可用小柴胡湯疏肝理脾，加橘核、夏枯草、王不留行通絡(luò)散結(jié)。

3.3 疏利肝膽，兼清郁熱

3.3.1 月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量等發(fā)生異常 素體抑郁，或情志內(nèi)傷，則肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能失常，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，出現(xiàn)月經(jīng)先期或月經(jīng)后期或月經(jīng)先后不定期，可用小柴胡湯疏利少陽氣機(jī)以疏肝解郁；肝郁化火，熱擾沖任，迫血下行，可致月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏，可用小柴胡湯疏利肝膽，兼清郁熱，使邪熱從少陽外透，可酌加丹皮、梔子、生地清熱涼血滋陰；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血為氣滯，氣滯血瘀，可導(dǎo)致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、崩漏、閉經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血等，可用小柴胡湯合桃紅四物湯加減理氣活血，祛瘀通經(jīng)。

3.3.2 月經(jīng)前后諸證 婦人常氣火有余，正如《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血”。經(jīng)前或經(jīng)期陰血下注沖任，血海虧虛，沖氣偏盛，挾肝火上擾清竅，擾亂心神，則出現(xiàn)經(jīng)行頭痛、經(jīng)行失眠、經(jīng)行情志異常；肝火灼傷血絡(luò)，迫血上溢，則出現(xiàn)經(jīng)行吐衄；肝火犯胃，胃熱上沖，熏蒸而致經(jīng)行口糜?？捎眯〔窈鷾韪涡篃幔由Ｈ~、菊花、鉤藤以清熱平肝止頭痛，茯神、遠(yuǎn)志、麥冬安神，丹皮、梔子、生地、黃連清熱涼血降火。

3.3.3 絕經(jīng)前后諸證 絕經(jīng)前后婦女天癸將竭，精血不足，易受外界不良刺激(如精神因素、社會(huì)因素等)的影響，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能及氣血陰陽失去平衡，進(jìn)而出現(xiàn)自身無法調(diào)節(jié)的異常癥狀如烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、面浮肢腫、情緒不寧等。本病的發(fā)生以腎虛精血不足為本，并可累及心、肝、脾。腎陰不足，精虧血虛，乙癸同源，則肝血不足，肝失濡養(yǎng)，疏泄失常，出現(xiàn)情志異常，肝郁化火，上擾心神，則見心悸失眠，肝火疏轉(zhuǎn)不利，膽熱內(nèi)郁不能外達(dá)則胸悶煩躁、心煩口苦，用小柴胡湯疏肝瀉熱，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神。

3.3.4 痛經(jīng) 素性抑郁或郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，沖任氣血郁滯，瘀阻子宮、沖任，“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)，用小柴胡湯疏通三焦氣機(jī)，疏肝解郁，加香附、木香理氣止痛，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血止痛。

3.4 經(jīng)行發(fā)熱 《傷寒論》第144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”。經(jīng)行前后或正值經(jīng)期，陰虛下注沖任，血?？仗摚瑥?fù)感外邪，邪與血結(jié)，而化火化瘀，出現(xiàn)經(jīng)行發(fā)熱。因血?？仗摚鲎璋麑m，治療不能妄用破血之法，破血易傷正氣；血室郁熱，不宜只用涼血之藥，因邪仍不能外透。沖任二脈與厥陰相通，肝膽互為表里，故可從少陽解厥陰之邪熱，以透達(dá)血室之郁熱，用小柴胡湯可清熱透邪，益氣和血，并可適當(dāng)加用活血化瘀的藥。

4 病案舉例

患者，女，27歲，G1P0A1，2017年7月曾因“早孕”行人工流產(chǎn)清宮術(shù)。2018年3月22日于我院就診，主訴：經(jīng)期惡寒發(fā)熱2天。患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，末次月經(jīng)：2018年3月18日，2018年3月14日因天氣驟變而感冒，惡寒不發(fā)熱，鼻塞，流清涕，無咳嗽咯痰，自行口服感冒靈顆粒3天，自覺癥狀好轉(zhuǎn)而停藥，3月19日始覺畏寒不適，次日出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，胸悶口苦，惡心欲吐，月經(jīng)量明顯減少，于當(dāng)?shù)卦\所行抗感染(頭孢曲松鈉)、護(hù)胃(奧美拉唑)治療2天，未效，患者仍間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0 ℃，伴寒戰(zhàn)、心煩口苦、惡心欲吐不適，月經(jīng)量少色黯，入院查：T 37.0 ℃，咽部潮紅，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：經(jīng)行發(fā)熱，辨證：血虛外感，熱入血室；治法：和解表里，化瘀解熱；處方：小柴胡湯化裁。柴胡25 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，連翹15 g，益母草30 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g。2劑后，熱退，諸癥皆減輕，守上方減柴胡為12 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，連翹10 g，去竹茹、陳皮、茯苓、益母草，加川芎10 g，炒白芍10 g，續(xù)服3劑而愈。

按：患者感冒未愈，外邪傳入少陽，郁而化熱，又逢經(jīng)期，陰血下注血海，熱與血結(jié)于胞宮，此為熱入血室，小柴胡湯主之，血熱入胞宮易化瘀，可加用活血化瘀之藥，方用柴胡、黃芩、連翹透邪退熱，姜半夏、竹茹和胃降逆止嘔，茯苓、陳皮理氣健脾，當(dāng)歸、益母草補(bǔ)血活血。熱退后，減柴胡、黃芩、半夏、連翹用量，去竹茹、陳皮、茯苓、益母草，加川芎、炒白芍，取柴胡四物湯以加強(qiáng)扶正之力。

5 小結(jié)

小柴胡湯用于調(diào)經(jīng)，主要在于和解少陽、和調(diào)肝脾、疏利肝膽、調(diào)和氣血，體現(xiàn)了“和”之意。女子以血為本，以氣為用，氣血和調(diào)則月事如常，從臟腑來看，脾胃為后天之本，氣血化生之源，肝主藏血，肝膽同司疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，臟腑功能正常，則氣血陰陽平和，因此小柴胡湯在月經(jīng)病治療中能取得較好的臨床效果。