關(guān)節(jié)鏡下鈦纜克氏針張力帶固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效分析

余躍偉+劉忠國+陳青植+蔡合國

[摘要] 目的 觀察膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用鈦纜克氏針張力帶固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效。 方法 選取我院2013年6月～2016年6月間在膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用鈦纜克氏針張力帶治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)患者14 例，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器鉆取骨隧道，鈦纜克氏針張力帶固定骨塊。 結(jié)果 治療后隨訪 6 個(gè)月～2 年，平均（10.0±2.5）個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線示骨折塊復(fù)位滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線示骨折愈合。末次隨訪發(fā)現(xiàn)13例患者前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)檢查均為陰性，1例患者前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)弱陽性，所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)感染。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折并使用鈦纜克氏針張力帶固定骨折塊，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，方法可靠易行，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；鈦纜；克氏針；張力帶；前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0071-04

Therapeutic effect of arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension

band on the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture

YU Yuewei LIU Zhongguo CHEN Qingzhi CAI Heguo

Department of Orthopedics， Xiamen Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361100， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of titanium cable Kirschner wire tension band under knee arthroscopy in the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture. Methods 14 patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture treated by knee arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension band from June 2013 to June 2016 were selected. The fracture fragments were reset， the bone tunnel was drilled by anterior cruciate ligament tibial guide and titanium cable Kirschner wire tension band was used to fix the bone under arthroscopic monitoring. Results After treatment， the patients were followed up for 6 months to 2 years with an average of （10.0±2.5） months. The postoperative X-ray showed satisfactory fracture reduction and the X-ray review at 3 months after surgery showed fracture healing.The final follow-up found that the front drawer test， Lachman test of the 13 patients were negative. And one patient was negative in the front drawer test， and weakly positive in Lachman test. All patients had normal knee activity without joint stiffness and joint infection. Conclusion Under the arthroscopy， it is a worthy generalized surgical method to reposition and fix the anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture and to use the titanium cable Kirschner wire tension band to fix the fracture mass. The reduction， fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures and the use of titanium cable Kirschner wire tension band under arthroscopic monitoring is a surgery way worthy of promotion， with small trauma， fast recovery， reliable and easy way.

[Key words] Arthroscopy； Titanium cable； Kirschner wire； Tension band； Anterior cruciate ligament tibial avulsion fractureendprint

前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折大部分發(fā)生在脛骨止點(diǎn)，常由急速減速致膝關(guān)節(jié)猛烈過伸所致[1]，并且好發(fā)于兒童和青少年。根據(jù)Meyers和McKeever分型[2]，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折被分為3型：撕脫骨折塊沒有移位為Ⅰ型；骨折塊前緣移位，后緣無移位的為Ⅱ型；骨折塊完全移位為Ⅲ型。Zaricznyj隨后增加骨折塊粉碎并完全移位為Ⅳ型[3]。Ⅰ型撕脫骨折通過保守治療可得到滿意的固定，但對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脫骨折，大部分外科醫(yī)生認(rèn)為保守治療是不夠的，往往需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以避免膝關(guān)節(jié)前后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定進(jìn)而導(dǎo)致骨不連、伸膝時(shí)畸形愈合的骨折塊與股骨髁撞擊導(dǎo)致伸膝受限[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在關(guān)節(jié)鏡下治療已被大部分醫(yī)生所采用，但不同的醫(yī)生采用不同的內(nèi)固方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

Berg[5]最早報(bào)道采用絲線對前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折進(jìn)行捆扎固定，因?yàn)楣潭ú粔驁?jiān)強(qiáng)，術(shù)后需要一段時(shí)間伸直位固定膝關(guān)節(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分絲線捆扎固定的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度差的并發(fā)癥。為了能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，以利于進(jìn)行早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)粘連可能性，學(xué)者們對捆扎固定進(jìn)行改進(jìn)。其中主要包括捆扎的固定方式和捆扎材質(zhì)。在材質(zhì)方面的改進(jìn)，Yuan Y等[6]的研究中，選擇強(qiáng)度更強(qiáng)的2號愛惜邦縫線；Osti L等[7]和Oohashi YA等[8]研究中，選擇能夠提供更大強(qiáng)度的直徑0.6 mm的金屬絲線進(jìn)行固定，術(shù)中操作較為困難。隨著材料力學(xué)的發(fā)展，劉忠國[9]等首次在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用鈦纜捆扎治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，因鈦纜不僅能提供比絲線更大強(qiáng)度，而且由于鈦纜較金屬絲線柔軟，術(shù)中容易操作。由于膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中前交叉韌帶對撕脫骨折塊的作用力方向是變化的，故撕脫骨折塊具有一定的位移。為解決撕脫骨折塊位移的問題，2013年6月～2016年6月間采用鈦纜克氏針張力帶對前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折進(jìn)行固定14例，獲得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者14 例，其中男9例，女5例；年齡15～42歲，平均（24.0±3.3）歲。損傷原因包括摔傷、運(yùn)動(dòng)損傷和車禍傷，按照Meyers-McKeever的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分型方法，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例；均為急性創(chuàng)傷，傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均（6.0±2.1）d。伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷4例，伴有膝關(guān)節(jié)伸直受限9例。所有患者均在復(fù)位滿意后采用鈦纜克氏針張力帶方法進(jìn)行骨折塊固定。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，常規(guī)取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)縱行切口和前外側(cè)橫行切口，關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，同時(shí)探查是否合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷并予以相應(yīng)處理。因?yàn)榍敖徊骓g帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的骨床處常常有游離的骨碎片、膝橫韌帶及血凝塊嵌入，若不徹底清除將影響骨折塊的準(zhǔn)確復(fù)位。所以要掀開前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊后徹底清理骨床。然后把骨折塊放入骨床并用彎鉗進(jìn)行預(yù)復(fù)位，此時(shí)觀察前交叉韌帶松緊度已基本恢復(fù)正常，如果發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶仍松弛，則需要在前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的骨床進(jìn)一步加深，恢復(fù)前交叉韌帶的松緊度。取髕腱正中入路并插入關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，利用定位器引導(dǎo)鉆入直徑2.0 mm的鈦克氏針對骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定。從髕腱正中入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，將硬膜外穿刺針從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)插入關(guān)節(jié)腔，穿過骨折塊上方克氏針后方的前交叉韌帶脛骨端，拔出穿刺針針芯，穿入普迪絲線，用抓線鉗將普迪絲線拉出體外，然后普迪絲線將5號愛惜邦縫線拉穿過克氏針后方前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)后半部，此時(shí)愛惜邦縫線的線圈位于前內(nèi)側(cè)切口外，愛惜邦縫線的線頭兩端位于前外切口外。將鈦纜穿入愛惜邦縫線的線圈中，牽拉愛惜邦縫線的線頭兩端，鈦纜遂沿愛惜邦縫線的路徑穿過骨折塊上方克氏針后方的前交叉韌帶脛骨端。髕腱正中入路監(jiān)視下，利用定位器引導(dǎo)從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口向關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊前內(nèi)（右膝4：30；左膝7：30）、前外（左膝4：30；右膝7：30）處鉆入2.0克氏針，用直徑為4.5 mm的鉆頭，套入克氏針鉆取骨隧道?？p線抓鉗經(jīng)骨隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔交叉抓取鈦纜至關(guān)節(jié)外，此時(shí)，鈦纜成“8”字形壓住骨折塊并與克氏針形成張力帶，伸膝15°位下鎖緊鈦纜，穿出骨道的鈦纜與另一頭相向穿入鎖扣，將線纜收緊器收緊至滿意的力度，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見骨折塊完全復(fù)位，前交叉韌帶脛骨端走形正常（圖1），避免了單純線纜捆扎時(shí)出現(xiàn)的線纜對前交叉韌帶的牽拉（圖2），嵌緊鎖扣固定，折彎克氏針于鎖扣處，剪斷多余線纜及鈦克氏針。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)傷口加壓包扎，術(shù)后第2天開始進(jìn)行髕骨內(nèi)推活動(dòng)以預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后2周開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)達(dá)到120°，術(shù)后12周膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)達(dá)到基本正常。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查一次膝關(guān)節(jié)X線片，觀察是否出現(xiàn)骨折塊進(jìn)一步移位。AO鈦纜克氏針可在1年后拔除。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，時(shí)間為6 個(gè)月～2 年，平均（10.0±2.5）個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間（42±3）min，術(shù)后復(fù)查X線示骨折塊復(fù)位滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整，末次隨訪檢查，13例患者前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)檢查均為陰性，1例患者前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)弱陽性，所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)對比無差別（圖3、4），未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)感染。

3討論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要由創(chuàng)傷引起，其受傷機(jī)制與前交叉韌帶斷裂相似，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，受到一個(gè)外翻的應(yīng)力，股骨外旋將導(dǎo)致前交叉韌帶的實(shí)質(zhì)部或者止點(diǎn)撕脫骨折。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折早期進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，能夠使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性得到滿意的恢復(fù)；如果未得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委焺t可能因?yàn)楣钦刍斡?、韌帶松弛導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[10]，二期治療膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限需通過去除阻擋骨塊或髁間窩成形，治療膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)則需要通過前交叉韌帶重建，因此大部分醫(yī)生認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型骨折是絕對的手術(shù)適應(yīng)證[4、11、12]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，關(guān)節(jié)鏡下骨折塊的復(fù)位及固定技術(shù)較之前明顯提升，提示關(guān)節(jié)鏡治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具有明顯優(yōu)勢[13-15]。endprint

很多內(nèi)固定材料可用于固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，但目前國內(nèi)外缺乏相關(guān)基礎(chǔ)研究證明何種材料更加可靠。國內(nèi)夏春等[16]報(bào)道在關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用鋼絲捆扎固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊，由于鋼絲不容易折彎，故關(guān)節(jié)內(nèi)鋼絲難以穿過韌帶脛骨止點(diǎn)實(shí)質(zhì)部，且反復(fù)折彎容易出現(xiàn)鋼絲斷裂，骨折塊固定不穩(wěn)定。為了減少關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)捆扎的難度，縮短手術(shù)時(shí)間，本試驗(yàn)采用關(guān)節(jié)內(nèi)容易折彎的鈦纜結(jié)合克氏針對前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折形成張力帶捆扎固定。普通鋼絲具有較強(qiáng)的剛度，是骨科醫(yī)生最常使用的一種內(nèi)固定材料，早年常用來捆扎固定骨折，也可結(jié)合克氏針形成張力帶固定骨折，如髕骨骨折、鷹嘴骨折、內(nèi)踝尖撕脫骨折。但由于普通鋼絲彈性較差，若捆扎過緊容易出現(xiàn)鋼絲斷裂，導(dǎo)致鋼絲固定作用消失，若捆扎力度不夠，又可能因?yàn)殇摻z滑動(dòng)，導(dǎo)致鋼絲固定作用消失。強(qiáng)生公司生產(chǎn)的5號愛惜邦縫線是由聚丁酯材料制成的非吸收性無菌外科縫線，因?yàn)槠渚哂泻芎玫娜犴g性，也常被用于骨折塊固定，但由于其本身的延展性，不能夠?qū)钦蹓K進(jìn)行強(qiáng)有力的固定。鈦纜是由多股鈦絲組成，具有很好的柔韌度，而且強(qiáng)度比傳統(tǒng)鋼絲更強(qiáng)，鈦纜表面平滑可避免對前交叉處韌帶及骨質(zhì)的切割，由于鈦纜捆扎固定時(shí)力量均衡，且配合專用工具能達(dá)到統(tǒng)一的收緊力度；與強(qiáng)生公司生產(chǎn)的愛惜邦絲線相比，鈦纜具有較強(qiáng)的剛度，配合專用的鈦纜收緊器，能夠?qū)钦蹓K進(jìn)行強(qiáng)有力的加壓，且加壓的力量可以控制，不會(huì)因?yàn)閴毫Σ粔驅(qū)е鹿钦蹟喽怂蓜?dòng)或壓力過大破壞骨質(zhì)，單純應(yīng)用鈦纜捆扎容易導(dǎo)致部分力量對韌帶的牽拉，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處出現(xiàn)折角變形，若配合克氏針使用，利用張力帶原理可使力量完全分布在骨塊上，避免線纜對前交叉韌帶的牽拉。國內(nèi)學(xué)者等[17]在豬的膝關(guān)節(jié)上進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)也提示鋼絲克氏針張力帶固定前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫比單純鋼絲捆扎固定能耐受更大的張力，且發(fā)生較小的骨塊位移。

在采用什么手術(shù)方式治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折方面，Senekovic等[18]主張應(yīng)用空心螺釘在較大的撕脫骨塊上固定。即在關(guān)節(jié)鏡下首先清理骨折部位的凝血塊及嵌入的軟組織，然后復(fù)位骨折塊，借助定位器引導(dǎo)，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)由下斜向內(nèi)上直至骨折塊中央部鉆入導(dǎo)向克氏針，最后通過導(dǎo)向克氏針鉆入空心的螺釘固定骨折塊?？招穆葆斠?yàn)槠渲睆捷^大，容易損傷青少年的骨骺， 故不適宜在骨骺尚未閉合的青少年患者膝關(guān)節(jié)使用。直徑較大的空心釘也無法在粉碎性前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患者膝關(guān)節(jié)上使用。因空心螺釘?shù)尼斆陛^大，固定后容易出現(xiàn)股骨髁間窩撞擊釘帽導(dǎo)致伸膝困難，且單枚螺釘固定容易出現(xiàn)骨折塊旋轉(zhuǎn)移位。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折塊并應(yīng)用線纜捆扎固定骨折塊可避免出現(xiàn)較粗的螺釘骨道損傷骨骺，并且可以捆扎較碎的骨折塊。術(shù)中應(yīng)注意撕脫骨折塊的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，以利于術(shù)后早期功能鍛煉。

在術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能上，Montgomery等[19]報(bào)道 了17例鏡下手術(shù)，經(jīng)過5.4年平均隨訪時(shí)間，發(fā)現(xiàn)約53%發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)困難。本試驗(yàn)采用鈦纜克氏針張力帶固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者中，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬或膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，這可能是術(shù)后過長的制動(dòng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，故應(yīng)更早進(jìn)行患膝功能鍛煉。本試驗(yàn)患者術(shù)后2周開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)屈膝功能練習(xí)，因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，增加患者對術(shù)后康復(fù)的信心，配合止痛治療，術(shù)后即可開始屈伸功能鍛煉。在術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，本試驗(yàn)中鈦纜克氏針張力帶固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者中，僅有1例術(shù)后末次隨訪存在Lachman試驗(yàn)弱陽性，與受傷當(dāng)時(shí)前交叉韌帶纖維損傷延伸有關(guān)。

近些年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用不斷得到發(fā)展，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、固定的治療方式已成為一種常見的手術(shù)方法。國內(nèi)外學(xué)者對前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的損傷機(jī)制、治療方法及手術(shù)前后功能評估等方面做了大量的相關(guān)研究工作，目前對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脫骨折的不同固定方式及其術(shù)后療效的爭議比較大。本方法采用鈦纜克氏針固定形成張力帶可避免單純捆扎固定在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)前交叉韌帶張力增加，導(dǎo)致骨塊發(fā)生位移，手術(shù)技術(shù)難度不高，具備關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生均能完成。術(shù)中應(yīng)注意對骨折斷端及骨床的清理，特別是血凝塊和纖維組織的清除，否則容易骨折復(fù)位補(bǔ)準(zhǔn)確，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折并使用鈦纜克氏針張力帶固定骨折塊，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、方法可靠易行，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-10-16）endprint