老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端Colles骨折手法整復(fù)后小夾板固定聯(lián)合獨活寄生湯的治療效果

鄭博+葉家寬+許冠華+李戰(zhàn)春

[摘要] 目的 老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端Colles骨折手法整復(fù)后小夾板固定聯(lián)合獨活寄生湯對疼痛、腫脹、骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能活動的影響。 方法 收集2011年6月～2015年6月在我院住院或門診治療過的老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端Colles骨折的96例患者，按照隨機分組法分為對照組和觀察組各48例，兩組均給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上對照組手法整復(fù)后采用小夾板固定治療，觀察組采用小夾板固定聯(lián)合獨活寄生湯治療，記錄兩組患者用藥前、用藥后第3、5、10、15天患側(cè)周徑及疼痛變化情況，并計算第15天腫脹及疼痛的緩解率；治療后第2周、第4周、第6周、第8周行X線檢查后骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評價兩組患者骨折愈合情況；腕關(guān)節(jié)功能活動情況在骨折愈合后采用Gartland-Werley、PRWE評價。 結(jié)果 與用藥前比較，用藥后腫脹及疼痛較前明顯好較，第15天評價腫脹及疼痛的緩解率分別為（92.28±2.56）%及（82.78±4.21）%（P<0.01）；觀察組RUSS評分第6周起高于對照組，觀察組老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端Colles骨折（8.07±0.43）周愈合，明顯短于對照組愈合時間（11.61±0.36）周（P<0.01）；Gartland-Werley、PRWE評分結(jié)果顯示觀察組腕關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。 結(jié)論 小夾板固定聯(lián)合獨活寄生湯治療老年骨質(zhì)疏松性Colles骨折手法整復(fù)后的效果明顯，可有效緩解患者腫脹，去除疼痛，對加強骨折愈合及患側(cè)肢體功能康復(fù)均有顯著作用。

[關(guān)鍵詞] 獨活寄生湯；老年骨質(zhì)疏松癥；Colles骨折；小夾板固定

[中圖分類號] R683；R289.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0066-05

Therapeutic effect of small splint fixation combined with Duhuo Jisheng decoction after manual reduction of elderly osteoporotic distal radius colles fractures

ZHENG Bo1 YE Jiakuan1 XU Guanhua2 LI Zhanchun3

1.Department of Orthopedics，Zhejiang Xiaoshan Hospital，Hangzhou 311202，China；2.ICU，Xiaoshan First Peoples Hospital in Zhejiang Province，Hangzhou 311200，China；3.Department of Orthopedics，Hangzhou First Peoples Hospital，Hangzhou 310006，China

[Abstract] Objective To observe the effect of small splint fixation combined with duhuo Jisheng Decoction on pain， swelling， fracture healing and wrist function after manual reduction of elderly osteoporotic distal radius Colles fractures. Methods A total of 96 patients with elderly osteoporotic distal radius Colles fractures who were hospitalized in our department or treated in the outpatient clinic in our hospital from June 2011 to June 2015 were selected. According to the randomized grouping method， the patients were divided into the control group and the observation group， with 48 cases in each group. Both groups were given conventional therapy. On the basis of this， the control group was treated with small splint fixation after manual reduction， and the observation group was treated with small splint fixation combined with Duhuo Jisheng decoction. The changes of affected side circumference and pain were recorded before administration and 3， 5， 10 and 15 days after administration in both groups. The remission rate of swelling and pain was calculated on day 15； the recovery of fractures of both groups was evaluated via fracture healing scoring system（RUSS） after X-ray at 2 weeks， 4 weeks， 6 weeks and 8 weeks after treatment； wrist function and activity were assessed by Gartland-Werley and PRWE after fracture healing. Results Compared with that before administration， swelling and pain after administration were significantly improved. The remission rates of swelling and pain were（92.28±2.56）% and（82.78±4.21）% （P<0.01） respectively on day 15； the RUSS score in the observation group was higher than that in the control group from the sixth week. The healing time of elderly osteoporotic distal radius Colles fractures in the observation group was（8.07±0.43） weeks， which was significantly shorter than that of（11.61±0.36） weeks in the control group（P<0.01）； Gartland-Werley and PRWE scores showed that the healing effect of wrist function and activity in the observation group was significantly better than that in the control group（P<0.01）. Conclusion The effect of small splint fixation combined with Duhuo Jisheng decoction after manual reduction of elderly osteoporotic distal radius Colles fractures is significant， which can effectively relieve swelling and remove pain， and have significant effect on strengthening fracture healing and rehabilitation of affected limb function.endprint

[Key words] Duhuo Jisheng decoction； Elderly osteoporosis； Colles fractures； Small splint fixation

隨著人口老齡化社會的到來，社會的快速發(fā)展及生活方式的巨大改變，老年人的活動范圍越來越廣及活動方式越來越多，但老年人自我保護的常識及能力并未相應(yīng)的提高，在暴力的作用下容易導致骨折。Colles骨折為橈骨下段伸直型骨折，為臨床中常見腕部骨折類型之一，約占總骨折數(shù) 6%～7%，常由外力所致，臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1-2]。Colles 骨折初期由于患者腫痛明顯對患者手腕的正常功能造成嚴重影響，臨床治療的主要目地為恢復(fù)骨折解剖結(jié)構(gòu)、祛除腫痛及恢復(fù)橈骨正常運動功能，此為提高療效和患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。Colles骨折手法復(fù)位使骨折周圍的組織得到有效的保護，保障了骨折愈合所需的組織條件，且復(fù)位效果可靠，臨床較為常用。我國中醫(yī)骨折治療具有較長歷史及優(yōu)勢，本研究為探討?yīng)毣罴纳鷾?lián)合手法整復(fù)后小夾板固定在老年骨質(zhì)疏松性Colles骨折中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年6月～2015年6月在我院住院或門診治療過的老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端Colles骨折的患者96例，按照隨機分組法分為對照組和觀察組各48例。對照組：男26例，女22例；最大年齡為78歲，最小年齡為59歲，平均（64.2±3.6）歲；左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折27例；A型28例，B型11例，C型9例；觀察組：男25例，女23例；最大年齡為79歲，最小年齡為63歲，平均（66.3±3.9）歲；左側(cè)骨折24例，右側(cè)24例；A型29例，B型12例，C型7例。兩組患者在性別、年齡、患側(cè)比例及骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)《臨床診療指南：骨科分冊》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定診斷標準：骨密度降低；明顯的腕部外傷史，腕部有“銀叉”“槍刺”狀畸形；橈骨遠端可見畸形、環(huán)形壓痛明顯、皮下可見瘀斑，腕部疼痛、腫脹、不能活動等明顯功能障礙，甚者可聞及骨磨擦音；X-ray攝片可明確骨折類型及移位情況；辨證標準：肝腎虧虛證，癥見：發(fā)脫齒松、腰膝酸軟、目花目干、易疲勞、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢、脅隱痛、耳鳴，舌紅、少苔、脈多細澀沉弦等。

1.3 納入標準

性別不限，年齡55～80歲；與上述診斷標準與辨證標準相符；不合并其他部位的損傷，包括肌腱、神經(jīng)、血管等損傷，骨折24 h內(nèi)就診；自愿按實驗要求復(fù)診，直至骨折愈合；簽署知情同意書。

1.4 排除標準

與納入標準不符合者；陳舊性Colles骨折；合并有嚴重內(nèi)科和其他嚴重外科疾病者；無法長期按時服用中藥或中藥熏洗、服用中藥過敏者或曾有過服用中藥后發(fā)生嚴重不良反應(yīng)事件者；未能按照要求復(fù)診者；未能按照研究要求完成者不納入統(tǒng)計范疇。

1.5 治療方法

兩組患者皆服用金天格膠囊健骨（生產(chǎn)廠家：金花企業(yè)股份有限公司西安金花制藥廠；國藥準字：Z20030080；生產(chǎn)日期：20150923；規(guī)格：0.4 g/粒），3粒/次，3次/d；獨一味分散片（生產(chǎn)廠家：重慶希爾安藥業(yè)有限公司；國藥準字：Z20090473；生產(chǎn)日期：20140322；規(guī)格：0.5 g/片）3片/次， 3次/d，兩藥均服至骨折愈合為止。西樂葆（生產(chǎn)廠家：Pfizer Pharmaceuticals LLC；國藥準字：J20120063；生產(chǎn)日期：20121106；規(guī)格：0.2 g）100 mg/次或依托考昔片（生產(chǎn)廠家：Etoricoxib Tablets；國藥準字：H20130299；生產(chǎn)日期：20130415；規(guī)格：60 mg）30 mg/次，疼痛難忍時服用。

對照組：門診行手法整復(fù)后小夾板固定治療，方法如下：患者取坐位，掌面向下，術(shù)者握骨折遠端，助手握橈骨遠端骨折遠端，反向持續(xù)牽引3 min，矯正重疊畸形，牽引下?lián)u晃腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，擠按手法校正側(cè)方移位并使骨折塊靠攏，最后屈腕，矯正尺偏腕關(guān)節(jié)，以背側(cè)小夾板固定于此位置。2周后改為功能位固定，根據(jù)影像學檢查觀察骨折處骨痂生成情況來拆除外固定。

觀察組：手法整復(fù)后小夾板固定聯(lián)合獨活寄生湯治療，手法整復(fù)后小夾板固定方法同對照組，住院或門診應(yīng)用獨活寄生湯口服+熏泡：具體組方如下：獨活9 g、桑寄生12 g、防風15 g、秦艽6 g、牛膝12 g、桂心6 g、細辛3 g、熟地黃6 g、茯苓12 g、甘草12 g、黨參15 g、杜仲12 g、當歸12 g、芍藥15 g、川芎12 g、生地黃6 g，煎煮2次后藥汁混合一起量約200 ml，其中100 mL藥汁口服，另外100 mL藥汁用沸水加至2500～3000 mL熏泡，熏蒸時先將患側(cè)夾板解除，然后用熱氣熏蒸患側(cè)手腕處，待水溫降至機體可耐受溫度后，將患側(cè)浸泡在含藥汁的液體中，浸泡時間持續(xù)30 min，每日1次、每次1劑，口服+熏泡8～10周。

1.6 觀察指標

1.6.1 腫脹療效的測定 腫脹的測量方法：測量時取腫脹最高點處環(huán)繞患處1周，連續(xù)測量兩次后計算兩次測量值的平均值，用藥前腫脹側(cè)周徑用a表示，對側(cè)正常的相同部位周徑用b表示，分別測第3、5、10、15天患側(cè)周徑變化情況，用a3、a5、a7、a15表示，計算并統(tǒng)計兩組用藥第15天腫脹的改善情況，S腫脹緩解率=（a-a15）/（a-b）×100%

1.6.2 疼痛緩解的測定 疼痛的測定方法：應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分，用藥前疼痛評分為V，用藥后第3、5、10、15天記錄為Vn，計算并統(tǒng)計第15天疼痛緩解率，疼痛緩解率=（V-Vn）/V×100%。endprint

1.6.3 X線評價骨折愈合情況 應(yīng)用骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）[5]對骨折愈合情況評分，評分越高說明骨折愈合情況越好；兩組患者治療后第2周、4周、6周、8周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X-ray，確定骨折愈合時間。

1.6.4 評價手腕的功能活動 待患者骨折愈合后，應(yīng)用Gartland-Werley、PRWE（patient-rated wrist evaluation）[6]評價腕關(guān)節(jié)功能，根據(jù)患者手腕活動度、活動范圍等進行綜合評定。Gartland-Werley的評價標準：優(yōu)：0～2分，良：3～8分，一般：9～20分，差：>21分；PRWE中有10個小項與腕關(guān)節(jié)功能活動相關(guān)，反映患者在生活自理能力、家庭勞務(wù)方面、工作和娛樂活動的困難情況，每一項10分，總分100分，分值越高，功能障礙越嚴重。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后患側(cè)腫脹情況比較

與治療前比較，兩組患側(cè)周徑第3、5、10、15天較治療前均有所減少，但與對照組相較，觀察組周徑減少的更加明顯（P<0.05），第15天腫脹緩解率達（92.28±2.56）%（P<0.01），見表1。

2.2兩組治療前后患側(cè)疼痛情況比較

與用藥前比較，兩組用藥后疼痛評分均降低，但第3天疼痛改善情況不明顯（P>0.05）。但與對照組患側(cè)疼痛比較，觀察組第5、10、15天疼痛評分降低更加明顯（P<0.05），第15天疼痛緩解率達（82.78±4.21）%（P<0.05），見表2。

2.3 兩組RUSS評分比較

第2、4周觀察組與對照組RUSS評分未見明顯差異，第6周RUSS評分比較，對照組評分低于觀察組（P<0.05），第8周RUSS評分比較，對照組評分顯著低于觀察組（P<0.01）。見表3。

2.4兩組腕關(guān)節(jié)功能評分及骨折愈合時間比較

觀察組Gartland-Werley、PRWE評分較對照組明顯降低（P<0.01），說明觀察組腕關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)較好。觀察組骨折愈合時間為（8.07±0.43）周，而對照組骨折愈合時間為（11.61±0.36）周，觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組（P<0.01），見表4。

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松的原因

骨質(zhì)疏松是一種以低骨量、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞及骨強度降低為特征，導致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病，主要在中老年人群當中較為常見[7]。近期美國的一項研究調(diào)查顯示，80 歲以上的老年人超過30%患有骨質(zhì)疏松[8]。老年人之所以骨質(zhì)疏松，其原因主要與以下4點相關(guān)：①年齡因素：伴隨年齡的不斷增大，骨內(nèi)外的1α 羥化酶活性逐漸降低，導致老年人1，25（OH）2D3合成減少，此為老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病最重要的因素之一；②隨著年齡的增大，胃腸道吸收鈣質(zhì)能力也在不斷的減弱，伴隨原發(fā)性維生素D 缺乏，致使骨礦化能力減弱，引起骨質(zhì)軟化、脆性增加，遇到外力時易發(fā)生骨折；③低鈣易導致繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，除表現(xiàn)為甲亢的臨床癥狀外，還可表現(xiàn)為甲旁亢樣骨病，例如骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、纖維囊性骨炎等；④老年人性激素和生長激素隨著年齡的增長分泌也在不斷減少，也易致使骨量降低，絕經(jīng)后的女性表現(xiàn)尤其明顯[9]。以上4大因素，最終綜合導致機體內(nèi)骨質(zhì)日益減少，且隨著人類生存期的不斷延長，骨質(zhì)疏松的問題也將日益加劇。

3.2 獨活寄生湯的現(xiàn)代藥理學研究

獨活寄生湯出自唐代醫(yī)藥學家孫思邈所著的《備急千金要方》，其中獨活、桑寄生為君藥，具有祛風除濕、養(yǎng)血和營、活絡(luò)通痹的功效；牛膝、杜仲、熟地黃為臣藥，具有補益肝腎、強壯筋骨的作用；余藥川芎、當歸、芍藥、人參、茯苓、甘草等有補血活血、益氣扶脾、祛風除濕、溫經(jīng)止痛功效，此方為標本兼顧、扶正祛邪之劑；應(yīng)用于關(guān)節(jié)損傷、骨折愈合具有良好的效果[10]。

現(xiàn)代藥理學證明：獨活寄生湯具有消炎止痛的作用。眾所周知：白介素及腫瘤壞死因子在炎癥的發(fā)生及進展方面發(fā)揮著重要的作用，而5-羥色氨酸（5-HTP）、5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）在疼痛的發(fā)生過程中發(fā)揮了極其重要的作用。眾多研究表明，獨活寄生湯可降低關(guān)節(jié)炎等疾病中IL-1、IL-6、IL-8、TNF、5-HTP、5-HIAA表達水平，進而起到消除腫痛、緩解疼痛的作用[11-15]。

現(xiàn)代藥理學也證明，在促進老年骨質(zhì)疏松性骨折愈合方面，獨活寄生湯亦具有一定的效果。眾多研究表明，骨保護蛋白（OPG）、核因子-κB受體活化子配體RANKL，在骨吸收和骨重建中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。萬春飛等[16]發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯具有促進成骨細胞的增殖并影響成骨細胞的分化，加速骨質(zhì)疏松性骨折的愈合的作用，其機制與調(diào)控OPG、RANKL系統(tǒng)相關(guān)。李春根等[17]動物實驗也證明獨活寄生湯不僅可以促進軟骨的修復(fù)，而且可提高修復(fù)質(zhì)量。

3.3獨活寄生湯對老年性骨質(zhì)疏松性骨折愈合的積極作用

Colles 骨折為臨床上常見的腕部骨折類型之一，其發(fā)生的主要原因為患者摔倒后手掌撐地，腕關(guān)節(jié)處于背伸和前臂內(nèi)旋，加之患者有骨折疏松癥，在暴力作用下很容易導致Colles骨折的發(fā)生[18]。臨床上針對閉合性 Colles 骨折，多采用手法復(fù)位后小夾板固定治療，但骨折局部常有紅腫、瘀血、疼痛及腕關(guān)節(jié)的活動不利等不適[19]。

中醫(yī)在促進骨折愈合方面治療經(jīng)驗豐富且方法眾多，中藥熏泡為中醫(yī)獨特治療方法之一，通過將中藥煎煮后熏泡患肢，通過皮膚直接吸收藥物而發(fā)揮其疏風除濕、消腫止痛、活血化淤、補益肝腎的藥效，可有效緩解疼痛、腫脹，配合口服中藥，能明顯預(yù)防骨折處皮膚瘙癢，促進骨折愈合[19]。endprint

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端Colles骨折手法整復(fù)后小夾板固定聯(lián)合獨活寄生湯對消腫、緩解疼痛、促進骨折愈合及患側(cè)肢體功能康復(fù)方面皆具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1] 卜獻忠.中醫(yī)保守治療在胸腰椎壓縮骨折中的療效觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2015，21（24）：3607-3608.

[2] 黃建軍，張聚明，卓祥龍，等.三種外固定方法治療老年粉碎性Colles骨折療效比較[J].醫(yī)學臨床研究，2010， 27（7）：1326-1328.

[3] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南：骨科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：21.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：161.

[5] 吳明，吳智敏，胡關(guān)彪.補腎活血湯治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折臨床觀察[J].新中醫(yī)，2016，48（3）：110-112.

[6] Magnus CRA，Arnold CM，Johnston G，et al.Cross-education for Improving strength and mobility after distal radius fractures：A randomized controlled trial[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，94（7）：1247-1255.

[7] 張智海，劉忠厚，李娜.中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014 版）[M].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014， 20（9）：1007-1010.

[8] Gehlbach SH，Avrunin JS，Puleo E，et al. Fracture risk and antiresorptive medication use in older women in the USA[J].Osteoporosis International，2007，18：805-810.

[9] 黃淑紓，林華.老年性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與預(yù)防[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（4）：381-385.

[10] 陳樹清，韋炳華，周厚明，等.獨活寄生湯配合玻璃酸鈉對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清及關(guān)節(jié)滑液脂聯(lián)素變化的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2011，18（5）：375.

[11] 劉英杰，馬利杰，王相利.獨活寄生湯對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液白細胞介素-1和腫瘤壞死因子的影響[J].河北中醫(yī)，2007，29（8）：748-750.

[12] 車萍，季旭明，梁粟.獨活寄生湯對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的抗炎鎮(zhèn)痛作用及血清中5-HTP，5-HIAA的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2014，20（19）：170-173.

[13] 汪煌，史曉林.獨活寄生湯對CIA大鼠滑膜IL-1β、IL-8表達的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2014，21（6）：622-623，634.

[14] 王愛武，劉婭，雒琪.獨活寄生湯抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥效學研究的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2008，14（12）：61-64.

[15] 李軍，王朝陽.獨活寄生湯對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子-α、白介素-6和基質(zhì)金屬蛋白酶-1水平的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（5）：1002-1003.

[16] 萬春飛，詹秀琴，孫玉明.獨活寄生湯含藥血清對成骨細胞OPG/RANKL蛋白表達的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（1）：66-69.

[17] 李春根，康曉樂，宋廣明.獨活寄生湯結(jié)合骨髓基質(zhì)干細胞復(fù)合體修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損[J].中國組織工程研究與臨床研究，2010，14（32）：5967-5961.

[18] 劉波，呂剛，楊宏. 獨活寄生湯治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的價值分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（10）：93-93.

[19] 劉文庚. 獨活寄生湯治療骨質(zhì)疏松性骨折臨床愈合的促進作用[J]. 中醫(yī)臨床研究，2016，8（23）：89-90.

[20] 郭文輝. 獨活寄生湯與強骨活血湯聯(lián)合鈣爾奇 D、仙靈骨葆治療老年骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效比較研究[J]. 世界中醫(yī)藥，2016，11（11）：2281-2285.

（收稿日期：2017-09-21）endprint