論我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的重構(gòu)

陳 登

湖北大學(xué)，湖北 武漢 430000

一、我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的現(xiàn)狀

(一)我國(guó)醫(yī)療糾紛司法實(shí)踐中的鑒定雙軌制

目前，在我國(guó)并存著醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定兩種鑒定方式。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，即醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)當(dāng)事人的請(qǐng)求或相關(guān)部門的提交，組織相關(guān)鑒定專家對(duì)當(dāng)事人爭(zhēng)議的診治行為是否違反相關(guān)法律、診治規(guī)范以及是否構(gòu)成醫(yī)療事故等進(jìn)行鑒定的活動(dòng)。而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，則是指有執(zhí)業(yè)資格的法醫(yī)運(yùn)用司法鑒定的專業(yè)知識(shí)對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療糾紛，按有關(guān)法律規(guī)定，對(duì)鑒定人是否存在醫(yī)療損害事實(shí)，以及涉及有關(guān)爭(zhēng)議的人員在診治過(guò)程中有無(wú)過(guò)錯(cuò)、損害結(jié)果以及因果關(guān)系等進(jìn)行專業(yè)鑒定的活動(dòng)。以上兩種鑒定模式依循的法律依據(jù)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、追責(zé)制度等方面不盡相同。

以上兩種鑒定方式在法律效力上并沒(méi)有等級(jí)差別，這直接導(dǎo)致了醫(yī)療損害鑒定的“二元化”。首先，經(jīng)過(guò)首次醫(yī)療事故鑒定之后，當(dāng)事人不服可以再次申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定；其次，在經(jīng)過(guò)了兩次醫(yī)療事故鑒定后，對(duì)鑒定結(jié)論仍然不服的，當(dāng)事人還可以申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定；再次，對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論不滿意的，可以申請(qǐng)其他司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)同一醫(yī)療損害案件進(jìn)行司法鑒定。這直接導(dǎo)致重復(fù)鑒定、多頭鑒定，造成訴訟成本的增加和司法資源的浪費(fèi)，也致使法院和法律公信力下降。

(二)兩種鑒定方式的利弊分析

1.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的利弊

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的優(yōu)勢(shì)：首先，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專家?guī)旆纸M明晰，專家?guī)斐蓡T多由醫(yī)學(xué)專家組成，他們臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)性強(qiáng)，對(duì)整個(gè)診療過(guò)程比一般的司法鑒定人員更為清楚，因此得出的鑒定結(jié)論較為科學(xué)；其次，醫(yī)療事故鑒定實(shí)行的是集體負(fù)責(zé)制，鑒定結(jié)論由數(shù)名專家集體討論得出，結(jié)論更加準(zhǔn)確客觀，避免了鑒定結(jié)論的主觀片面性。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的劣勢(shì)：首先，醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)背后存在千絲萬(wàn)縷的利害關(guān)系，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定很難確保鑒定結(jié)論是公平公正的；其次，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定過(guò)程透明度較差。在鑒定中，參與鑒定的專家不經(jīng)過(guò)法庭的質(zhì)證環(huán)節(jié)，而法官往往缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的了解，經(jīng)常直接適用最后的鑒定結(jié)論；再次，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定側(cè)重于認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)療事故，欠缺對(duì)法律問(wèn)題的細(xì)致分析和判定。

2.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定的利弊

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定的優(yōu)勢(shì)：首先，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定有著較強(qiáng)的中立性。司法鑒定機(jī)構(gòu)隸于醫(yī)療體系以外的部門，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門無(wú)利益上的牽連，得出的鑒定結(jié)論中立性強(qiáng)；其次，司法鑒定結(jié)論作為法定證據(jù)種類之一，證明力較強(qiáng)。當(dāng)法院認(rèn)為有必要以及當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論內(nèi)容有異議時(shí)，可要求鑒定人出庭質(zhì)證；最后，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定人具有專業(yè)的法律知識(shí)，得出的鑒定結(jié)論更適宜法院審判與定責(zé)的要求。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定的劣勢(shì)：首先，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定專業(yè)性較差，鑒定結(jié)論缺乏科學(xué)性和權(quán)威性。其主體是法醫(yī)學(xué)專家，雖然他們具備基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，但缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；其次，實(shí)際鑒定專家與司法鑒定人脫離，導(dǎo)致司法鑒定人不能準(zhǔn)確表述鑒定專家的意見(jiàn)。實(shí)踐中，鑒于司法鑒定人醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)有限，往往聘任臨床醫(yī)學(xué)專家作咨詢意見(jiàn)，但最后的鑒定結(jié)論只會(huì)簽上司法鑒定人的名字，出庭質(zhì)證也只會(huì)由司法鑒定人參與。

綜上所述，無(wú)論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，還是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，目前的二元化醫(yī)療損害鑒定模式各有其利弊。但仔細(xì)比較兩者，就醫(yī)療損害鑒定當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)而言，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的問(wèn)題和缺陷更加顯著。不管從鑒定的主體、程序、監(jiān)督機(jī)制，還是社會(huì)認(rèn)可度和法制統(tǒng)一性來(lái)看，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定進(jìn)行整合，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度已是勢(shì)在必行。

二、重構(gòu)我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的必要性分析

(一)有利于法律適用的統(tǒng)一

雖然《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任制度，但其并未對(duì)鑒定制度做出具體規(guī)定。而就在《侵權(quán)責(zé)任法》施行前三天，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于做好<侵權(quán)責(zé)任法>貫徹實(shí)施工作的通知》，提出繼續(xù)貫徹落實(shí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，這讓兩種鑒定模式的法律適用更加混亂。

由于鑒定制度法律適用的“二元化”，醫(yī)院常常會(huì)選擇對(duì)自己有利的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而患方則會(huì)選擇更加公正的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，這就導(dǎo)致法官陷入了兩難的困境，給司法審判帶來(lái)諸多困難。所以重新構(gòu)建我國(guó)的醫(yī)療損害鑒定制度，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度立法，能夠從根本上解決在法律適用問(wèn)題上的矛盾和沖突。

(二)有利于鑒定程序的統(tǒng)一

從救濟(jì)程序上來(lái)看，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實(shí)行兩級(jí)制，在經(jīng)過(guò)地級(jí)市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定后，如果當(dāng)事人不服的，可以向省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)第二次鑒定，呈現(xiàn)出一種縱向式的救濟(jì)機(jī)制。但司法鑒定則沒(méi)有這樣的層級(jí)區(qū)別，《司法鑒定程序通則》中規(guī)定，重新鑒定應(yīng)委托除原司法鑒定機(jī)構(gòu)以外的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并且只有在滿足第三十一條規(guī)定的五種法定情形之一的，才能夠申請(qǐng)重新鑒定，這就使得醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定更多的呈現(xiàn)出一種橫向式的救濟(jì)機(jī)制。

另外，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能委托當(dāng)?shù)卦O(shè)區(qū)的市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)，再次鑒定只能委托所屬省的省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)，受到明顯的地域性限制。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定則不受地域范圍的限制。兩種鑒定方式均存在橫向或縱向上的沖突，而構(gòu)建新的鑒定機(jī)制則有利于解決上述鑒定程序上的分歧，提高辦案效率。

(三)有利于賠償標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定在賠償標(biāo)準(zhǔn)上的法律規(guī)定不同，致使在賠償數(shù)額上爭(zhēng)議較大，激化了醫(yī)患雙方之間的矛盾。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的損害賠償主要由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行規(guī)定，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定在賠償標(biāo)準(zhǔn)方面則適用的是《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》等規(guī)定。在司法實(shí)踐中，因構(gòu)成醫(yī)療事故按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行賠償?shù)臄?shù)額遠(yuǎn)少于構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)按照《侵權(quán)責(zé)任法》賠償?shù)臄?shù)額，所以患者基于自身利益的考慮，常常會(huì)選擇對(duì)自己有利的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，而醫(yī)院則會(huì)選擇對(duì)自己有利的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

雖然這兩種賠償標(biāo)準(zhǔn)均有法可循，但兩種賠償標(biāo)準(zhǔn)并存也給司法審判的認(rèn)定帶來(lái)諸多困難。因此，重構(gòu)醫(yī)療損害鑒定制度，有利于統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)，化解司法實(shí)踐中賠償額度認(rèn)定難的問(wèn)題。

三、建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度的具體設(shè)想

(一)統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定立法

在我國(guó)當(dāng)前的法律體系下，都不能解決好目前醫(yī)療損害鑒定“雙軌制”所帶來(lái)的矛盾。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以司法鑒定模式為基礎(chǔ)重構(gòu)醫(yī)療損害鑒定制度立法，理由如下：第一，醫(yī)療損害鑒定結(jié)論作為法定證據(jù)的一種類別，相較于鑒定結(jié)論的科學(xué)性，其中立性和公正性對(duì)于審判活動(dòng)而言更為重要；第二，醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療損害鑒定缺少法律依據(jù)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)只能出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，作出的鑒定結(jié)論寫(xiě)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)里。假如讓醫(yī)學(xué)會(huì)直接參與醫(yī)療損害鑒定，并出具醫(yī)療損害鑒定書(shū)，則法律依據(jù)有所欠缺；第三，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定法律依據(jù)效力更高。作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定主要依據(jù)《司法鑒定程序通則》及《侵權(quán)責(zé)任法》等。根據(jù)《立法法》的相關(guān)精神，無(wú)論是上位法優(yōu)先于下位法，還是新法優(yōu)先于舊法，《侵權(quán)責(zé)任法》都應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》得到適用。

筆者建議，從保障鑒定的中立性和公正性為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)設(shè)立專家鑒定組以提高鑒定結(jié)論的科學(xué)性，并根據(jù)司法解釋對(duì)醫(yī)療損害鑒定的主體、程序、賠償標(biāo)準(zhǔn)、證明力等方面做出細(xì)化的規(guī)定，為重構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定提供法律保障。

(二)建立統(tǒng)一的鑒定專家?guī)旌蜏?zhǔn)入退出機(jī)制

要將醫(yī)療損害鑒定以司法鑒定模式為基礎(chǔ)進(jìn)行重構(gòu)，為了保障其公正性和客觀性，必須要以司法行政主管部門為主導(dǎo)來(lái)從事這項(xiàng)工作。首先，由司法行政主管部門會(huì)同衛(wèi)生行政管理部門，按照各醫(yī)學(xué)學(xué)科建立醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，確定醫(yī)療損害鑒定專家的準(zhǔn)入條件，比如學(xué)歷、職稱、臨床醫(yī)學(xué)的工作經(jīng)驗(yàn)等條件。其次，符合上述條件的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員及法醫(yī)學(xué)專家可以通過(guò)個(gè)人申報(bào)或醫(yī)療組織的推薦，參與司法行政主管部門組織的評(píng)審。通過(guò)評(píng)審后，符合錄用條件的專家要先向社會(huì)公告，在公示期間無(wú)異議者方能取得專項(xiàng)司法鑒定執(zhí)業(yè)證書(shū)，入選醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?。這樣既能確保鑒定的公正性，又能保證其專業(yè)性，讓醫(yī)患雙方都能夠信服。

(三)建立統(tǒng)一的鑒定人出庭制

由于醫(yī)療損害鑒定具有高度的專業(yè)性和科學(xué)性，法院的審判人員對(duì)于這些醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解得并不充分，不能直接對(duì)醫(yī)療鑒定的證明力作出明確的判斷，因此常常直接將鑒定結(jié)論作為判案的依據(jù)。忽略鑒定人出庭質(zhì)證的重要性，這對(duì)于查清整個(gè)案件真相存在阻礙。我國(guó)《民事訴訟法》第七十八條規(guī)定了鑒定人出庭的兩種情形，一種是當(dāng)事人有異議，另一種是法院認(rèn)為有必要。由于醫(yī)療鑒定的高度專業(yè)性，而這條規(guī)定又過(guò)于寬泛，因此不宜賦予法官過(guò)大的自由裁量權(quán)。如果當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)存有異議，鑒定人除了身體狀況、交通不便或其它不可抗力因素均應(yīng)當(dāng)?shù)酵ベ|(zhì)證。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前醫(yī)患矛盾十分尖銳，醫(yī)療糾紛已經(jīng)演化為當(dāng)下我國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。而醫(yī)療損害鑒定作為處理醫(yī)療糾紛的重中之重，與廣大人民群眾利益攸關(guān)，它關(guān)乎于民生亦關(guān)乎于正義。在此，建議有關(guān)機(jī)關(guān)能夠盡早完善醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，進(jìn)而取代醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度。