“辛開苦降法”在《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》中的運用*

師 哲，馬曉峰

《中醫(yī)大辭典》指出：“‘辛開苦降法’又稱‘辛開苦泄法’，汗法之一，簡稱開泄，即用辛味藥發(fā)散表邪，用苦味藥清瀉里熱；或因痰濕阻滯而出現(xiàn)痞悶脹滿，用小陷胸湯加枳實生姜之屬以行氣散結(jié)兼苦寒泄熱?！盵1]辛開苦降法，旨在宣降氣機，散結(jié)瀉邪，通利一身之氣。

“辛開苦降法”理論最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！蛾庩枒?yīng)象大論》指出：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！薄翱鄤傩痢笨辔秾訇?，可因其清降而防止辛散之味太過。關(guān)于苦辛藥配伍治法，《至真要大論》指出：“少陰之勝，治以辛寒，佐以苦咸”、“太陰之勝，佐以辛甘，以苦瀉之”、“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以辛散之”、“火淫于內(nèi)，佐以苦辛”、“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”、“寒淫于內(nèi)，佐以苦辛，以辛潤之，以苦堅之”[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖有大量關(guān)于辛開苦降藥物配伍法的記載，但卻有法無方，也沒有具體病證與之相對應(yīng)。

1 辛開苦降法在《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》中的運用

1.1 辛開苦降法在傷寒中的運用

1.1.1 氣機不暢之痞證 張仲景在《傷寒論》[3]第149條指出：寒熱錯雜、脾胃氣機失常之痞證方用半夏瀉心湯，姜夏與芩連苦辛寒溫共用以辛開苦降，瀉心消痞。若痞證又兼陽虛加附子為附子瀉心湯，兼嘔惡食滯加生姜為生姜瀉心湯，兼見中虛而利甚加甘草為甘草瀉心湯。4首瀉心方均可見苦辛同用，寒溫并調(diào)，和中降逆，復(fù)升降之機，建消痞之功。

1.1.2 痰熱互結(jié)之結(jié)胸證 《傷寒論》第138條指出：小結(jié)胸證之痰熱互結(jié)于心下，方用小陷胸湯，黃連苦寒瀉熱，半夏辛溫和胃化痰，兩藥合用辛開苦降，善治痰熱互結(jié)諸證，又加瓜蔞甘寒清熱化痰、寬胸散結(jié)，三味便可蕩滌痰熱，開結(jié)行痞。

1.1.3 上熱下寒之諸證 腹痛者，《傷寒論》第173條指出：胸中有熱，胃中有寒邪方用黃連湯，黃連苦寒清在上之熱、干姜溫在下之寒為辛開苦降的主藥，桂枝辛通上下陽氣，半夏降逆和胃。諸藥寒熱分治，辛開苦降復(fù)中焦升降之職?；棕收?，第338條方用烏梅丸?！盎椎每鄤t安，得辛則下”[4]方中連柏清熱安蛔，姜辛附椒桂辛溫伏蛔祛寒。辛苦甘酸并用，寒溫攻補兼施，既可安蛔止痛，又可治上熱下寒、虛實錯雜諸癥，腹痛腹瀉久利等。此外，用治陽氣內(nèi)郁、肺熱脾寒的麻黃升麻湯（第357條）證雖屬正虛陽郁，但也有上熱下寒的病機，配伍方義與黃連湯頗似。用治膈熱中寒之梔子干姜湯（第80條）和寒熱格拒、胃熱脾寒之干姜芩連人參湯（第359條）亦是如此。寒溫并用，辛開苦降，調(diào)和脾胃，復(fù)中州氣機，則嘔利自止。

1.1.4 半表半里之少陽證 《傷寒論》第96條以小柴胡湯和解少陽，方中柴芩合用，苦寒清降，透解少陽而清郁熱，半夏生姜合用，辛開散邪，和胃降逆。辛開苦降，疏利三焦，和解三陽，則少陽諸癥得解。若少陽又兼表未解之柴胡桂枝湯、兼陽明里實之大柴胡湯或柴胡加芒硝湯、兼脾滯飲停之柴胡桂枝干姜湯、兼邪實受驚之柴胡加龍骨牡蠣湯。諸證均以小柴胡湯加減化裁，其治法不離辛開苦降，疏利少陽，瀉邪透邪，暢達(dá)氣機。

1.1.5 外寒里飲之寒熱咳喘 《傷寒論》第41條指出：外寒未解，水飲停于心下胃脘，方用小青龍湯。麻桂姜辛辛溫宣肺平喘逐肺飲，半夏苦溫降逆止嘔祛痰。辛開苦降，解表蠲飲，暢達(dá)表里，共奏表里雙解之功。

1.2 辛開苦降法在《金匱要略》中的運用

1.2.1 辛開苦降，宣降肺氣 辛能化痰逐飲、宣肺理氣，苦能降氣平喘、燥濕瀉熱，苦辛合用散邪利氣，可治咳嗽上氣、痰飲咳嗽等病。如，在《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中，治療寒飲郁肺所致咳嗽上氣，方用射干麻黃湯（第6條），姜麻辛半辛溫宣肺化痰利氣，紫苑款冬花苦溫降氣化痰止咳，苦辛合用，肺得宣肅，咳嗽自止。而寒飲夾熱的厚樸麻黃湯（第8條）與治療飲熱迫肺的越婢加半夏湯（第13條），也因飲邪阻肺，或寒或熱，肺氣不利所致。治療外寒內(nèi)飲夾熱之肺脹，方用小青龍加石膏湯（第14條），以麻桂姜辛辛溫散寒化飲宣肺，半夏石膏下氣化痰清熱。這幾首方所治之病均由水飲為患，雖用藥不同，然其配伍均體現(xiàn)了辛開苦降法。又如，在《痰飲咳嗽病》篇指出，飲停腸間而腹?jié)M者方用己椒藶黃丸（第29條），脾胃失職飲?；療?，肺氣不能通調(diào)水道，以防己椒目苦辛散寒通利水道，葶藶子瀉肺利水消腫、大黃滌蕩胃腸飲熱，苦辛分消上下，調(diào)暢氣機。而支飲“面熱如醉”、胃熱上沖者，治以苓甘五味姜辛半杏加大黃湯（第40條），姜辛半夏溫肺化飲，以大黃苦瀉胃熱、降氣止嘔[5]。

1.2.2 辛開苦降，通陽宣痹 辛能通陽散結(jié)、散寒通痹，苦能降氣化痰、滌蕩穢濁，合用可治胸痹、心痛等病。如以《胸痹心痛短氣病》瓜蔞薤白白酒湯為首的系列胸痹心痛方，包含了瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯以及桂枝生姜枳實湯等。諸方中，瓜蔞苦寒清熱化痰下氣散結(jié)，桂枝薤白白酒通陽散結(jié)兼能宣痹止痛，厚樸半夏苦辛燥濕化痰降氣除飲，苦辛合用宣痹除痰，胸痹得緩。

1.2.3 辛開苦降，宣暢中焦 辛溫能開宣樞機，通暢三焦，苦能降氣化濁，通腑瀉實。中焦諸病多因邪停氣滯，氣機不利，治以祛邪暢通，邪祛病愈。如，《嘔吐噦下利病》以黃芩加半夏生姜湯治濕熱下利兼胃熱干嘔，姜半苦辛降氣止嘔燥濕，黃芩苦寒清熱燥濕止利，苦辛通腑止利和胃，共治熱利兼嘔之證。而寒熱錯雜所致嘔利者以半夏瀉心湯治之，姜半芩連苦辛合用，寒熱共調(diào)，調(diào)暢中焦，復(fù)中州之職。

1.3 辛開苦降法在《溫病學(xué)》中的運用

1.3.1 辛開苦降，透達(dá)膜原 吳又可在《溫疫論上卷·溫疫初起》[6]指出：溫?zé)嵋叱跗?，身熱脈數(shù)，苔白厚如積粉，舌紅絳，方用達(dá)原飲。以檳榔草果厚樸之苦辛疏利破結(jié)、潰敗邪氣；黃芩知母苦寒清熱燥濕，辛開氣機，苦瀉疫邪，使穢濁得消，溫?zé)嶙猿駸崧尤栒?，方用三消飲，以達(dá)原飲加大黃、柴胡、羌活等，兼能清透陽明少陽，使溫?zé)嵋咝氨砝锓纸狻匾呦铝∧撗?，發(fā)熱作嘔，腹痛里急后重者，《下卷·疫痢兼證》方用檳芍順氣湯。檳榔枳實厚樸生姜苦辛通腑散結(jié)下氣，大黃苦寒瀉熱涼血導(dǎo)穢下行。苦辛合用，順濕熱下迫之勢而通降之，邪有出路則解。

1.3.2 辛開苦降，宣利三焦 葉天士認(rèn)為“溫邪上受，首先犯肺”[7]，善用輕清苦辛之品治療濕溫，宣泄三焦氣機兼以清熱化痰滲濕。如《溫?zé)釋W(xué)》中認(rèn)為：濕熱已成者，分消上下，用杏樸苓等物，或用溫膽湯走泄；濕重?zé)彷p或尚未化熱者，宜輕苦微辛開泄，宣通氣滯開散肺氣，如杏、蔻、橘、桔等。雖未創(chuàng)立新方，但于《臨證指南醫(yī)案》中明確“苦降能驅(qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁”[8]并大量運用輕清辛溫芳香行氣之品，如桔梗、杏仁、藿香、大腹皮、瓜蔞皮、草果、佩蘭等物治療濕熱證，提示濕熱病證治與氣機升降恢復(fù)有密不可分的關(guān)系，開氣機，降穢濁，三焦氣機正常，則邪自去。

1.3.3 辛開苦降，清利濕熱 薛生白于《濕熱病篇》[9]中專論濕熱病，而遣方用藥，處處體現(xiàn)辛開苦降之法。如濕熱阻閉中上兩焦，宜草果、檳榔、石菖蒲、芫荽，急以辛通開閉為要（第14條）。舌白口渴，濕滯中焦而未化熱，宜用辛開，如草果、厚樸、半夏、石菖蒲等，辛泄太過即可化熱，濕邪尚未蘊熱，故重用辛開，使上焦得通津液得下（第12條）。濕濁阻中焦尚未化熱時，可稍用苦辛輕溫之品燥濕理氣，正合氣化則濕化。舌白尖紅，濕在中焦?jié)u始化熱，宜辛泄佐清熱，如豆蔻仁、半夏、石菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣（第13條）。濕漸始化熱，其治不離理氣燥濕兼以清熱，選藥仍以辛散開泄、輕苦輕泄為主?？v觀《濕熱病篇》全文，薛生白治濕，注重“辛泄佐以清熱”，善用輕清苦辛之性以辛散開泄，理氣降濁，再配苦寒清熱利濕之物以清解濕熱。

1.3.4 辛開苦降，輕宣三焦 吳鞠通理論繼承于葉天士，與辛開苦降法治濕溫諸證有頗多相似之處。如《溫病條辨》[10]論述治濕溫在上焦，《上焦篇·濕溫》指出：“以三仁湯輕開上焦肺氣，氣化則濕化也?！比蕼钥鄿匦尤市螝猓駱?、蔻仁、半夏苦辛行氣除滿化濁，以辛開苦降法分消三焦，通利水道，氣暢則濕行。治濕溫在中焦，《中焦篇·濕溫》指出：“以升降中焦為要?！痹跐駵刂T證證治中，均配伍辛開苦降芳香之物，如三香湯、茯苓皮湯、加減正氣散、黃芩滑石湯、杏仁薏苡湯等。治中焦?jié)駵?，重視氣機變化，辛開苦降，化穢開濁，三焦氣化則濕化。

2 辛開苦降法作用與規(guī)律

2.1 辛開苦降法的作用優(yōu)勢

2.1.1 調(diào)暢氣機升降 吳鞠通指出：“苦與辛合，能通能降?！币孕灵_苦降治三焦，以中焦為樞，以氣機升降為要，氣機得暢，腑氣通利，邪無所依則去。肺主宣發(fā)，肝主疏泄，脾主統(tǒng)攝，腎主封藏，心主神明，實現(xiàn)五臟功能不離氣機升降出入的正常運行。辛開氣機，溝通上下，苦降氣機，透達(dá)通利，氣運則正盛。

2.1.2 分解相合之邪 邪有虛實，兩合則膠著難愈。《金匱要略》指出：“夫諸病在臟，當(dāng)隨其所得而攻之?！惫ブ鹩行螌嵭皠t無形邪自去。葉天士在《溫?zé)嵴摗分械溃骸盎蛲富驖B，不與熱相搏，勢必孤矣?！狈纸夂闲?，分消走泄，氣行則邪泄有出路。

2.1.3 因勢利導(dǎo)祛邪 中醫(yī)理論治病，既重視全身整體觀念，又重視疾病發(fā)展趨勢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“其高者，因而越之，其下者，因而竭之，中滿者，瀉之于內(nèi)。”蔡定芳指出：“根據(jù)機體抗病力趨勢而因勢立則，抗邪外出則病解?！盵11]

2.2 辛開苦降藥物配伍規(guī)律 苦與辛相配，苦能通、降、燥、瀉，辛能散、行、越；寒與溫相配，既可清熱、祛寒，又可相互制約平調(diào)寒熱。

2.2.1 苦辛溫法 此配伍以《傷寒論》與《溫病學(xué)》使用居多。寒邪阻滯氣機，基本配伍原則是苦辛溫法。非辛不能開，非苦不能降。辛溫能通陽散結(jié)，回陽逐寒，暢氣機，祛寒濕；苦溫能逐寒利濕，降氣化濁。

2.2.2 苦辛涼法 此配伍以溫?zé)岵∈褂镁佣?。邪侵上焦，在肺在表，治以辛苦涼，辛能透散表邪，又能順勢扶正抗邪外出；苦能清熱，與辛合宣通氣機，肺氣宣發(fā)則邪散。邪熱困于氣血中下焦，虛實賊邪，或瘀或濕，阻滯氣機，治以苦辛涼，苦辛走行通降實邪，辛又解郁化瘀，通絡(luò)散邪。

總之，《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》3部經(jīng)典運用辛開苦降法所治諸病名不同、用藥各異，然其治法作用實質(zhì)相同。

[1] 李經(jīng)緯,鄧鐵濤.中醫(yī)大辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1995.

[2] 程士德.內(nèi)經(jīng)講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1984.

[3] 熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007.

[4] 明·龔延賢.萬病回春[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.

[5] 范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2002.

[6] 明.吳有性.溫疫論[M].北京：學(xué)苑出版社,2003.

[7] 清·葉天士,顧景文.溫?zé)嵴揫M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2012.

[8] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上海人民出版社,1976.

[9] 林培正.溫病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007.

[10]清·吳 瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1963.

[11]蔡定芳,徐榮齋.善治者因其勢而利導(dǎo)之——略論《內(nèi)經(jīng)》因勢立則說[J].上海中醫(yī)藥雜志,1983,29(8):36-37.