糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗風(fēng)濕類藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎54例臨床研究

張婉

(湖北省武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北武漢430022)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是臨床常見(jiàn)的致殘性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎癥及漸進(jìn)性關(guān)節(jié)破壞，其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，可能與遺傳、感染及免疫等有關(guān)[1]。RA致殘率極高，主要臨床特征為炎性因子浸潤(rùn)所導(dǎo)致的反復(fù)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)滑膜炎癥，并進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生畸形性病變，功能喪失[2]。炎性因子是導(dǎo)致RA發(fā)生和發(fā)展的主要因素，控制炎性反應(yīng)在RA的治療中具有重要作用[3]。糖皮質(zhì)激素治療RA，可迅速控制關(guān)節(jié)炎癥，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用副作用明顯[4]。本研究中比較了糖皮質(zhì)激素和聯(lián)用抗風(fēng)濕類藥物（DMARD）的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的RA診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[5]；病程短于15個(gè)月；入組前未接受任何抗風(fēng)濕藥物及糖皮質(zhì)激素治療；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染；其他自身免疫性疾病；嚴(yán)重肝腎功能障礙；甲狀腺疾病，活動(dòng)性胃腸疾病；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。

病例選擇與分組：選擇我院風(fēng)濕免疫科2016年7月至2017年8月收治的RA患者107例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組53例和聯(lián)合組54例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予抗風(fēng)濕類藥物（DMARD）治療，硫酸羥氯喹片（Sanofi－Aventis SA，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160306，規(guī)格為每片200 mg）首次劑量為400 mg／d，分次服用，同時(shí)飲用牛奶或進(jìn)食；來(lái)氟米特片（江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080420，規(guī)格為每片10 mg），最初3 d給予50 mg／d的負(fù)荷劑量，之后維持劑量20 mg／d，每晚1次。聯(lián)合組患者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格為每片5 mg）5 mg，1次／日。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月后評(píng)定療效。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患者用藥時(shí)間及臨床癥狀徹底消失所需時(shí)間；檢測(cè)患者治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、疾病活動(dòng)性（DAS）評(píng)分等關(guān)節(jié)臨床指標(biāo)。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：用藥后患者關(guān)節(jié)腫脹及疼痛等癥狀完全消失，相關(guān)檢查指標(biāo)完全恢復(fù)至正常水平為臨床治愈；用藥后關(guān)節(jié)腫脹及疼痛等癥狀顯著緩解，相關(guān)檢查指標(biāo)相比用藥前改善幅度在50%及以上為有效；用藥后關(guān)節(jié)腫脹及疼痛等癥狀無(wú)減輕，甚至加重，或有關(guān)檢查指標(biāo)用藥前后改善不超過(guò)50%為無(wú)效?？傆行В街斡行?。DAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：對(duì)包括肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等在內(nèi)的28個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分在2.6分以下為疾病緩解，超過(guò)3.2分為疾病活動(dòng)性低，超過(guò)5.1分為疾病活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

表2 兩組患者用藥時(shí)間及臨床癥狀消失時(shí)間比較（s，d）

表2 兩組患者用藥時(shí)間及臨床癥狀消失時(shí)間比較（s，d）

組別對(duì)照組（n＝53）聯(lián)合組（n＝54）t值P值用藥時(shí)間26.81±4.09 19.72±3.08 10.142 0.000癥狀消失時(shí)間19.54±4.32 14.12±3.22 7.737 0.000

表3 兩組患者近期臨床療效比較[例(%)]

表4 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（s）

表4 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（s）

注：與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別對(duì)照組（n＝53）聯(lián)合組（n＝54）時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值晨僵時(shí)間（min）60.02±12.07 29.38±8.28 15.240 0.000 59.86±11.53 12.71±6.94 25.746 0.000關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè))11.26±7.25 8.57±2.33 2.571 0.006 11.36±7.31 5.96±2.04 5.229 0.000關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個(gè))12.37±7.51 9.40±3.91 2.554 0.012 12.63±7.70 6.01±2.38＃6.036 0.000 DAS評(píng)分（分）6.89±1.15 4.21±1.01 12.747 0.000 6.84±1.13 2.16±0.51＃27.740 0.000

3 討論

目前，RA的具體病因及作用機(jī)制尚不十分清楚，但炎性因子在RA發(fā)生、發(fā)展中的參與作用已得到很多研究證實(shí)。因此，RA可減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)程度，延緩或避免不可逆骨質(zhì)破壞發(fā)生，控制病程發(fā)展，盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉功能不受損害，達(dá)到完全化解病情或降低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)[8]。

DMARD是臨床治療RA的主要藥物，可較好地延緩RA病情發(fā)展，建議在患者確診后就應(yīng)盡早使用DMARD，以改善病情[9－10]。但DMARD起效慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)炎性反應(yīng)的控制效果不佳。糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制和抗炎作用，能迅速控制炎癥，但同時(shí)也會(huì)引起明顯的副作用，限制其臨床應(yīng)用。研究表明，聯(lián)合給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療RA，更好地控制疾病進(jìn)展[11－12]。糖皮質(zhì)激素可通過(guò)與胞漿中糖皮質(zhì)類固醇激素受體結(jié)合來(lái)抑制核因子和激活蛋白的表達(dá)，并且通過(guò)該受體抑制環(huán)氧化酶2、誘導(dǎo)性NO、黏附因子、組織相容性復(fù)合體等因子的表達(dá)，從而明顯降低RA治療后的相關(guān)炎性指標(biāo)[13]。國(guó)內(nèi)外研究證明，在DMARD治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療可更快改善RA患者活動(dòng)期癥狀，更好地控制病情，即使短期應(yīng)用也可發(fā)揮長(zhǎng)時(shí)間的骨質(zhì)保護(hù)作用[14－15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；聯(lián)合組患者的RA徹底消失及藥物治療總時(shí)長(zhǎng)均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；且用藥后聯(lián)合組患者的晨僵時(shí)間明顯短于對(duì)照組，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及DAS均明顯低于或小于對(duì)照組（P＜0.05）。提示聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療RA效果更明顯，聯(lián)合組并未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示短時(shí)間小劑量激素聯(lián)合治療RA安全、有效。

綜上所述，相比單純DMARD治療RA，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果更明顯，其能更快地控制RA的炎性反應(yīng)，緩解臨床癥狀，有利于患者預(yù)后改善及生活質(zhì)量的提高。

[1]張錦花，殷海波，石白.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)與治療研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2(7):62－66.

[2]林輝，周燕莉，李箭，等.關(guān)節(jié)液Th17細(xì)胞變化在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫炎癥中的作用[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，44(6):907－910.

[3]史麗璞，和雅，郇穩(wěn)，等.聯(lián)合用藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎促炎癥細(xì)胞因子與急性相反應(yīng)物的影響及療效分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(3):78－80.

[4]張倩，丁家寶.糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(1):115－118.

[5]張繆佳.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13(10):1562－1563.

[6]熊俊慧，薛靜，丁振華，等.糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36(18):1582－1585.

[7]岑筱敏，梁燕，謝其冰，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度四種評(píng)價(jià)方法的比較研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，46(2):280－284.

[8]溫博，曾升平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9(9):1014－1016.

[9]李昆英，吳金玉，饒杰，等.加用田七注射液治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，17(1):45－46.

[10]尹耕，文富強(qiáng).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥免疫機(jī)制及疾病活動(dòng)性的評(píng)估[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，46(2):267－271.

[11]張雨涵.洛索洛芬對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥、類風(fēng)濕因子及生活領(lǐng)域質(zhì)量的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32(23):52.

[12]鄭擎，張國(guó)慶，郝偉，等.糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子拮抗劑聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥物治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效和對(duì)Th17／調(diào)節(jié)性T細(xì)胞平衡影響探析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(19):179－180.

[13]王梅，李鴻斌，托婭，等.糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子拮抗劑聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥物治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效和對(duì)Th17／調(diào)節(jié)性T細(xì)胞平衡影響的研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17(11):747－755.

[14]Listing J，Kekow J，Manger B，et al.Mortality in rheumatoid arthritis:the impact of disease activity，treatment with glucocorticoids，TNF inhibitors and rituximab[J].Ann Rheum Dis，2013，74(2):415－421.

[15]施桂英.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合改變病情抗風(fēng)濕藥物對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療作用的再評(píng)價(jià)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17(1):1－4.