血清胱抑素—C測(cè)定在糖尿病患者早期腎損傷中的意義

王友祥+吳清秀+梁小亮+張以勤

[摘要] 目的 探討血清胱抑素-C（cystatin，Cys-C）在診斷2型糖尿病患者早期腎損傷中的意義。 方法 選取本院2015年1月～2017年3月間收治的2型糖尿病患者90例，檢測(cè)患者的空腹血清Cys-C、血肌酐（SCr）及尿白蛋白/肌酐比值（albumin creatinine rate，ACR）水平。根據(jù)ACR水平分為早期糖尿病腎病組及單純糖尿病組，比較兩組患者的Cys-C及SCr水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 兩組患者血清肌酐水平無(wú)明顯差異，早期糖尿病腎病組其血清Cys-C水平顯著高于單純糖尿病組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示血清Cys-C表達(dá)水平與ACR水平呈正相關(guān)（r=0.678，P<0.05）。 結(jié)論 血清Cys-C測(cè)定可有效判斷糖尿病患者早期腎臟損傷，可用于早期腎損傷的診斷。

[關(guān)鍵詞] 血清胱抑素-C（Cys-C）；2型糖尿病；腎損傷；尿白蛋白/肌酐比值（ACR）

[中圖分類號(hào)] R587.2；R692.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）34-0111-03

Significance of serum cystatin-C determination in diabetic patients with early renal injury

WANG Youxiang1 WU Qingxiu2 LIANG Xiaoliang1 ZHANG Yiqin1

1.Department of Laboratory， Xiamen Second Hospital， Xiamen 361021， China； 2.Department of Endocrinology， Xiamen Second Hospital， Xiamen 361021， China

[Abstract] Objective To investigate the significance of serum cystatin-C（Cys-C） in the diagnosis of early renal injury in type 2 diabetic patients. Methods 90 patients with type 2 diabetes mellitus admitted from January 2015 to March 2017 in our hospital were enrolled in this study. The fasting serum Cys-C， serum creatinine（SCr） and urinary albumin/creatinine（ACR） levels in patients were measured. According to the levels of ACR， the patients were divided into early diabetic nephropathy group and simple diabetic group. The levels of Cys-C and SCr in the two groups were compared and statistically analyzed. Results There was no significant difference in serum creatinine between the two groups. The serum Cys-C level in diabetic nephropathy group was significantly higher than that in simple diabetic group， and the difference was significant（P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that there was a positive correlation between serum Cys-C level and ACR level（r=0.678， P<0.05）. Conclusion Serum Cys-C detection can effectively determine the early diabetic kidney injury in diabetic patients and can be used for the diagnosis of early renal injury.

[Key words] Serum cystatin-C（Cys-C）； Type 2 diabetes mellitus； Renal injury； Urinary albumin/creatinine ratio（ACR）

近年來(lái)隨著人民生活水平的提高及生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，長(zhǎng)時(shí)間患病將導(dǎo)致全身多系統(tǒng)病變。其中糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，糖尿病腎病一旦進(jìn)展到中晚期，腎功能將不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及顯著增加社會(huì)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于早期腎損害較為隱匿缺乏特異性表現(xiàn)，臨床診斷存在一定難度[1]。臨床常規(guī)使用的血清肌酐、尿素氮等指標(biāo)不能反映早期腎損傷。近年來(lái)資料表明，血清胱抑素-C（Cys-C）、尿微量白蛋白排泄率（UAE）等可作為腎功能早期損害的判斷指標(biāo)，對(duì)診斷早期腎臟損傷具有重要參考價(jià)值[2]。由于尿微量白蛋白標(biāo)本在留取過(guò)程中存在一些不確定因素，而血清Cys-C測(cè)定則不存在這方面問(wèn)題，但其作為診斷早期腎損傷的指標(biāo)，其敏感性和特異性還有待進(jìn)一步證實(shí)。為進(jìn)一步探討血清Cys-C測(cè)定在診斷早期腎功能損傷中的價(jià)值，特選取本院90例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年1月～2017年3月間收治的2型糖尿病患者90例作為研究對(duì)象，其中男50例，女40例，年齡31～48歲，平均（40.4±3.3）歲。所有患者均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014版）[3]，根據(jù)ACR水平分為：?jiǎn)渭兲悄虿〗M（即單純DM，ACR≤30 mg/g）和早期糖尿病腎病組（即早期DN，30 mg/g0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<90 mL/（min·1.73 m2）或ACR>300 mg/g[3]；（2）急慢性腎功能不全、繼發(fā)性高血壓及其他心腦血管疾病等[4]；（3）泌尿道感染。

1.2 方法

所有受檢對(duì)象均采集清晨空腹靜脈血10 mL，離心并提取上層血清后采用西門子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清胱抑素-C、肌酐測(cè)定，均使用北京利德曼生化股份有限公司試劑和配套標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品；胱抑素-C測(cè)定采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，血清肌酐測(cè)定采用肌氨酸氧化酶法。尿微量白蛋白、尿肌酐測(cè)定按要求留取首次晨尿標(biāo)本5 mL，尿微量白蛋白測(cè)定采用免疫比濁法，采用Quik Read 儀器及其配套Quik Read U-ALB試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，嚴(yán)格按照說(shuō)明書完成測(cè)定。其中正確率=（真陰性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

參考范圍：微量白蛋白尿期：30 mg/g

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清Cys-C診斷早期糖尿病腎病的評(píng)價(jià)

以ACR檢測(cè)值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將ACR≤30 mg/g診斷為單純糖尿病組，30 mg/g1.25 mg/L）及小于正常值上限（即Cys-C≤1.25 mg/L）的分布情況（表1）。通過(guò)計(jì)算得到其診斷早期腎損傷的正確率為87.8%，靈敏度為77.8%，特異度為97.8%。

表1 血清Cys-C診斷早期糖尿病腎病的評(píng)價(jià)

2.2 早期糖尿病腎病組與單純糖尿病組檢測(cè)指標(biāo)比較

對(duì)入選患者進(jìn)行血清Cys-C、SCr及ACR進(jìn)行檢測(cè)，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書完成測(cè)定。早期糖尿病腎病組平均ACR為（44.7±5.15），單純糖尿病組平均ACR為（10.0±2.86）。早期糖尿病腎病組血清Cys-C顯著高于單純糖尿病組（1.06±0.18 vs 0.59±0.17，P<0.05）；兩組血清 SCr無(wú)明顯差異（78.4±12.9 vs 76.6±12.2，P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血清Cys-C與ACR相關(guān)性研究

利用Pearson相關(guān)性分析對(duì)血清Cys-C和ACR進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示Cys-C與ACR呈正相關(guān)（r=0.678，P<0.05）。見(jiàn)圖1。

3討論

腎損傷是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，在糖尿病等慢性病中較為常見(jiàn)，早期診斷及治療對(duì)患者的臨床預(yù)后尤為重要。傳統(tǒng)血清肌酐（SCr）和尿素氮測(cè)定無(wú)法反映腎臟的早期損害[7]，故尋找一個(gè)敏感性及特異性高的診斷指標(biāo)具有重要意義。

尿微量白蛋白作為臨床中常用于診斷早期腎損傷的敏感指標(biāo)，多用于糖尿病腎病、高血壓腎病、妊娠子癇前期等疾病的診斷[8]，正常情況下尿液白蛋白含量很少，不超過(guò)30 mg/24 h，若腎臟受損，會(huì)導(dǎo)致腎臟濾過(guò)或吸收功能受損，致使尿中白蛋白含量顯著升高[9]。當(dāng)尿中白蛋白含量為30～300 mg/24 h則說(shuō)明腎臟已出現(xiàn)損傷，此時(shí)如及時(shí)治療有可能修復(fù)受損腎臟從而使病情逆轉(zhuǎn)。但若超過(guò)300 mg/24 h時(shí)則意味著患者腎臟受損嚴(yán)重，特別對(duì)于糖尿病患者，說(shuō)明此時(shí)腎臟病變較重，病變將持續(xù)進(jìn)展，輕則出現(xiàn)大量蛋白尿，導(dǎo)致低蛋白血癥，重則進(jìn)展至腎功能不全并進(jìn)展至尿毒癥[10]。因此臨床上常通過(guò)檢測(cè)24 h尿微量白蛋白量對(duì)腎臟病變進(jìn)行早期診斷。由于留取24 h尿量臨床操作上較困難，故常用測(cè)定單次晨尿中尿白蛋白及尿肌酐比值作為其替代指標(biāo)。但ACR仍不可避免地受到運(yùn)動(dòng)、血壓及是否存在尿路感染等因素的影響。

胱抑素-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于機(jī)體各種組織細(xì)胞與體液中，由于胱抑素-C經(jīng)過(guò)腎小球過(guò)濾被清除，因此可作為反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，且因這種物質(zhì)被重吸收后完全分解不返回血液，因此可作為判斷早期腎功能損傷的重要指標(biāo)[11]。2002年Dharnidharka VR等[12]關(guān)于GFR測(cè)定的Meta分析表明，Cys-C作為反映腎功能的指標(biāo)與GFR相關(guān)性較好。由于人體內(nèi)胱抑素-C含量較為穩(wěn)定，且濃度不受年齡、性別、肌肉量、藥物、炎癥等因素的影響，因此診斷價(jià)值明顯優(yōu)于血清尿素氮與肌酐，血清尿素氮受腎小管重吸收的影響，升高或下降與胃腸出血、尿素負(fù)荷等因素密切相關(guān)，血清肌酐則易受性別、飲食、肌肉量等影響，因此以胱抑素-C作為早期腎功能損傷判斷依據(jù)具有較高應(yīng)用價(jià)值[13]。同時(shí)，臨床中胱抑素-C與尿微量白蛋白檢測(cè)相比，標(biāo)本留取方便、操作簡(jiǎn)便、干擾因素少，在診斷腎功能損傷中具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值，可作為臨床常規(guī)開(kāi)展項(xiàng)目。

Morita M等[14]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎功能下降之前，尿微量白蛋白并不一定出現(xiàn)，這與本研究結(jié)果較一致。當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)蛋白尿時(shí)，腎臟往往已出現(xiàn)不可逆的病理改變。陳海高[15]研究還表明在糖尿病腎病早期血清Cys-C與ACR呈正相關(guān)，但隨著腎功能損傷的逐步加重，ACR并未呈線性增高，但血清Cys-C水平卻會(huì)隨著腎損傷的加重而增高，從而反映出腎功能的進(jìn)一步惡化。但由于患者資料收集方面的問(wèn)題，本研究只選取早期糖尿病腎病患者和單純糖尿病患者，并未將臨床糖尿病腎病患者納入研究對(duì)像，胱抑素-C水平是否如文獻(xiàn)所說(shuō)會(huì)隨著腎損傷的進(jìn)一步加重而增加，可作為下一步的研究?jī)?nèi)容。本研究根據(jù)ACR水平選取早期糖尿病腎病患者和單純糖尿病患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示早期糖尿病腎病患者兩種指標(biāo)均出現(xiàn)異常變化，且血清Cys-C與ACR呈正相關(guān)（r=0.678，P<0.05），同單純糖尿病組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明胱抑素-C可作為早期腎損傷的重要判斷指標(biāo)。本研究以ACR>30 mg/g表示腎臟已受損，作為早期腎損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出胱抑素-C在判斷糖尿病患者早期腎損傷中的診斷價(jià)值，其特異度、敏感度、正確率分別為97.8%、77.8%、87.8%，結(jié)果顯示胱抑素-C具有較高診斷價(jià)值，胱抑素-C和尿微量白蛋白檢測(cè)兩者具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性。目前臨床上常以尿微量白蛋白和尿蛋白定量作為糖尿病腎病診斷依據(jù)，但正如本文前面所述，這兩者均存在假陽(yáng)性問(wèn)題，但本文和前人的研究均表明胱抑素-C不存在這個(gè)問(wèn)題。因此，為預(yù)防腎功能損害、控制病情進(jìn)展，要積極進(jìn)行尿微量白蛋白與胱抑素-C的聯(lián)合檢測(cè)，為及早發(fā)現(xiàn)腎功能損害與篩查提供支持，降低腎衰竭、尿毒癥、糖尿病腎病等發(fā)病率[16-21]。

綜上所述，血清Cys-C測(cè)定對(duì)于糖尿病患者診斷早期腎功能損傷有重要價(jià)值，對(duì)于臨床診療工作有重要參考意義。

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（收稿日期：2017-10-26）endprint