心血管疾病患者心理障礙的識(shí)別與治療

余國龍，鄧云龍

我國心血管疾病防治工作已取得初步成效，但仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。總體上看，我國心血管疾病患病率、病死率仍處于上升階段。2018年1月公布的《中國心血管病報(bào)告2017》推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬，心力衰竭450萬，高血壓2.7億［1］。心理障礙在我國發(fā)生率逐年增高，推測(cè)至2020年，其將成為我國社會(huì)負(fù)擔(dān)較重的一大疾?。?］。心血管疾病與心理障礙互為因果，互相影響，導(dǎo)致患者病情惡化、預(yù)后不良，兩者的共病問題已成為嚴(yán)重的健康問題。雙心醫(yī)學(xué)作為一個(gè)由心血管科和精神科交叉、綜合形成的學(xué)科，主要研究心血管疾病與心理障礙二者之間的關(guān)系，通過干預(yù)患者心理障礙而影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸。雙心疾病狹義上是指心理障礙與心血管疾病并存；泛義上還包括以心血管疾病癥狀為主要表現(xiàn)的單純性心理障礙。雙心醫(yī)學(xué)遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對(duì)患者進(jìn)行多層次、多角度的治療干預(yù)［3］。當(dāng)前，臨床上心血管疾病合并心理障礙非常常見，患者常因心血管疾病癥狀突出就診于綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院，而綜合醫(yī)院醫(yī)生、基層醫(yī)院全科醫(yī)生因缺乏精神心理診療方面的技能培訓(xùn)，缺乏對(duì)心理障礙的基本識(shí)別技能，導(dǎo)致部分有心理問題的患者被漏診、誤診及臨床過度檢查、過度治療。所以，應(yīng)重視對(duì)心血管疾病患者合并心理障礙的識(shí)別與治療。本文結(jié)合國內(nèi)外雙心疾病診治的近期進(jìn)展，針對(duì)雙心疾病的流行病學(xué)、診治現(xiàn)狀及臨床常見類型進(jìn)行充分闡述，并側(cè)重介紹了雙心疾病的識(shí)別、診斷方法與主要治療措施，以期提高綜合醫(yī)院醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院全科醫(yī)生對(duì)雙心疾病的認(rèn)識(shí)及診治水平。

1 心血管疾病與心理障礙共病非常多見

臨床上心血管疾病合并心理障礙非常常見。軀體化癥狀、抑郁、慢性廣泛焦慮、驚恐發(fā)作是心血管科常見的心理障礙。有研究表明，心內(nèi)科門診患者中焦慮抑郁發(fā)生率為42.5%，其中單純焦慮癥狀8.7%，單純抑郁癥狀6.5%，焦慮抑郁癥狀共存27.3%；現(xiàn)患心血管疾病患者焦慮抑郁癥狀發(fā)生率為45.7%，高于無心血管疾病患者的發(fā)生率35.6%［4］。心內(nèi)科住院患者中焦慮抑郁發(fā)生率更高，抑郁發(fā)生率為54.3%，焦慮發(fā)生率為45.7%，其中焦慮抑郁并存率為37.1%［5］。急性冠脈綜合征急診入院患者抑郁、焦慮發(fā)生率分別為65.6%、78.9%［6］。EASTON等［7］對(duì)73項(xiàng)慢性心力衰竭與焦慮相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示13.1%的慢性心力衰竭患者合并焦慮癥，28.79%合并有臨床意義的焦慮癥狀。國內(nèi)有研究對(duì)2 180例原發(fā)性高血壓病患者采用綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病患者心理障礙患病率為49.45%，其中焦慮癥患病率為45.09%，抑郁癥患病率為6.33%，焦慮抑郁共患率為 1.97%［8］。

國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)心理障礙患者初發(fā)和再發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，已明確焦慮、抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9-11］。部分共病患者的軀體心血管疾病臨床表現(xiàn)不典型，治療效果較差。共病患者更容易具有不良醫(yī)學(xué)行為，如依從性更差、更難戒煙、更難堅(jiān)持健康的生活方式等。因此，對(duì)于共病患者，單純依賴常規(guī)手段治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫(yī)生能夠及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別，進(jìn)行心理干預(yù)。

2 非精神科臨床心理障礙的診治率較低

周敏娟等［12］研究發(fā)現(xiàn)，某綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)驚恐障礙的誤診率達(dá)100.0%，對(duì)軀體形式障礙、廣泛性焦慮癥、抑郁癥的誤診率也分別達(dá)81.6%、46.3%、38.0%。有研究報(bào)道，心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)伴發(fā)心理障礙患者的識(shí)別率為15.9%，這些患者就診的原因99.1%是各種軀體癥狀，而不是以心理障礙作為主訴，其中84.1%被診斷為單純性心內(nèi)科疾?。?3］。

非精神科臨床心理障礙診治率較低的主要原因?yàn)椋菏紫仁轻t(yī)生方面，由于接受傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，常忽視患者的心理狀況；未經(jīng)專業(yè)的心理訓(xùn)練，缺乏對(duì)心理問題基本的識(shí)別技能；在臨床實(shí)踐中實(shí)施的診治模式以疾病為中心，而不是以患者為中心，這就導(dǎo)致治療圍繞不同的疾病分系統(tǒng)進(jìn)行。其次是患者方面，在東方文化的背景下，往往否認(rèn)有心理問題，拒絕精神心理醫(yī)生。尤其是近些年來，強(qiáng)調(diào)過細(xì)過專的分科，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被割裂，從而造成了“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”“?？漆t(yī)生各管一段”的現(xiàn)狀。致使大量有心理疾患的患者因軀體化癥狀分散于綜合醫(yī)院的各個(gè)科室之間，不能被及時(shí)識(shí)別和有效治療。所以，目前迫切需要開展針對(duì)綜合醫(yī)院醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院全科醫(yī)生的精神心理方面的培訓(xùn)，以做到能夠及時(shí)識(shí)別、恰當(dāng)處理心理障礙患者，讓患者得到有效、全面、精準(zhǔn)的治療。

3 常見的雙心疾病心理障礙類型

3.1 以抑郁癥狀為主的雙心疾病 患者抑郁情緒或狀態(tài)多為輕中度，與心理?？凭驮\的抑郁癥患者同樣具有抑郁相關(guān)的核心癥狀，如情緒低落、精力不足等，但患者通常對(duì)情緒相關(guān)的癥狀不太在意或不重視。大部分患者能夠繼續(xù)工作學(xué)習(xí)，但反應(yīng)變慢，日常工作感到吃力。部分雙心疾病患者的抑郁癥狀還可表現(xiàn)為經(jīng)常感到生活情趣索然，整日唉聲嘆氣。有的患者產(chǎn)生無價(jià)值感，自認(rèn)為對(duì)社會(huì)、家庭、親友沒有貢獻(xiàn)，對(duì)自己、對(duì)生活沒有信心，甚至出現(xiàn)輕生的想法和行為。

3.2 以焦慮癥狀為主的雙心疾病 臨床常見的主要為廣泛性焦慮（慢性焦慮），部分是驚恐發(fā)作（急性焦慮）。焦慮情緒或狀態(tài)同樣多為輕中度，與心理?？凭驮\的焦慮癥患者也同樣具有焦慮相關(guān)的核心癥狀，如過度擔(dān)心、情緒緊張等。緊張時(shí)可有心慌、氣短、口干、出汗、肢體震顫、面色潮紅等自主神經(jīng)功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。有時(shí)還會(huì)有瀕死感，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)有情緒失控，可因驚恐發(fā)作急診求醫(yī)?；颊叱＜卑l(fā)嚴(yán)重胸痛、呼吸困難，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10 min），持續(xù)時(shí)間一般不超過1 h，臨床體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查等證實(shí)沒有與癥狀相關(guān)的器質(zhì)性心臟疾病。有研究顯示，30%的心內(nèi)科急診是患者驚恐發(fā)作［14］。

3.3 抑郁焦慮癥狀并存的雙心疾病 臨床上此類病例多見，往往是病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年的患者。初期以焦慮癥狀為主，患者沒有得到及時(shí)或有效的診斷與治療，繼之在焦慮基礎(chǔ)上并發(fā)了抑郁癥狀。其臨床表現(xiàn)是上述焦慮與抑郁癥狀并存，在兩者癥狀并存的情況下，部分患者可能以焦慮癥狀為主，部分患者可能以抑郁癥狀為主。

3.4 以軀體化癥狀為主要表現(xiàn)的雙心疾病 軀體化癥狀是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的輕性精神障礙。癥狀可以涉及身體至少2個(gè)以上的系統(tǒng)和器官，而體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)。即使使用常規(guī)焦慮/抑郁量表檢測(cè)，部分病例可能也達(dá)不到焦慮或抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者確有痛苦體驗(yàn)，不斷求醫(yī)，是非精神科最為常見的心理障礙，也是雙心疾病最常見的臨床表現(xiàn)。研究顯示，綜合醫(yī)院內(nèi)科門診就診的患者中69%以軀體化癥狀為主要臨床表現(xiàn)［15］。

軀體化是心身相關(guān)的一個(gè)特殊機(jī)制。精神心理分析學(xué)說認(rèn)為，軀體化可看作是一種潛意識(shí)過程，當(dāng)人們內(nèi)心存在情緒障礙時(shí)，會(huì)備感焦慮不安，當(dāng)這種情緒長(zhǎng)時(shí)間得不到紓解時(shí)，會(huì)導(dǎo)致軀體化癥狀，表現(xiàn)為一系列病痛與不適。因此，心理障礙的軀體化是個(gè)人或社會(huì)壓抑引起的一種表現(xiàn)，是心理障礙的轉(zhuǎn)移和替代。

雙心疾病軀體化癥狀患者常見臨床表現(xiàn)主要是反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌、心悸等心血管疾病相關(guān)癥狀，常常無明顯誘因或情緒緊張時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不一，可持續(xù)2～3 s，亦可持續(xù)數(shù)小時(shí)或整天，發(fā)作癥狀多樣且多變；常常伴有興趣減退、緊張、急躁、睡眠障礙等焦慮抑郁癥狀。

4 心血管疾病患者心理障礙的識(shí)別

2014年由中國康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)組織編寫的《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識(shí)》，提出采用簡(jiǎn)短的三問法來初步篩出心理障礙患者：（1）是否睡眠不好，明顯影響次日精神狀態(tài)或需要用藥？（2）是否心情煩躁，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因？3個(gè)問題中如有2個(gè)回答“是”，符合精神心理障礙的可能性為80%左右［16］。

美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（DSM-5）［17］推薦的焦慮/抑郁自評(píng)量表如患者健康問卷-9條目（PHQ-9）、廣泛性焦慮量表（GAD-7）及綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等，對(duì)輔助診斷雙心疾病有重要意義。尤其是PHQ-9和GAD-7均得到《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識(shí)》［16］、《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》［2］的推薦。PHQ-9和GAD-7分別由9項(xiàng)抑郁核心癥狀、7項(xiàng)焦慮核心癥狀構(gòu)成，診斷界值均為5分，≥5分可診斷為抑郁或焦慮，經(jīng)我國人群驗(yàn)證具有良好的信度和效度。其量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，只有很多心理量表一半的內(nèi)容，卻有相似的信效度，操作性強(qiáng)，不需要花費(fèi)太多的時(shí)間和精力進(jìn)行培訓(xùn)與診斷，適用于綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生的診療［18］。

但部分雙心疾病患者焦慮/抑郁自評(píng)量表檢測(cè)為陰性，其原因可能為：第一，患者常否認(rèn)存在心理問題，對(duì)以精神狀態(tài)內(nèi)容為主的自評(píng)量表存在反感；第二，常用的焦慮/抑郁量表是以焦慮或抑郁心理障礙核心癥狀組成，雙心疾病患者軀體化癥狀突出，而焦慮或抑郁程度不重或常常被患者忽略。故焦慮/抑郁量表分值常達(dá)不到陽性標(biāo)準(zhǔn)，需要軀體化癥狀的輔助診斷量表進(jìn)行測(cè)量。

常用的軀體化癥狀自評(píng)量表包括患者健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）、軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）及90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）等［19］。DSM-5推薦的PHQ-15簡(jiǎn)單易懂，由15項(xiàng)軀體化癥狀構(gòu)成，診斷界值為5分，≥5分可診斷為軀體化癥狀。經(jīng)國內(nèi)外臨床研究證實(shí)，PHQ-15診斷軀體化癥狀具有良好的信度和效度，適用于綜合醫(yī)院篩查軀體化癥狀障礙及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度。該量表也得到《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識(shí)》［16］、《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》［2］的推薦。

PHQ-9和GAD-7主要側(cè)重于患者抑郁、焦慮心理狀態(tài)評(píng)估，沒有軀體化因子評(píng)分項(xiàng)目。而PHQ-15所評(píng)價(jià)項(xiàng)目均是軀體化癥狀，沒有涉及心理情緒因素。由此，PHQ-15與PHQ-9、GAD-7聯(lián)合應(yīng)用，更有助于對(duì)患者軀體化癥狀、抑郁及焦慮3種常見心理障礙的識(shí)別。

5 心血管疾病患者心理障礙的治療

雙心疾病的治療原則是必須在治療患者器質(zhì)性心臟病變基礎(chǔ)上，治療患者的精神心理障礙，即同步雙心治療［2，16］。焦慮、抑郁、軀體化癥狀與存在軀體疾病有關(guān)，應(yīng)盡快控制軀體疾病，如積極控制冠心病、心絞痛、心力衰竭、高血壓等。雙心疾病的治療措施也應(yīng)心身一體，即心理治療和軀體治療并用，主要治療措施包括：

5.1 心理治療 認(rèn)知行為療法（CBT）是心理治療的主要手段，是心理障礙的基礎(chǔ)治療之一，單獨(dú)實(shí)施對(duì)于輕中度抑郁焦慮也有很好的效果，是雙心疾病治療取得良好療效的前提［19］。CBT主要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問題進(jìn)行干預(yù)。FREEDLAND等［20］研究顯示，對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁癥患者采用CBT治療6個(gè)月后，與常規(guī)治療相比，患者貝克抑郁自評(píng)量表評(píng)分顯著下降，生活質(zhì)量指數(shù)顯著增加，且因心力衰竭住院次數(shù)也明顯減少。另外，音樂治療、冥想療法及放松療法對(duì)改善雙心疾病患者的輕中度抑郁焦慮情緒有一定的療效［19］。對(duì)于難以接受心理解釋的患者可應(yīng)用悅納溝通技術(shù)［21］。

5.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)治療也是心理障礙的基礎(chǔ)治療之一。大量研究證明運(yùn)動(dòng)治療不僅能夠降低冠心病患者的病死率，而且能夠緩解冠心病患者的焦慮、抑郁情緒。如MILANI等［22］研究表明，運(yùn)動(dòng)治療能夠緩解冠心病患者的抑郁情緒，使合并抑郁障礙的冠心病患者隨訪4年內(nèi)的病死率降低73%。是否適合運(yùn)動(dòng)治療，首先應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估，在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者的需求、愛好來制定適合患者的個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。

5.3 軀體治療 主要是藥物治療。適用于雙心疾病患者經(jīng)CBT等非藥物治療焦慮抑郁心理障礙療效不滿意或合并中度以上的焦慮抑郁患者。《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識(shí)》［16］、《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》［2］推薦有安全性證據(jù)的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為一線抗抑郁焦慮藥物。艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀及文拉法辛是目前臨床常用的抗焦慮和抑郁的“五朵金花”，均適用于雙心疾病患者。

多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，SSRIs類藥物對(duì)心血管影響為中性或產(chǎn)生有益的心血管保護(hù)作用，特別是新型的SSRIs類藥物艾司西酞普蘭、舍曲林。THASE等［23］對(duì)3 298例抑郁癥患者應(yīng)用艾司西酞普蘭5～20 mg/d治療，分別評(píng)估治療后近期（8～12周）和遠(yuǎn)期（24周）藥物的心血管效應(yīng)。結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭治療后患者抑郁狀態(tài)顯著改善，同時(shí)不影響患者血壓、心電圖，亦沒有發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)心血管不良事件。GLASSMAN等［24］開展的舍曲林（50～100 mg/d）治療急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛合并抑郁癥患者的雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療24周后，與安慰劑對(duì)照組比較，治療組漢密爾頓抑郁量表評(píng)分顯著下降，但對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)、室性期前收縮、QTc間期無顯著影響。伴有嚴(yán)重失眠的焦慮、抑郁、軀體化癥狀患者治療初期，可與苯二氮 類鎮(zhèn)靜藥物如阿普唑侖、地西泮聯(lián)用。中成藥甜夢(mèng)口服液、舒肝解郁膠囊、振源膠囊及棗仁安神膠囊等也有一定的療效。

6 針對(duì)全科醫(yī)生的雙心疾病培訓(xùn)開展及展望

目前，我國全科醫(yī)生缺乏精神心理診療方面的技能培訓(xùn)，對(duì)雙心疾病的識(shí)別、治療水平尚有待提高。全科醫(yī)生應(yīng)接受心理方面的診療技能培訓(xùn)，才能及早識(shí)別患者可能存在的心理疾病。只有綜合干預(yù)心血管疾病和心理障礙，即從雙心醫(yī)學(xué)的角度，才能有效改善心血管疾病患者的臨床癥狀及預(yù)后，幫助患者軀體功能改善的同時(shí)，心理社會(huì)功能也能有效的恢復(fù)。

目前對(duì)全科醫(yī)生開展雙心醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)工作主要通過各省市如北京、上海及湖南等的雙心學(xué)組組織實(shí)施，定期舉辦雙心醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)班或雙心醫(yī)學(xué)專家深入基層醫(yī)院等途徑，開展雙心疾病規(guī)范化診治講座，為廣大綜合醫(yī)院醫(yī)生、基層醫(yī)院全科醫(yī)生掌握雙心疾病規(guī)范化診治發(fā)揮了很大作用。雙心醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性培訓(xùn)能夠?yàn)槿漆t(yī)生提供實(shí)用的技術(shù)，能快速應(yīng)用于實(shí)踐，對(duì)雙心疾病患者的診療起到事半功倍的作用。全科醫(yī)生是我國居民健康的“守門人”，是常見病和慢性病的主要防治者，應(yīng)繼續(xù)在全科醫(yī)生中開展連續(xù)、系統(tǒng)的雙心醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)工作。

作者貢獻(xiàn)：余國龍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；鄧云龍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。