社區(qū)獲得性呼吸道感染常見(jiàn)病原體的變遷

1 社區(qū)呼吸道感染概述

社區(qū)獲得性呼吸道感染（CAPTI）指在醫(yī)院外罹患的呼吸道感染，包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢阻肺急性發(fā)作、急性或慢性扁桃體炎、咽炎及鼻竇炎等。

有研究報(bào)道，在日本肺炎鏈球菌是CAP的主要病原體。在歐洲的CAP以肺炎鏈球菌、肺炎支原體居多。在《新英格蘭雜志》文獻(xiàn)報(bào)道，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是引起AECOPD的常見(jiàn)病原菌。

我國(guó)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，CAP的三個(gè)典型病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。三個(gè)非典型病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌。

由于病原體的分布不同，治療CAP的方案分為兩種：第一方案為喹諾酮類，第二方案β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類。治療目的是既可以覆蓋典型病原體，也可覆蓋非典型病原體。

2 當(dāng)前耐藥情況監(jiān)測(cè)概述

病原體耐藥問(wèn)題已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，國(guó)際上公認(rèn)應(yīng)對(duì)耐藥問(wèn)題的策略：預(yù)防感染、針對(duì)性的耐藥菌監(jiān)測(cè)、抗菌藥物的管理、及時(shí)診斷和有效治療。為了開展針對(duì)性細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，世界各地包括中國(guó)在內(nèi)創(chuàng)建多個(gè)監(jiān)測(cè)網(wǎng)站。大型監(jiān)測(cè)網(wǎng)如CHINET和 CARSS較少針對(duì)呼吸道感染的病原體，特別是社區(qū)病原體耐藥性的分析。中國(guó)成人社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARTIPS）是我國(guó)唯一的連續(xù)多年多中心的針對(duì)成人社區(qū)呼吸道感染致病菌的耐藥性監(jiān)測(cè)。

3 社區(qū)呼吸道感染常見(jiàn)病原體耐藥變遷

CARTIPS監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：（1）肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物100%耐藥，對(duì)口服青霉素及二代、三代頭孢菌素的耐藥性有上升趨勢(shì)，喹諾酮類藥物耐藥率較低，無(wú)明顯變遷。（2）流感嗜血桿菌對(duì)青霉素類+酶抑制劑及二代頭孢菌素類藥物耐藥率呈上升趨勢(shì)，喹諾酮類藥物耐藥率較低。（3）卡他莫拉菌對(duì)各類抗菌藥物耐藥率均較低。對(duì)二代頭孢菌素類藥物耐藥率略呈上升趨勢(shì)。

4 目前已知的耐藥機(jī)制

肺炎鏈球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的可能耐藥機(jī)制：（1）青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）編碼基因突變，PBPs具有酶活性，在細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖過(guò)程起重要作用。PBPs編碼基因突變，導(dǎo)致藥物與PBPs親和力下降，是肺炎鏈球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制。由于基因編碼的靶位改變，也造成頭孢菌素類藥物交叉耐藥，引起肺炎鏈球菌克隆傳播和水平轉(zhuǎn)移。（2）肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制，主要通過(guò)核糖體靶位改變和主動(dòng)外排機(jī)制，取決于高水平耐藥基因ermB和mefA。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥機(jī)制與美國(guó)有差異，在美國(guó)肺炎鏈球菌主要通過(guò)mefA基因?qū)е聦?duì)紅霉素耐藥，克林霉素不耐藥。而在中國(guó)主要是通過(guò)ermB基因?qū)е聦?duì)紅霉素、克林霉素耐藥率較高。（3）流感嗜血桿菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機(jī)制：產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和青霉素結(jié)合蛋白基因（PBP3）突變。