重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用Seminar聯(lián)合CMT教學(xué)法的研究

趙龍姝+辛婕琛+蔣立文+周菁榮+余菁+仇菲

[摘要] 目的 評價(jià)Seminar教學(xué)法聯(lián)合CMT在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)應(yīng)用。 方法 選取2016年7月～2017年7月進(jìn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生共50名作為研究對象，隨機(jī)將學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組使用Seminar 教學(xué)結(jié)合CMT教學(xué)方法，對照組使用傳統(tǒng)教學(xué)方法。本實(shí)驗(yàn)通過理論成績和技能成績考核的優(yōu)秀、良好、及格率及優(yōu)秀率進(jìn)行組間比較，經(jīng)過SPSS18.0統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)得出結(jié)果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對照組理論考核成績分別為（90.9±8.1）分、（89.5±6.4）分，優(yōu)秀率分別為76.0%、52.0%，對照組均低于實(shí)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組與對照組技能考核成績分別為（96.8±8.3）分、（86.3±5.1）分，優(yōu)秀率分別為96.0%、76.0%，實(shí)驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CMT聯(lián)合Seminar 教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)效果是很顯著的。

[關(guān)鍵詞] Seminar教學(xué)法；CMT教學(xué)法；教學(xué)模式；重癥醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）34-0128-04

Study on Seminar combined with CMT teaching method in clinical teaching of critical medicine

ZHAO Longshu1 XIN Jiechen1 JIANG Liwen1 ZHOU Jingrong1 YU Jing1 QIU Fei2

1.Department of Rheumatology，Guanghua Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Shanghai 200060，China；2.Teaching Division，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201303，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application of Seminar teaching method combined with CMT in intensive medicine. Methods A total of 50 students who were in the clinical internship rotation from the Department of Intensive Care Unit， in our hospital from July 2016 to July 2017 were selected as the study subjects. The students were randomly divided into two groups： Experimental group and control group. The experimental group was given Seminar teaching method combined with CMT teaching method， and the control group was given traditional teaching method. The excellent performance， good performance， passing rate and excellent rate in the theoretical results and skills assessment were compared between the two groups in the experiment， and SPSS18.0 was used to obtain the statistical test results. Results The scores of theoretical assessment in the experimental group and the control group were（90.9±8.1）points and（89.5±6.4）points respectively. The excellent rates were 76.0% and 52.0% respectively. That all in the control group were lower than those in the experimental group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of skills assessment in the experimental group and the control group were（96.8±8.3）points and（86.3±5.1）points respectively. The excellent rates were 96.0% and 76.0% respectively. That all in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical teaching effect of CMT combined with Seminar teaching method in Intensive Department is highly significant.endprint

[Key words] Seminar teaching method；CMT teaching method；Teaching mode；Intensive medicine

重癥醫(yī)學(xué)教育主要是急危重癥疾病診斷、治療方法學(xué)科，需要非常強(qiáng)的臨床判斷能力和實(shí)踐操作技術(shù)水平。然而，在國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)臨床帶教幾乎是空白，如何在僅有輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)，有效地、最大程度上提高學(xué)生危重癥臨床思路和操作能力一直是帶教中思考和研究問題，也是在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式中，實(shí)習(xí)醫(yī)生反饋?zhàn)畈槐M人意的地方，存在一些教學(xué)模式弊端，如教師主要通過單向教學(xué)來傳授各國不同文化知識(shí)，忽視對學(xué)生實(shí)踐能力和自我思考能力培養(yǎng)；教師依舊是課堂中心，學(xué)生依賴課本、主體地位未落到實(shí)處；教學(xué)評價(jià)體系直線化，不夠立體全面，看重學(xué)生掌握知識(shí)內(nèi)容與熟練程度，對于學(xué)生靈活應(yīng)用實(shí)踐病例關(guān)注欠缺[1]。研討式教學(xué)聯(lián)合案例式教學(xué)通過真實(shí)且典型案例，將實(shí)習(xí)醫(yī)生引入到特定情境中，讓其作為患者接診醫(yī)生，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立思考，鍛煉臨床思維，通過帶教老師引入，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生深入探索，提出疑問，解決問題，調(diào)動(dòng)積極性，運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)和操作技術(shù)解決實(shí)際臨床問題?？偠灾?，是讓實(shí)習(xí)醫(yī)生自己作為醫(yī)生進(jìn)行診療，帶教老師僅作為引導(dǎo)者，而不是知識(shí)灌輸者[2]。由老師主動(dòng)和學(xué)生被動(dòng)教學(xué)模式改為老師輔助學(xué)生主動(dòng)并加以引導(dǎo)、指正教學(xué)模式。本文針對Seminar教學(xué)方法聯(lián)合CMT教學(xué)方法進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐研究結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年7月進(jìn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生共50名作為研究對象，按照隨機(jī)分組分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，對照組采用傳統(tǒng)小講課、教學(xué)查房和病例討論進(jìn)行教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組采用Seminar教學(xué)聯(lián)合CMT教學(xué)法。其中實(shí)驗(yàn)組25名，男10名，女15名，最大年齡29歲，最小年齡25歲，平均27歲；對照組25名，男11名，女14名，最大年齡29歲，最小年齡25歲，平均26歲。兩組學(xué)生在年齡、成績等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：第一步，理論知識(shí)介紹：根據(jù)具體的案例介紹基本的理論知識(shí)；第二步，布置案例內(nèi)容：根據(jù)大綱，對照教學(xué)任務(wù)中的難點(diǎn)和重點(diǎn)教學(xué)，選擇代表疾病作為教學(xué)的主要內(nèi)容。告知學(xué)生重點(diǎn)和難點(diǎn)。第三步，指導(dǎo)學(xué)習(xí)：提前一周，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)生會(huì)收到教學(xué)的選題和集體選擇的典型臨床病例，這些教學(xué)選題和典型案例來自于教學(xué)老師，同時(shí)教學(xué)老師也會(huì)給出必要的有關(guān)于教學(xué)方面的指導(dǎo)。第四步，文獻(xiàn)檢索：帶教老師根據(jù)臨床實(shí)際工作挑選合適典型案例進(jìn)行教學(xué)，帶教老師和實(shí)習(xí)醫(yī)生均要提前溫習(xí)相應(yīng)知識(shí)和技能要點(diǎn)，帶教老師需要檢索最新文獻(xiàn)和診療進(jìn)展，實(shí)習(xí)醫(yī)生準(zhǔn)備材料時(shí)要求互相合作、整理、制作PPT匯報(bào)。第五步，討論：通常案例探討時(shí)從住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師輪流進(jìn)行發(fā)言和討論，實(shí)習(xí)醫(yī)生參與案例更多由實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病史匯報(bào)、資料整理、診療過程匯報(bào)、提出思考和疑難問題，就問題進(jìn)行討論，而上級(jí)醫(yī)生作為引導(dǎo)者作出相應(yīng)解釋并控制討論方向，實(shí)習(xí)醫(yī)生之間進(jìn)行互動(dòng)，也與帶教老師形成互動(dòng)，進(jìn)行質(zhì)疑和解疑。第六步，考核：采用理論考試和技能考試的方式進(jìn)行考核。

對照組：傳統(tǒng)臨床教學(xué)，由小講課、教學(xué)查房、病例討論進(jìn)行教學(xué)。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

出科考試分為理論考試和技能考試兩部分組成，滿分均為100分；≥90為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為及格，<60分為不及格，優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論考核結(jié)果比較

對照組與實(shí)驗(yàn)組的理論考核結(jié)果分別為（90.9±8.1）分、（89.5±6.4）分，優(yōu)秀率分別為76.0%、52.0%，對照組均低于實(shí)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組學(xué)生技能考核情況比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組技能考核成績分別為（96.8±8.3）分、（86.3±5.1）分，優(yōu)秀率分別為96.0%、76.0%，實(shí)驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

3討論

重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)較其他學(xué)科更注重臨床思維培養(yǎng)，傳統(tǒng)教育往往不能讓醫(yī)學(xué)生有醫(yī)生代入感，學(xué)生臨床學(xué)習(xí)嚴(yán)重和重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)際工作脫節(jié)，看不懂老師處理病例治療整個(gè)思路，跟不上臨床工作速度，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性[3]。目前在臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的最主要組成部分之一，更是必須完成醫(yī)學(xué)院教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的以培養(yǎng)合格醫(yī)師為目標(biāo)的最后階段，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的最重要的階段，是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)課堂專業(yè)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐知識(shí)和操作能力的必經(jīng)之路。通過臨床學(xué)習(xí)扎實(shí)理論知識(shí)，形成臨床的診療思路，在臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，理論與實(shí)踐相互促進(jìn)。重癥醫(yī)學(xué)具備很強(qiáng)的實(shí)踐性和應(yīng)用性，知識(shí)內(nèi)容繁多，病例具有復(fù)雜性，病程普遍較長，并發(fā)癥多，涉及多系統(tǒng)多學(xué)科的特點(diǎn)，對于學(xué)習(xí)的連貫性有難度，是實(shí)現(xiàn)臨床教育目標(biāo)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，單純依靠教師的課堂信息輸入無法滿足學(xué)生實(shí)際的交際需求，學(xué)生必須具備主動(dòng)獲得分析問題、解決問題的能力。Seminar教學(xué)法以“主題”為中心，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)具體的案例查找資料、理清自己思路，獨(dú)立展開思考，自己思路和診斷治療想法能夠與同學(xué)和老師進(jìn)行探討，提高學(xué)生的主動(dòng)性[4]，有利于學(xué)生研究能力和思維能力的發(fā)展，要求臨床帶教需要有較高的素質(zhì)，也需要老師在臨床帶教中摸索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)更高的教學(xué)方法來適應(yīng)較高的教學(xué)要求和定位，使醫(yī)學(xué)生更好的掌握重癥醫(yī)學(xué)科的臨床技能和理論知識(shí)，而正因?yàn)槿绱?，傳統(tǒng)教學(xué)方式在實(shí)踐中既不能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，又不能有效地讓醫(yī)學(xué)生掌握重癥醫(yī)學(xué)科的臨床技能和理論知識(shí)，達(dá)不到教學(xué)目的，學(xué)生反饋很不理想。endprint

在既往經(jīng)驗(yàn)中，醫(yī)學(xué)院校教育常分為“三段”，即把醫(yī)學(xué)課程劃分為基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課及臨床實(shí)習(xí)三個(gè)部分[5]。所以在傳統(tǒng)教學(xué)中，“應(yīng)用”部分是相對缺乏甚至是缺失。重癥醫(yī)學(xué)更需要基礎(chǔ)知識(shí)、各學(xué)科和臨床技能交匯，這是傳統(tǒng)教學(xué)不能提供的。傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)由帶教老師“喂”知識(shí)給醫(yī)學(xué)生，這樣接受是被動(dòng)學(xué)習(xí)過程，往往不能讓醫(yī)學(xué)生有身為醫(yī)生的情境感，不能設(shè)身處地去形成臨床思維。傳統(tǒng)教學(xué)病例討論中，實(shí)習(xí)生是配角，教師是主角[6-8]。剛進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)時(shí)，這是從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生過渡期，無論是知識(shí)轉(zhuǎn)化、還是和其他同事或患者溝通方面均需要引領(lǐng)和指導(dǎo)。在臨床實(shí)習(xí)階段，重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)不盡人意的教學(xué)成果需要探索新型教學(xué)模式。

案例教學(xué)（case-method teaching，CMT）是一種將臨床實(shí)際病例和教學(xué)相結(jié)合的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)方法最早是將實(shí)際案例為起點(diǎn)，理論知識(shí)來解決實(shí)際問題[4]。這種教學(xué)方式在我國主要應(yīng)用于管理教育，在醫(yī)學(xué)教學(xué)方面實(shí)行有限，而正是由于在管理方面實(shí)行成功才思考將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中。尤其重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)案例復(fù)雜性、基礎(chǔ)知識(shí)和臨床案例聯(lián)系緊密性，很適合案例教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生思維和觀察能力[5]。

Seminar教學(xué)法是一種研討式教學(xué)方法，seminar這一單詞來源于拉丁文“seminarium”，起源意思為“苗圃”、“發(fā)源地”的意思，在發(fā)展中逐漸引申為在教學(xué)過程中，學(xué)生和老師展對于相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容和問題進(jìn)行談?wù)搶W(xué)習(xí)方法[9]。重癥醫(yī)學(xué)科研討式教學(xué)可以有多層次互動(dòng)，包括醫(yī)學(xué)生之間，醫(yī)學(xué)生和帶教老師之間，還與三級(jí)醫(yī)師之間互動(dòng)，在教學(xué)中顯得特別可貴。具體有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一、交互性，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以闡述自己想法，平等與上級(jí)老師交流，教與學(xué)雙向互動(dòng)溝通方式[12]；二、平等性，實(shí)習(xí)生有絕對言論和表達(dá)權(quán)平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)是一個(gè)體現(xiàn)在教學(xué)上平等平臺(tái)，就典型案例，醫(yī)學(xué)生可以作為該患者主管醫(yī)師提出自己診療意見，老師進(jìn)行引導(dǎo)和關(guān)鍵點(diǎn)闡述，在這個(gè)平臺(tái)上，老師和學(xué)生要保持互相尊重和平等，以和平方式進(jìn)行教學(xué)和討論，其目是在輕松學(xué)習(xí)空間和氛圍里讓學(xué)生積極主動(dòng)地進(jìn)行學(xué)習(xí)；三、創(chuàng)造，研討式教學(xué)能幫助打開思維[13-14]。

Seminar教學(xué)法聯(lián)合CMT法能夠多方位、多層次地組織臨床帶教。該學(xué)習(xí)方法可以在明確教學(xué)目的的同時(shí)，結(jié)合精選病例，使帶教內(nèi)容系統(tǒng)全面，幾乎涵蓋醫(yī)學(xué)生入科到出科的所有內(nèi)容，立足于教學(xué)大綱，但不拘泥于單個(gè)系統(tǒng)疾病，有一定的深度和廣度，要求學(xué)生有自主思考，把握疾病的整體觀；又能讓帶教老師可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)，針對性的進(jìn)行引導(dǎo)，循循漸近，在平等輕松的環(huán)境中，通過真實(shí)的病例，讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行診斷、鑒別、治療[15]。通過老師的引導(dǎo)，讓醫(yī)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。該方法實(shí)施以來，醫(yī)學(xué)生普遍反映良好，既提高了臨床診療的參與度，又提高了醫(yī)學(xué)生的實(shí)際處理患者能力。在全院輪轉(zhuǎn)的處理操作考核及理論考試成績都有較大的提高，充分反映了這一方法的成功。

Seminar教學(xué)聯(lián)合CMT教學(xué)法結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過實(shí)踐證明其在重癥醫(yī)學(xué)臨床教育中是實(shí)用并適用。這樣可以通過真實(shí)病例場景再現(xiàn)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生有自主思考和發(fā)言平臺(tái)，適合在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)生，將各科室知識(shí)進(jìn)行匯合，臨床能力和理論知識(shí)整合，進(jìn)行臨床重癥思維鍛煉，調(diào)動(dòng)起實(shí)習(xí)醫(yī)生積極性，讓他們成為真正臨床醫(yī)生，和帶教老師一起找出更好治療方案，學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)理念和進(jìn)展，做到“教學(xué)相長”。在醫(yī)學(xué)教學(xué)特別是臨床教學(xué)中此類教學(xué)方法實(shí)踐報(bào)道不多，往往更多被運(yùn)用在管理學(xué)教學(xué)中。本次研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用Seminar教學(xué)聯(lián)合CMT教學(xué)法可以有效提高實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力，在實(shí)習(xí)醫(yī)生中也獲得認(rèn)可和肯定[16]。

在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組在出科理論考試和技能考試中成績均優(yōu)于對照組。經(jīng)過實(shí)踐證明Seminar教學(xué)聯(lián)合CMT教學(xué)法值得在重癥醫(yī)學(xué)甚至其他醫(yī)學(xué)專業(yè)中進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2017-09-11）endprint