如何撰寫一份清晰透明的臨床實踐指南編制說明

廖星+于丹丹+謝雁鳴+郭宇博+張霄瀟+樊長征+陳薇+姜俊杰+王永炎

[摘要] 臨床實踐指南以文本簡潔、一目了然為其實用性的前提條件，故一份臨床實踐指南無法裝載下整個臨床實踐指南制訂的過程，這就需要依托編制說明加以展現(xiàn)。目前雖然有關(guān)指南制訂過程的步驟和方法均已成熟且規(guī)范，但就其具體實施過程中的不同環(huán)節(jié)如何去體現(xiàn)，尚無明文規(guī)定。該文通過借鑒標準制作過程中編制說明的框架，就臨床實踐指南如何制作一份邏輯結(jié)構(gòu)清晰，過程透明、可溯源的編制說明進行了詳細的闡述，并輔以實例加以展示，以期為將來臨床實踐指南制訂過程的規(guī)范化管理提供借鑒和參考。一份好的編制說明有助于使用者更好地了解到指南制訂的“幕后”工作，且對整個指南的編制起到無形的監(jiān)督作用，對提高指南編撰的質(zhì)量，具有重要的推動作用。

[關(guān)鍵詞] 臨床實踐指南； 編制說明

[Abstract] Clinical practice guideline （CPG） should be concise and readability， which can be possible to implement CPG into practice smoothly. A formal published CPG can′t load its developing process and details. An editorial explanation of CPG is much useful to show details and logic process of developing CPG. Although there are many different standards for developing CPG， being nothing to do with process management of CPG. By referring to editorial explanation on international standards， a request for CPG was investigated in this study. An editorial explanation for clinical practice guideline should be transparency， logic and traceable. A good editorial explanation could make users or readers to learn what goes on behind the scenes. A standardized editorial explanation could supervise the GCP developing and improve the quality of GCP.

[Key words] clinical practice guideline； editorial explanation

2011年美國醫(yī)學研究所（IOM）更新臨床實踐指南的定義，即基于系統(tǒng)綜述生成的證據(jù)對各種備選方案進行利弊評價和權(quán)衡之后提出的最佳推薦意見[1]。該定義強調(diào)了循證醫(yī)學方法的重要性，要求在尋找相應(yīng)的證據(jù)并通過系統(tǒng)的文獻評價、權(quán)衡利弊后提出推薦意見。目前國際上公認的幾大指南文庫，如英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國國家指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）等的收錄標準，均采納了這一定義，并都強調(diào)臨床實踐指南是基于循證醫(yī)學方法制訂的循證臨床實踐指南。這些機構(gòu)都提出各自制訂指南的步驟和標準，如確定指南范疇、成立指南制訂小組、簽署利益沖突聲明、提出具體臨床問題、檢索文獻選擇合格的研究、以系統(tǒng)綜述的方法進行證據(jù)綜合、評價證據(jù)質(zhì)量、通過專家共識方法形成推薦意見和推薦強度、撰寫和發(fā)布指南、定期更新。簡而言之，臨床實踐指南最關(guān)鍵的步驟和核心包括：系統(tǒng)全面地收集證據(jù)，對證據(jù)質(zhì)量進行評價和分級，根據(jù)證據(jù)的級別，以及根據(jù)臨床實際情況、醫(yī)療資源、成本效益、患者價值觀等全面權(quán)衡利弊后提出指南的推薦意見及其推薦強度[2]。而這些綱領(lǐng)性的過程和步驟，在每個指南文庫中的展示情況卻不一樣，如同一指南"low back pain and sciatica in over 16s： assessment and management"，在NICE和NGC的收錄情況就不一樣，雖然兩者指南正文文本差異不大，但是前者將該指南制作過程中所有的相關(guān)文件都放置于網(wǎng)上，后者，卻只是將某些重要的文件可獲得途徑進行了列示。在NICE上，該指南對于整個編制過程，即“幕后”工作進行了詳細的報告和存檔，并且給出了讀者可方便獲取資料的鏈接。如此看來，臨床實踐指南的制訂應(yīng)由指南文本和編制說明兩部分組成，指南文本是整個涉及臨床診治過程中關(guān)鍵內(nèi)容的展現(xiàn)，編制說明則是指南文本制訂的重要文本依據(jù)。編制說明旨在讓讀者了解編制指南的理由、過程，具體闡述了指南制訂的依據(jù)，同時也是對指南的一個全面的總結(jié)，有助于讀者更好地理解指南。然而很多時候，研究者們往往重視指南文本技術(shù)內(nèi)容的規(guī)范、詳細，但編制說明往往只是簡略陳述。為什么指南的編制說明如此不被重視，究其原因主要是起草人員沒有真正認識到編制說明的重要性。

一般意義上的“文件編制說明（或稱為起草說明）”是重要的過程性文稿材料，它通常是由文件材料的起草者，用來闡述文件起草的主要緣由、整體思路、基本思路、具體方法和技術(shù)內(nèi)容等的解釋性材料。臨床實踐指南的編制說明是對指南制訂過程的一種解釋說明，是指南的起草單位為方便行業(yè)內(nèi)外部相關(guān)人員對指南本身提出意見或建議的文本依據(jù)。一個好的指南編制說明，可以幫助有關(guān)人員及時了解指南編制背景，制訂目的和依據(jù)，理解主要內(nèi)容，包括立項、起草、征求意見、專家共識，以及現(xiàn)狀問題和不足，并提出可行性的意見和建議。同時，編制說明由于是對整個編制過程的動態(tài)跟蹤，它也對整個指南的編制起到無形的監(jiān)督作用，對提高指南編撰的質(zhì)量，具有重要的推動作用。endprint

雖然，目前尚未見強制性規(guī)定臨床實踐指南要配套編制說明文件，以及如何編制一套全面詳細的說明文件，但是，正如國家以法律法規(guī)和規(guī)章制度條文告知標準制訂和管理人員編寫標準的編制說明的必要性及其重要地位一樣[3]，編制說明對于臨床實踐指南的作用也不言而喻。結(jié)合筆者團隊申請中華中醫(yī)藥學會發(fā)布團體標準編制說明要求，同時以中華中醫(yī)藥學會2017年發(fā)布的團體標準《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎的臨床實踐指南》為例闡述指南編制說明的撰寫。其內(nèi)容主要包括了：工作簡況（任務(wù)背景、任務(wù)來源、工作組概況及其分工等）；主要技術(shù)內(nèi)容（編制依據(jù)、編制原則、內(nèi)容框架）；主要編制過程（組建指南編制工作組、系統(tǒng)收集證據(jù)、證據(jù)的評價、共識的形成）；采用國際臨床實踐指南的程度及水平，以及與國內(nèi)外同類臨床實踐指南的對比情況；重大分歧意見的處理經(jīng)過和依據(jù)；貫徹團體標準的要求和措施建議（包括組織措施、技術(shù)措施、過渡辦法等內(nèi)容）；廢止現(xiàn)行有關(guān)指南的建議；其他等。通過查閱相關(guān)資料可知，這一套編制內(nèi)容的框架實際上來自于《國家標準管理辦法》（1990年8月24日國家技術(shù)監(jiān)督局令第10號發(fā)布）第三章第十六條規(guī)定國家標準的編制說明，即一般包括10部分內(nèi)容。

1 工作簡況

1.1 任務(wù)背景

當前抗生素濫用已經(jīng)成為一個全球公共衛(wèi)生問題，抗生素濫用造成的超級細菌感染、耐藥也是當前整個醫(yī)學界的重大課題。作為具有悠久歷史的傳統(tǒng)中醫(yī)藥，勢必肩負起治療感染性疾病的重任，并在臨床診療中發(fā)揮重要作用?；诖?，由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)起，中國中醫(yī)科學院積極響應(yīng)，委托中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所作為落實《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療7種感染性疾病的循證臨床實踐指南》研究的承擔單位，其中一項就是《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病的臨床實踐指南：急性扁桃體炎》（以下簡稱“本指南”）。

1.2 任務(wù)來源與參加單位

本指南的編寫得到中國中醫(yī)科學院基本科研業(yè)務(wù)費專項資金（ZZ10-018-02，Z0465）的資助。由中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院承擔。中國中醫(yī)科學院、天津中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心、蘭州大學循證醫(yī)學中心等26家單位共同參與編制。

1.3 專家委員會及工作組

本指南制訂過程設(shè)立了總指導委員會、方法學專家委員會、共識專家委員會、工作組（首席專家、系統(tǒng)評價組、起草組、秘書），并實施雙首席和雙秘書制。該指南的編制共有61人參與，涉及研究單位28家，覆蓋了全國21個省市。總指導委員會由中醫(yī)藥行業(yè)和方法學研究領(lǐng)域以及本疾病領(lǐng)域的權(quán)威專家組成，主要負責頂層設(shè)計和課題研究方向指導工作；方法學專家委員會由西醫(yī)和中醫(yī)臨床研究方法學相關(guān)，特別是循證醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域的專家組成，這些專家對于臨床實踐指南研制有豐富的指導經(jīng)驗。領(lǐng)域?qū)＜覄t由與急性扁桃體炎相關(guān)的臨床一線專家組成，有西醫(yī)專家，有呼吸病專業(yè)，也有耳鼻喉專業(yè)、針灸專業(yè)以及藥學和護理學專家，主要負責本指南制訂過程中的“共識”和推薦意見的形成。系統(tǒng)評價組，則以有開展系統(tǒng)評價研究經(jīng)驗的人員組成，負責證據(jù)評價和合成。指南工作組，實行雙組長領(lǐng)導，方法學專家共同參與，臨床一線醫(yī)生執(zhí)筆撰寫。另外，本指南還設(shè)置了2名秘書，負責項目日常的溝通協(xié)調(diào)和組織聯(lián)絡(luò)。

2 工作過程

2.1 啟動部署階段

2016年11月4日，召開“抗生素的中醫(yī)藥替代研究”項目專家論證會，會議確定委托中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所開展中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療7種感染性疾病的循證臨床實踐指南，為中醫(yī)藥在臨床實踐中發(fā)揮單用/聯(lián)合抗生素的療效提供證據(jù)和指導。為此特別成立了8人小組（1名負責人，7名秘書）。7名秘書負責7種疾病指南編撰的聯(lián)絡(luò)、組織和系列材料撰寫任務(wù)，同時確定了每周例會制，要求每周督促各疾病組的研究進程以及階段性匯報研究完成任務(wù)。

2.2 起草階段

2.2.1 指南研發(fā)計劃的制訂和實施步驟的落實

工作組根據(jù)分配的任務(wù)，制訂指南研究計劃，確定編制時間節(jié)點。并征求有關(guān)專家意見，召開專家討論會，完善研究計劃，并落實指南制訂具體實施步驟，工作組反復(fù)討論，達成內(nèi)部的共識，征求高層專家意見，對指南的編制內(nèi)容及計劃進行修改完善。編制時間節(jié)點，見圖1。

2.2.2 組織管理

本指南制訂過程中開通了微信交流群，主要有共識專家以及工作組成員。自研究開始，每日通過微信積極推進指南編制進程。同時定期召開內(nèi)部討論會和積極參加總課題的交流會和培訓會，并將每次會議進行會議記錄（錄用、照相、文字記錄）存檔。

2.2.3 避免利益沖突

為防止在指南編制過程中出現(xiàn)利益沖突，凡參與的所有成員均簽署利益沖突聲明，由秘書組收集提交至指南指導委員會，指南指導委員會監(jiān)督并評價利益聲明，以確定是否存在利益沖突。若存在利益沖突，指南指導委員會確定其嚴重程度，進而確定最終處理方式。在指南小組會議上呈現(xiàn)并報告所有成員的利益聲明和利益沖突評價結(jié)果，每個成員都有機會更新和（或）修改其利益聲明。指南制訂完成后，總結(jié)利益沖突及其處理策略，并在最終的指南文件中進行報告。

2.2.4 確定指南的主題和目的，制訂指南研發(fā)計劃書

該指南的撰寫，突出中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素的主題，彰顯中醫(yī)藥診治急性扁桃體炎的特色，制訂臨床可操作性強，循證過程規(guī)范的臨床實踐指南。該指南的目的主要為提高中醫(yī)藥單獨使用或減少抗生素治療成人（>14歲）急性扁桃體炎的臨床實踐水平，增加臨床治療的科學性，減少不合理的抗生素使用，抵抗出現(xiàn)的耐藥菌對治療帶來的不良后果，即通過中醫(yī)藥單用或聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎，達到緩解患者咽部異物感或咽痛，并使扁桃體充血基本消失且部分泌物消失的治療效果。

工作組在2017年2月23日—3月15日期間完成了《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎的臨床實踐指南計劃書》的撰寫，同時邀請方法學專家進行評審，在這期間，先后獲得了中華中醫(yī)藥學會團體標準有關(guān)本疾病指南的立項通知，并在“國際實踐指南注冊網(wǎng)”進行了雙語注冊，獲得注冊號（IPGRP-2017CN012）。同時，計劃書的撰寫過程中，完成了對18名來自全國范圍的臨床一線醫(yī)生對于急性扁桃體炎重要結(jié)局指標的評分和本指南擬解決的臨床問題調(diào)研，通過對調(diào)研結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，對于急性扁桃體炎臨床一線醫(yī)生比較關(guān)注的結(jié)局指標主要為：咽部異物感或咽痛消失、臨床治愈率、扁桃體充血基本消失且部分分泌物消失、體溫正常等；而對本指南擬解決的臨床問題，則主要集中為：什么情況下單用中藥治療？中醫(yī)藥在急性扁桃體炎的哪個環(huán)節(jié)治療最有效？聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征是什么？為了能夠凝練和明確中醫(yī)藥在哪個環(huán)節(jié)能夠單用或聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎（中醫(yī)病名為“急乳蛾”），疾病組根據(jù)前期的調(diào)研，對本疾病領(lǐng)域的4名老專家進行了面對面的訪談。訪談主要從專家治療急性扁桃體炎的總體思路、常見辨證論治過程及其常用治療措施、調(diào)護以及哪些部位/發(fā)病環(huán)節(jié)中醫(yī)藥單用或聯(lián)合西藥使用優(yōu)于抗生素幾個方面進行。endprint

2.2.5 根據(jù)PICO確定檢索策略

檢索策略為電子檢索和手工檢索；檢索內(nèi)容為國內(nèi)外原始研究數(shù)據(jù)庫和國內(nèi)外臨床試驗注冊庫以及國內(nèi)外指南文庫。檢索全文電子數(shù)據(jù)庫主要包括原始研究數(shù)據(jù)庫：①英文：Medline，EMbase，Cochrane Library；②中文：中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（維普）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫。 國內(nèi)外臨床試驗注冊庫以及國內(nèi)外指南文庫：美國臨床試驗注冊平臺（https：//www.clinicaltrials.gov/）、美國國立指南庫（The National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南注冊平臺（http：//www.guideline- registry.cn）、英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（https：//www.nice.org.uk/）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（http：//www.sign.ac.uk/）、新西蘭臨床實踐指南網(wǎng)（http：//www.nzgg.org.nz/）、中國臨床指南文庫（http：//www.cgc-chinaebm.org）等。并手工檢索教科書、重要古籍、重要的標準化文件和出版的相關(guān)專著。檢索時間均從建庫—2017年3月。

檢索關(guān)鍵詞有：“急性扁桃體炎”。在此基礎(chǔ)上突出中醫(yī)特色，中醫(yī)主要核心檢索詞：“急乳蛾”、“急喉瘖”、“急蛾”、“蛾風”、“飛蛾”、“單乳蛾”、“單蛾風”、“雙乳蛾”、“雙蛾風”、“活乳蛾”、“嗌腫”、“嗌痛”、“咽喉腫痛”、“喉痹”、“喉關(guān)癰”、“喉癰”。英文檢索詞："Tonsillitides[mh]"，"Acute tonsillitis"， "tonsillitis"，檢索思路見圖2。

2.2.6 現(xiàn)有證據(jù)的梳理

通過檢索，檢索到了相關(guān)系統(tǒng)評價7篇，均不相關(guān)，10篇相關(guān)臨床實踐指南，其中最為相關(guān)的為：2016年德國研究者發(fā)表在雜志上的“臨床實踐指南：扁桃體炎I—診斷和非手術(shù)治療”、2012年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南：急乳蛾》（ZYXH/T311～325—2010）、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會發(fā)布的《兒童急性扁桃體炎診療——臨床實踐指南（2016年制訂）》。分析這3部指南后發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)指南對于急性扁桃體炎非手術(shù)療法主要推薦使用抗生素類藥物，而2012年發(fā)布的急乳蛾診療指南在證型方面對本指南有重要的參考價值。另外，本指南編制組還系統(tǒng)梳理了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》、《國家基本藥物目錄》（2012年版）（衛(wèi)生部令第93號）、《中國藥典》2015年版有關(guān)治療急性扁桃體炎的中成藥和飲片。對本病中醫(yī)藥治療的相關(guān)古籍也進行了梳理，以及相關(guān)教材和醫(yī)家著作進行了相關(guān)信息的提取。

2.2.7 制作新的系統(tǒng)評價

研究的納入標準：①文獻中明確提及為“急性扁桃體炎”，或?qū)儆凇凹比槎辍薄ⅰ凹焙懑姟?、“急蛾”、“蛾風”、“飛蛾”、“單乳蛾”、“單蛾風”、“雙乳蛾”、“雙蛾風”、“活乳蛾”、“風熱乳蛾”。②干預(yù)措施：中成藥、湯劑、針灸、中醫(yī)藥外治法單用或合并西醫(yī)常規(guī)治療（抗感染治療）。③對照措施：西醫(yī)常規(guī)治療。④主要結(jié)局指標為：咽部異物感或咽痛消失；扁桃體充血基本消失且部分分泌物消失；臨床治愈率；證候積分。次要結(jié)局指標：體溫正常；白細胞計數(shù)降至正常；關(guān)節(jié)痛消失；不良反應(yīng)。⑤研究設(shè)計類型：不做限定，優(yōu)先考慮隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。研究的排除標準為：重復(fù)發(fā)表；兒童急性扁桃體炎；妊娠期婦女；統(tǒng)計學方法有誤；無法下載全文。以下是根據(jù)編制組所確定的納入和排除標準，對于上述數(shù)據(jù)庫檢索后的文獻篩選流程圖，見圖3。

在篩選到125篇時，系統(tǒng)評價團隊對125篇RCT文獻進行了數(shù)據(jù)的提取，通過EpiData軟件創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，進行雙人雙錄入，并導出數(shù)據(jù)進行分析。在后續(xù)的不斷篩選和全文的甄別過程中，本指南最終納入75篇RCT進行全文分析，并按照干預(yù)措施的不同進行了分類，如注射劑、顆粒劑、片劑、口服液、噴霧劑、湯劑、穴位針灸等，納入75篇中醫(yī)藥治療急性扁桃體炎的RCT。并對75篇RCT按照單用/聯(lián)合分為兩大類，即單純中藥對比西醫(yī)常規(guī)的作為單用類研究，中醫(yī)藥和常規(guī)西藥聯(lián)合使用對比常規(guī)西藥的作為聯(lián)合類研究。同時對兩大類研究按照中醫(yī)證候進行了劃分，分為三大類：風熱外犯證、肺胃熱盛證、肺熱陰虛證。

2.2.8 針對各結(jié)局對證據(jù)體進行質(zhì)量評價

本指南采用的證據(jù)質(zhì)量分級標準，為推薦分級的評估、制訂和評價標準，即GRADE標準[4]。鑒于本疾病領(lǐng)域目前所發(fā)表研究質(zhì)量普遍不高，本研究優(yōu)先考慮隨機對照試驗。為此，在經(jīng)過層層篩查后，最終獲得65篇RCT，在分析75篇RCT后發(fā)現(xiàn)，所有75篇RCT的PICO都無同質(zhì)性，故無法進行證據(jù)的合成，即Meta分析，只能做單一分析。另外，由于RCT是評價干預(yù)措施療效的最佳設(shè)計類型，且所入選的65篇RCT的信息量已能滿足本指南的證據(jù)使用體量，故不再考慮其他研究類型。

2.2.8.1 文獻質(zhì)量評價 對于最終納入的75篇RCT，本指南采用Cochrane偏倚風險評價工具進行評價，具體每個條目的分析均錄入Excel表中，并通過Revman軟件進行圖形化展示。通過分析可知，所納入的研究大部分的條目評價為風險偏倚不清楚，在評價過程中，研究中大多數(shù)均未提及或交代 不清，所以無法真實判斷其風險偏倚。整體質(zhì)量評價為低風險偏倚的較少。

2.2.8.2 GRADE評價 75篇RCT無法進行合并分析，仍然使用GRADE標準進行單一的評價，針對RCT的5條降級因素，除了第二條“不一致性”不作評價外，其余均進行了評價。通過Revman軟件，在計算每個研究的效應(yīng)值和95%CI后，獲得每個研究的療效對比。所有75個研究的GRADE整體評價均為“極低”。針對75篇RCT分作單用中藥和中西藥聯(lián)合使用做了如下分析。endprint

中醫(yī)藥單用治療急性扁桃體炎的RCT 37篇。分析了中醫(yī)藥單用治療（即中醫(yī)藥對比抗生素）急性扁桃體炎的37篇RCT，共涉及6種類型的中醫(yī)藥干預(yù)：11篇湯藥、7篇口服液劑中成藥、4篇片劑中成藥、2篇顆粒劑中成藥、6篇注射劑中成藥、7篇穴位針灸治療。37篇RCT共涉及29個結(jié)局指標，其中8個結(jié)局指標的研究表現(xiàn)了中醫(yī)藥優(yōu)于抗生素等西藥：咽痛緩解有6篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；扁桃體充血腫大或膿點消失有2篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；體溫有9篇研究報告試驗優(yōu)于對照組；療后積分有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；實驗室檢查有4篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；臨床治愈率有13篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；復(fù)發(fā)有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；改善時間有3篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組。

中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療急性扁桃體炎的RCT 38篇。分析了中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療（即中醫(yī)藥聯(lián)合抗生素對比抗生素）急性扁桃體炎的38篇RCT，共涉及8種類型的中醫(yī)藥干預(yù)：14篇湯藥、4篇口服中成藥、4篇片劑中成藥、3篇膠囊中成藥、3篇丸劑中成藥、3篇噴霧劑中成藥、4篇注射劑中成藥、3篇穴位治療。38篇RCT共涉及25個結(jié)局指標，其中20個結(jié)局指標的研究表現(xiàn)了中醫(yī)藥聯(lián)合抗生素優(yōu)于單純抗生素：咽痛消失時間有6篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；咽痛緩解率有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；扁桃體腫大消失時間有6篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；扁桃體腫大減輕率有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；分泌物消失時間有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；分泌物消失率有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；體溫正常時間有5篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；療后積分有 3篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；療后主證積分有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；療后次證積分有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；WBC正常時間有 3篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；WBC正常率有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；治療前后CRP比較有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；治療前后PCT比較有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；療后有效率有21篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；療后治愈率有2 篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；痊愈時間有 1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；抗生素使用時間有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；住院時間有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組；復(fù)發(fā)率有1篇研究報告試驗組優(yōu)于對照組。

2.2.9 3輪改良德爾菲法實現(xiàn)共識過程

本指南通過3輪改良德爾菲法共識問卷調(diào)研結(jié)合面對面共識會議法達成指南的共識內(nèi)容。遴選的共識成員為：①急性扁桃體炎有關(guān)的臨床一線專家中西醫(yī)師均有，以中醫(yī)師為主；②方法學專家為循證醫(yī)學方面的專家；③患者2名；④醫(yī)療管理人員1名；⑤護理人員1名。最終進行了70人次的調(diào)研（第1輪16名，第2輪28名，第3輪26名），第1輪主要針對指南7個方面的內(nèi)容進行了評價，并最終確定2個證型，即風熱外犯證、肺胃熱盛證；同時這2個證型也對應(yīng)了急性扁桃體炎的輕癥和中重癥。第2輪主要對基于證據(jù)評價的所有治療措施進行了評價，第3輪主要對中成藥進行了評價。經(jīng)過3輪德爾菲法，以及廣泛的征求意見之后，本指南所有內(nèi)容基本達成了共識。共識的原則為：凡是對某項治療措施強推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)75%，則強推薦使用該治療措施；如果不推薦使用人數(shù)比例≥50%，則為不推薦；其他情況為弱推薦。

第1輪，基于上述證據(jù)分析的結(jié)果，結(jié)合首席專家及其科室成員以及訪談專家的臨床經(jīng)驗，工作組制訂了共識調(diào)研問卷作為第1輪德爾菲法的實施，共邀請了16名臨床一線醫(yī)生，所調(diào)研的臨床醫(yī)生主要來自北京市，且主要為內(nèi)科醫(yī)生，也遴選了京外臨床醫(yī)生以及針灸醫(yī)生。主要針對6個方面進行調(diào)研：①2種辨證分型治療方案：一種分為2型，即風熱外犯證和肺胃熱盛證；另一種再加肺熱陰虛證。②提出2種指南內(nèi)容中治療部分的框架：一種按疾病嚴重程度分3期；一種則不分期。③對于急性扁桃體炎輕癥的定義，提出2種定義。④提出2種中醫(yī)藥從單用變?yōu)槁?lián)合抗生素治療急性扁桃體炎的標準。⑤提出2種使用中醫(yī)外治法治療急性扁桃體炎的情景。⑥列出推薦治療措施的古代證據(jù)和現(xiàn)代證據(jù)，要求專家進行共識。

通過調(diào)研結(jié)果分析獲得，急性扁桃體炎的證候分型，建議為2型，即風熱外犯證和肺胃熱盛證?？紤]到急性扁桃體炎是一種自限性的短期疾病，臨床中不常使用中藥注射劑來治療該疾病，臨床專家建議，不考慮納入有關(guān)中藥注射劑以及外治法的RCT，為此，去除10篇中藥注射劑文獻和10篇外治法文獻后，還剩余55篇，而這55篇剔除僅報告了有效率的文獻，還剩18篇RCT。

第2輪，主要對基于證據(jù)評價后的所有治療措施進行問卷評價，通過前期證據(jù)的評價和篩選，本指南共選出12種治療措施，針對一種治療措施，邀請來自19個省市，24名臨床專家結(jié)合自己臨床經(jīng)驗進行推薦和評價，見表1。

第3輪，由于中成藥涉及藥廠的生產(chǎn)，容易產(chǎn)生利益沖突的推薦，故將上述12種中的8種中成藥單獨進行問卷調(diào)研，邀請來自9個省市，26名專家進行二次推薦和評價，見表2。根據(jù)第3輪評審結(jié)果，以及指南撰寫文本體例要求，最終寫入本指南每個證候下的中成藥≤3種。

2.2.10 證據(jù)匯編存檔

對本指南在證據(jù)檢索、篩選、評價過程整體情況的概述，具體的操作過程及其所產(chǎn)生的本底資料，均進行了匯編，并留存，作為本指南的配套資料，原始材料均在中華中醫(yī)藥學會以及指南研制組進行存檔。

2.3 征求意見階段

指南草案經(jīng)指南制訂小組討論修改形成指南征求意見稿后，于2017年5月4日在中華中醫(yī)藥網(wǎng)上開展為期2周的公開征求意見，收到1名評審人員的反饋意見，意見內(nèi)容均采納，并進行了相應(yīng)修改。另外，征求意見稿分別于2017年4月25日—5月24日開展了面對面的專家審查會，從中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床和基礎(chǔ)研究、臨床流行病學、循證醫(yī)學、統(tǒng)計學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等多學科人員以及護理人員、管理人員、患者中進行了廣泛的意見征集。這之后，形成送審稿，再進行一輪同行專家評審，即中華中醫(yī)藥學會組織評審。根據(jù)反饋意見進行修改，在此基礎(chǔ)上，形成指南報批稿，報送中華中醫(yī)藥學會，根據(jù)相關(guān)流程審批，于2017年6月份公告（http：//www.cacm.org.cn/zhzyyxh/tzgg/201706/d1eb3d69569e4034b7612980ccf8c419.shtml）。endprint

2.4 AGREEⅡ預(yù)評價

本指南在征求意見稿完善階段，還邀請了4名具有指南編制經(jīng)驗的研究人員進行了AGREEⅡ評價，4人均為本指南工作組以外的人員，評價結(jié)果顯示均推薦使用該指南，6個領(lǐng)域得分均值在80%以上。

3 指南編制的原則

本指南在制訂開始之前，明確了突出中醫(yī)藥臨床實踐指南制訂的特色原則，即循證為舉，共識為主，經(jīng)驗為鑒。本指南的編制程序、方法、結(jié)構(gòu)，在借鑒國際上通用的臨床實踐指南制訂方法的基礎(chǔ)上，注重中醫(yī)特色，既保證了指南制作過程中的科學性，又體現(xiàn)了中醫(yī)自身臨床實踐特色。本指南的編制全程基于廣泛專家意見調(diào)研和證據(jù)檢索，并層層深入研討和分析，所有過程和環(huán)節(jié)均有據(jù)可循，可以溯源。由于本臨床實踐指南隸屬“治療”領(lǐng)域，且圍繞中醫(yī)藥能否單用或聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎來撰寫。在研制之初，本制作團隊先凝練出本臨床實踐指南擬將解決的臨床問題，再對所有評價的結(jié)局指標重要性進行評判，另外特別汲取臨床有多年治療經(jīng)歷臨床專家的經(jīng)驗。然后在循證醫(yī)學方法學研究者的指導下開展了廣泛的證據(jù)源的檢索，立足于現(xiàn)有臨床實踐指南和國家法規(guī)性文件、中醫(yī)古籍和名醫(yī)著作以及最新教材、現(xiàn)代研究證據(jù)等全面系統(tǒng)進行證據(jù)的梳理和分析。本指南編制的整個過程既“循證”又重視了專家經(jīng)驗和共識，匯聚了當前該疾病領(lǐng)域最為先進的臨床證據(jù)和治療經(jīng)驗，代表了一定的前沿水平。

4 技術(shù)內(nèi)容的確認方法與依據(jù)

4.1 指南制訂依據(jù)

首先，本指南的制訂依據(jù)美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）2011年對臨床實踐指南的最新定義（基于系統(tǒng)評價的且對各種備選干預(yù)方式進行利弊評估后提出的最優(yōu)指導意見）并遵循最新國際指南開發(fā)組織所頒布的指南制訂步驟和相關(guān)評價標準，如2015年版蘇格蘭指南制訂組織（ Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN） 所歸納的指南制訂50步驟、指南標準化會議（Conference on Guidelines Standardization，COGS） 確定的評價指南標準。本指南以循證醫(yī)學思想為指導，注重中醫(yī)特色，對既往相關(guān)證據(jù)進行充分收集、評價，并形成證據(jù)質(zhì)量分級及其相應(yīng)的推薦意見。

其次，在該指南的編制過程中，技術(shù)內(nèi)容主要遵循以下原則：①針對證據(jù)分級的方法，總體思想認為來自多個隨機臨床試驗的系統(tǒng)綜述或單個高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗的證據(jù)等級最高，其次是隊列研究和病例對照研究，再次是病例系列和單個病例研究，最后是專家經(jīng)驗。②針對推薦強度，主要基于GRADE內(nèi)容進行推薦，同時提出在證據(jù)缺如或不能滿足臨床實際需求時，以專家共識推薦為主。③專家共識是中醫(yī)臨床診療指南形成推薦意見的重要依據(jù)，基于此，起草相應(yīng)指南的過程中專家共識的形成主要基于德爾菲法[5]和1998年英國NHS研究者團隊制訂的一份衛(wèi)生技術(shù)評估報告《共識形成法及其在臨床實踐指南中的應(yīng)用》[6]。④在實施指南前，本指南除了需要對指南制訂質(zhì)量使用AGREEⅡ工具[7]的自評價，還根據(jù)具體實施環(huán)境評估指南的實施條件是否滿足，是否符合實際醫(yī)療工作需要，進行指南的適用性與合規(guī)性預(yù)評價。⑤按照國際指南報告標準RIGHT[8]進行報告，推向國際。⑥制訂計劃按照目前國際上發(fā)布的指南更新報告規(guī)范"CheckUp"[9]，在未來2～3年進行更新。

4.2 指南制訂技術(shù)路線圖

參考不同國際臨床實踐指南制訂組織有關(guān)臨床實踐指南制訂過程和程序，并結(jié)合中華中醫(yī)藥學會團體標準發(fā)布的相關(guān)規(guī)定，本指南制訂過程見圖4。

4.3 總體內(nèi)容

指南正文共設(shè)10部分和22個附件，主要技術(shù)內(nèi)容有：①第1～3部分：明確該指南的范圍、規(guī)范性引用文件和術(shù)語定義；②第4～5部分：列出本病的流行病學特點和中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢和特點；③第6～9部分：明確本病的診斷、治療、并發(fā)癥及預(yù)防和康復(fù)調(diào)攝；④第10部分：介紹該指南的制訂方法。

5 與相關(guān)法律、法規(guī)、強制性標準和臨床實踐指南的關(guān)系

本指南所推薦的相關(guān)治療藥物，均需遵循國家最新《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《國家基本藥物目錄》和《中國藥典》所記載內(nèi)容。本指南在治療證型部分充分參考了2012年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南：急乳蛾》（ZYXH/T311～325—2010），但是本指南的制訂基于當前最新最佳證據(jù)，且遵循了循證臨床實踐指南制作的規(guī)則，可和2012年版指南互相參考。

6 重大分歧意見的處理經(jīng)過和依據(jù)

本指南在編制過程中，并無重大分歧意見。

7 貫徹指南的要求和措施建議

為了未來能夠更好地進行臨床實踐指南的推廣應(yīng)用，指南工作組制訂了針對本指南的宣傳和貫徹實施方案。

8 廢止現(xiàn)行有關(guān)標準或臨床實踐指南的建議

本指南尚無針對現(xiàn)行相關(guān)標準或臨床實踐指南廢止的建議。

9 附件（23個）

上述內(nèi)容是整個編制過程的說明，然而在每個環(huán)節(jié)上，還有諸多詳細的文本存檔資料，包括了23個附件：急性扁桃體炎指南編制歷次研討會會議紀要；急性扁桃體炎指南編制計劃書；急性扁桃體炎指南編制團體標準立項證明；急性扁桃體炎指南編制國際注冊證明；急性扁桃體炎指南編制臨床問題和結(jié)局指標重要性調(diào)研資料；急性扁桃體炎指南編制專家訪談資料；現(xiàn)代研究證據(jù)檢索策略和結(jié)果；醫(yī)保-基藥-藥典證據(jù)檢索結(jié)果；急乳蛾中醫(yī)古籍檢索結(jié)果；教材和醫(yī)家著作檢索結(jié)果；125篇RCT EpiData庫和125篇RCT導出的Excel表；75篇RCT證候分類信息；75篇RCT題錄清單及其全文和3個相關(guān)指南；納入75篇RCT的RBO評價結(jié)果；38篇中醫(yī)藥聯(lián)合類RCT文獻的GRADE評價結(jié)果；37篇中醫(yī)藥單用類RCT文獻的GRADE評價結(jié)果；第1輪德爾菲法專家共識問卷及其評分結(jié)果（16名）；第2輪德爾菲法專家共識問卷評分結(jié)果及其意見處理（24名）；第3輪德爾菲法專家共識問卷評分結(jié)果及其意見處理（26名）；2017年5月4日網(wǎng)上征求意見及其處理結(jié)果；2017年4月25日第1輪征求意見稿意見及其處理結(jié)果；2017年5月24日第2輪征求意見稿意見及其處理結(jié)果；同行評審意見及其處理結(jié)果；指南推廣實施方案。endprint

10 討論

臨床實踐指南一方面是用于指導臨床實踐，提高臨床療效、節(jié)約醫(yī)療成本的一種重要手段，另一方面也是科學研究證據(jù)轉(zhuǎn)化、經(jīng)驗推廣、取得話語權(quán)的一種形式。由于一份臨床實踐指南的生命力在于其臨床的實際應(yīng)用，即被臨床醫(yī)生以及相關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域的人員廣泛使用，其內(nèi)容如果太過繁雜，不利于閱讀和使用。為此，未來的臨床實踐指南正文應(yīng)朝著簡潔、明了、重點突出等方向發(fā)展。這就決定了與之配套的編制說明的重要作用。編制說明是指南編制過程中的重要輔助文件，是指南內(nèi)容的延伸和補充，是充分理解指南技術(shù)內(nèi)容的依據(jù)，是指南制訂過程中必不可少的文件。通過閱讀指南的編制說明，可以熟悉該疾病領(lǐng)域國內(nèi)外研究證據(jù)發(fā)展水平，明確指南制訂過程和主要技術(shù)內(nèi)容確定的依據(jù)，清楚相關(guān)臨床實踐指南情況及其達到的水平等，了解指南發(fā)布實施后帶來的社會經(jīng)濟效益，并最終說服讀者認可已發(fā)布的臨床實踐指南并加以使用。然而，現(xiàn)有研究者鮮有關(guān)注這方面的規(guī)范和梳理，對于目前檢索到有關(guān)標準或指南相關(guān)的編制說明的報告[10-13]來看，編寫不規(guī)范，必備要素不齊全，各項技術(shù)內(nèi)容的依據(jù)不充分或者含糊，且邏輯結(jié)構(gòu)不完善。

編制說明應(yīng)該明確指南制訂過程的階段劃分，針對每個階段分界點非常清楚，不僅層層遞進，且環(huán)環(huán)相扣。每個階段的工作內(nèi)容應(yīng)當明確，按照階段及時記錄，完整順暢。一般在指南文本完成的情況下，編制說明自然而然也伴隨完成。上述實例中的9部分內(nèi)容，對于前面4部分如工作簡況和工作過程、指南編制原則和技術(shù)內(nèi)容是重點部分。工作簡況需要強調(diào)指南編制工作“因時因勢”，突出指南編制的必要性。如果已有類似的臨床實踐指南，應(yīng)具體描述區(qū)別，在哪些方面是更加細化，哪些方面是填補空白，或者在哪些方面對現(xiàn)有臨床實踐指南技術(shù)部分進行了改進和提高等，以及團隊的組建。而工作過程，國家對于標準制訂過程分為預(yù)立項、立項階段、起草階段、征求意見階段、審查階段、批準階段和出版階段7個階段，為此，諸如中華中醫(yī)藥學會團體等學會的臨床實踐指南制訂過程也借鑒了這一規(guī)范過程。本實例中將這7個階段簡化為3個階段：啟動部署階段、起草階段、征求意見階段，作為指南編制過程中技術(shù)內(nèi)容的核心部分。編制說明圍繞這3方面的內(nèi)容，可以實現(xiàn)對臨床指南技術(shù)內(nèi)容的佐證，也是指南技術(shù)內(nèi)容的延伸和補充，保證了指南編制過程的科學性、合理性和適用性，是指南質(zhì)量的保障。指南的編制原則是指指南制訂過程中基于什么理念和思路制訂的，制訂的臨床實踐指南達到什么水平，是制訂的臨床實踐指南具有可操作性和先進性的保障。上述實例提出了符合當下中醫(yī)藥臨床實踐指南制訂的原則。指南主要內(nèi)容的依據(jù)是指指南制訂過程中主要技術(shù)內(nèi)容的選取和確定的依據(jù)的闡述，如參考有關(guān)國際臨床實踐指南制訂的方法和程序以及研究證據(jù)評價的標準等等均需一一報告。而在征求意見階段，征求反饋意見應(yīng)不少于10 家單位，對于專家提出的意見不采納的情況，應(yīng)具體說明。對于第7部分，重大分歧意見處理，主要針對的是指南在征求意見階段，有無與指南內(nèi)容相矛盾的意見，乃至顛覆性意見。如果的確存在重大分歧意見，則應(yīng)經(jīng)過第三方仲裁，允許保留不同意見，并在編制說明中詳細闡述這些意見的處理經(jīng)過和依據(jù)，作為指南實施情況和以后修訂中的重要工作內(nèi)容。對于附件的作用，其真實記錄了臨床實踐指南制訂各個階段的工作內(nèi)容和過程，是指南制訂過程中各項工作活動持續(xù)開展必不可少的信息、憑證、參考和支撐。附件可追溯、再現(xiàn)過程，并推動指南制訂程序逐步開展，是指南制訂過程的規(guī)范性保障。

編制說明是臨床實踐指南制訂的基礎(chǔ)，也是指南制訂過程和依據(jù)的具體闡釋。編制說明旨在讓指南制訂者對整個指南制訂過程進行備案記錄存檔，使讀者了解編制指南的過程。而在目前臨床實踐指南實際制訂的過程中，往往重指南，輕編制，在撰寫編制說明時又一味注重格式，而忽略其主要過程和內(nèi)容的闡述。這需要指南制訂者們加強這方面的規(guī)范化訓練，在未來臨床實踐指南制訂過程中，將編制說明視為和指南文本同等重要的配套文件，才能達到真正意義上的，有據(jù)可循，有源可溯。

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[責任編輯 張燕]endprint