1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450000
郭會卿教授為河南省中醫(yī)院骨病一科主任,從醫(yī)30余年,先后師從郭維淮、朱良春、婁多峰等多位國家名老中醫(yī),治療強直性脊柱炎有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨郭會卿教授學(xué)習(xí),現(xiàn)取其運用失笑逍遙散加減治療肝郁型強脊炎驗案分析如下,以饗同道。
強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的自身免疫性疾病,其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點炎癥,認(rèn)骶髂關(guān)節(jié)、頸胸腰背、肢體筋骨等關(guān)節(jié)部位的疼痛、僵硬表觀為主,或可累及其他臟腑。常引起纖維性和骨性強直[1],我國AS發(fā)病率為0.3%[2],主要累及青年男性。中醫(yī)把它歸屬于“龜背風(fēng)”、“竹節(jié)風(fēng)”、“骨痹”、“腎痹”等范疇[3],焦樹德教授建議將“大僂”作為AS的中醫(yī)病名[4]。腎虛督虧,感受外邪,內(nèi)外合邪是大僂發(fā)病的關(guān)鍵。腎虛督脈失其充養(yǎng),風(fēng)寒濕熱之邪乘虛深侵腎督,痹阻督脈,深入骨骱、脊柱,以致筋脈失養(yǎng),骨質(zhì)受損,使筋攣骨弱而邪留不去,或外傷惡血瘀滯不散,漸致痰濁瘀血相互膠結(jié)而成,使脊柱強直畸形。
本病療程長、易反復(fù),影響活動且致殘,易致患者情志不暢、郁結(jié)胸中,出現(xiàn)兩脅脹痛、煩躁易怒、疲倦乏力、筋骨失養(yǎng)等癥狀。導(dǎo)師認(rèn)為肝藏血,主筋,“筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝”,肝氣逆亂,氣病及血,肝脈氣血痹阻,筋脈失養(yǎng),不榮則痛,故疲倦乏力,肢體疼痛。肝乃將軍之官,喜條達(dá),惡抑郁,主條暢氣機,肝失條達(dá),疏泄不利,氣機阻滯,肝絡(luò)失養(yǎng),發(fā)為脅肋部疼痛、胸悶不適等。本證初病在氣,由肝郁氣滯、氣機不暢而致。氣為血之帥,氣滯日久,血行不暢,其病變由單純氣滯轉(zhuǎn)為血瘀或氣滯兼血瘀。郭會卿教授遵循通則不痛的理論,以疏肝行氣,活血止痛為治法,方用失笑逍遙散加減。藥物組成:炒蒲黃10 g(沖服),五靈脂10 g(包煎),柴胡12 g,生白術(shù)12 g,生白芍12 g,當(dāng)歸15 g,茯苓15 g,薄荷3 g,甘草6 g,燒生姜3 g,生地15 g,竹葉6 g,通草10 g,郁金15 g,姜黃10 g,香附15 g,元胡15 g。方中五靈脂、蒲黃、郁金功擅通利血脈、散瘀止痛,通則不痛;柴胡、當(dāng)歸、白芍合用補肝體而助肝用,血和則肝和,血柔則肝柔;白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,使?fàn)I血生化有源;薄荷、元胡、香附疏散郁遏之氣,透達(dá)肝經(jīng)郁熱,燒生姜溫運和中,辛散達(dá)邪。生地、竹葉、通草合用清熱與養(yǎng)陰兼顧,滋陰而不戀邪,利水而不傷陰。諸藥合用使肝郁得疏,血瘀得散,氣血兼顧,諸癥自除。該病病因多為腎虛督寒,筋脈不通,故辨證可加狗脊、熟地黃、淫羊藿、鹽杜仲等補腎強督之品以溫補腎陽,強筋壯骨。
患者李某,男,30歲,2017年3月15日初診?;颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛,活動受限,晨起加重。在當(dāng)?shù)卮_診“強直性脊柱炎”,經(jīng)多方治療效不佳。為求系統(tǒng)治療,遂來我院就診?,F(xiàn)癥見:胸腰背部疼痛活動受限,晨起僵硬,活動后減輕,脅肋部脹悶疼痛,煩躁易怒,疲倦乏力。納可眠差,二便正常。舌質(zhì)淡紫,苔厚,脈弦澀。體格檢查:腰椎椎旁及骶髂關(guān)節(jié)按壓痛(+)、扣擊痛(+);四字試驗:左(+)、右(+);骨盆擠壓分離試驗(+);指地距15 cm;腰椎活動度:前屈45°、背伸15°、左側(cè)屈15°、右側(cè)屈15°。DR(2017-3-15 河南省中醫(yī)院)示:腰椎生理曲度變直,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面模糊。實驗室檢查:HLA-B27(+),ESR 55 mm/h,CRP 36 mg/L。西醫(yī)診斷:強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷:大僂,證型:肝郁氣滯。方用失笑逍遙散加減,藥物組成:炒蒲黃10 g(沖服),五靈脂10 g(包煎),柴胡12 g,生白術(shù)12 g,生白芍12 g,當(dāng)歸15 g,茯苓15 g,薄荷3 g,甘草6 g,燒生姜3 g,生地15 g,竹葉6 g,通草10 g,郁金15 g,姜黃10 g,香附15 g,元胡15 g。狗脊45 g,熟地黃10 g,淫羊藿10 g,鹽杜仲20 g,川續(xù)斷20 g,烏梢蛇10 g,地龍10 g,炒棗仁15 g,夜交藤15 g。15劑,水煎服,日1劑。
2017年4月2日二診,訴脅肋部脹悶疼痛明顯改善,腰骶部疼痛較前減輕,晨起仍有僵硬感,心情暢,納眠可,二便正常,舌淡,苔薄,脈弦。實驗室檢查:ESR 29 mm/h,CRP 25 mg/L。效佳,繼服上方去炒棗仁、夜交藤,加用補骨脂20 g、懷牛膝15 g。30劑,日1劑,水煎服。
2017年5月5日三診,訴脅肋部不適消失,心情舒暢,腰骶部疼痛明顯減輕,晨起僵硬感明顯改善,納可眠可,舌淡紅,苔薄白,脈滑。體格檢查:腰椎椎旁及骶髂關(guān)節(jié)壓痛(+)、叩擊痛(—);四字試驗:左(+)、右(+);骨盆擠壓分離試驗(+);指地距7cm;腰椎活動度:前屈60°、背伸20°、左側(cè)屈15°、右側(cè)屈15°。實驗室檢查ESR 13 mm/h,CRP 6 mg/L。繼服上藥鞏固療效,定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝功、腎功、ESR、CRP。并囑患者配合進行功能鍛煉,飲食忌口。三個月后隨訪,患者情況穩(wěn)定,未訴特殊不適。
郭會卿教授認(rèn)為強直性脊柱炎病程長、易反復(fù),致殘率高,嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活,故臨床常見肝郁型患者,此型治療總以疏肝行氣、活血止痛、舒筋活絡(luò)為主,但在治療的同時也要注重患者心理健康指導(dǎo)。此外,囑患者多進行功能鍛煉,治療、心理指導(dǎo)、健康鍛煉相結(jié)合,共達(dá)祛除疾患,改善生活之目的。