胃癌中醫(yī)證型與基因、蛋白相關(guān)性研究現(xiàn)狀?

孫春霞，趙普輝，范煥芳，郭 娜，李德輝△，閆翠環(huán)

(1. 河北省中醫(yī)院，石家莊 050000； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050000)

胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。根據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GOLOBO CAN)報(bào)道，2012年全球新發(fā)胃癌病例近1億人，占發(fā)病總數(shù)的9%，死亡率占總癌癥率的7%[1]；中國(guó)2015年胃癌發(fā)病率15.8%，死亡率17.6%，在所有癌癥中排第2位[2]。目前對(duì)于胃癌的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是化學(xué)藥物，但其所引起的不良反應(yīng)以及高昂的藥費(fèi)限制了其應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)的辨證論治理論在治療與預(yù)防胃癌中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，胃癌中醫(yī)證型與基因、蛋白相關(guān)性的研究成為當(dāng)今的熱點(diǎn)?；诖?，本文將對(duì)目前胃癌中醫(yī)證型與基因、蛋白相關(guān)性研究作一綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌病因病機(jī)及辨證分型的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“胃癌”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“噎膈”“積聚”“反胃”等范疇[3]。目前對(duì)于其病因的認(rèn)識(shí)主要有正虛邪侵論、熱毒論、血瘀論、痰證論、情志論[4]等方面。如孫桂芝提出，胃癌的發(fā)生多由中焦陽(yáng)氣受損，而致氣機(jī)不暢、升降失司、腐熟水谷功能下降、壅滯中焦所致[5]。周仲瑛認(rèn)為[6]，癌毒是導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，癌毒阻滯、病變乖戾，誘生痰濁、瘀血、濕濁、熱毒等多種病理因素并耗氣傷陰。

瘀毒內(nèi)阻、脾胃氣虛、脾胃虛寒、氣血兩虛、肝胃不和、痰濕凝結(jié)、胃熱傷陰為胃癌的常見(jiàn)中醫(yī)證型[7]，且中醫(yī)證型因治療方式的干預(yù)而存在著動(dòng)態(tài)變化[8]，提示臨床工作者應(yīng)密切關(guān)注患者的臨床表現(xiàn)，正確辨證施治。

2 胃癌中醫(yī)證型與基因、蛋白相關(guān)性

2.1 基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)與組織基質(zhì)金屬蛋白抑制劑2(TIMP-2)

MMP-9主要由間質(zhì)細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞分泌，在腫瘤組織中高表達(dá)，參與腫瘤細(xì)胞向周圍組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移[9]；TIMP-2能有效抑制基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)的膠原分解活性，與腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10]。MMP-9和TIMP-2在不同中醫(yī)證型中表達(dá)有差異，可作為胃癌中醫(yī)辨證分型及療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一。如劉河等[11]將124例胃癌患者辨證分型為脾胃虛寒證、肝胃不和證、瘀毒內(nèi)阻證、痰濕凝結(jié)證、胃熱傷陰證和氣血雙虧證6種證型，通過(guò)觀察胃癌病灶組織中MMP-9和TIMP-2陽(yáng)性表達(dá)率發(fā)現(xiàn)，實(shí)證(瘀毒內(nèi)阻證和痰濕凝結(jié)證)患者M(jìn)MP-9和TIMP-2蛋白陽(yáng)性表達(dá)率較高，而虛證患者較低，說(shuō)明在胃癌的不同病變發(fā)展階段有著不同的中醫(yī)證型，MMP-9和TIMP-2可以在一定程度上反映胃癌的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

2.2 核糖體蛋白23(RPL23)、鼠雙微體2(MDM2)與p53基因

RPL23是核糖體蛋白60S亞基的組成部分，可輔助核糖體功能的發(fā)揮；MDM2是維持細(xì)胞基本功能的必需物質(zhì)，可在多種類型的腫瘤中過(guò)表達(dá)。MDM2、RPL23的表達(dá)與胃癌的發(fā)生發(fā)展具有密切相關(guān)性，針對(duì)兩者的信號(hào)通路可作為胃癌預(yù)后的標(biāo)志和新型治療靶標(biāo)[12]。p53是重要的抑癌基因，p53信號(hào)通路調(diào)控異?？芍苯訉?dǎo)致胃癌的發(fā)生發(fā)展[13]。MDM2過(guò)表達(dá)可誘發(fā)p53基因通路異常，同時(shí)p53又可激活MDM2并形成負(fù)反饋環(huán)路，參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展[14]。RPL23通過(guò)對(duì)MDM2-p53反饋環(huán)的影響，可抑制胃癌在體內(nèi)外的增殖[15]。

RPL23、MDM2和p53在不同中醫(yī)證型中表達(dá)有差異，可作為胃癌中醫(yī)辨證分型及病情虛實(shí)的指標(biāo)之一。蔣雨薇[16]發(fā)現(xiàn)，RPL23和MDM2分別在肝胃不和證(37.21%)和脾腎兩虛證(90.91%)患者中陽(yáng)性表達(dá)率最高，表明RPL23表達(dá)升高可提示胃癌處于病變?cè)缙?，MDM2的陽(yáng)性表達(dá)增高提示患者為虛證。錢建華等[17]發(fā)現(xiàn)，痰濕凝結(jié)型(94.44%)、瘀毒內(nèi)阻型(87.50)p53陽(yáng)性表達(dá)率高于胃熱傷陰型(55.56%)、脾胃虛寒型(46.15)、氣血雙虧型(44.44%)與肝胃不和型(60.00%)。李國(guó)威[18]的研究結(jié)果也得出一致的結(jié)論，提示p53基因檢測(cè)可用于輔助診斷患者病證虛實(shí)。馬學(xué)元等[19]的研究結(jié)果則稍有不同，其研究結(jié)果顯示，脾胃虛寒證(57.6%)、氣滯血瘀證(53.3%)、痰濕阻胃型(52.6%)患者mtp53的陽(yáng)性表達(dá)率高于肝胃不和型(16.7%)和胃陰虧虛型(36.4%)。

2.3 外周血血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)

VEGF可特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并在體內(nèi)誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)新生血管形成的活性。VEGF在惡性腫瘤組織中過(guò)量表達(dá)，參與腫瘤的轉(zhuǎn)移、預(yù)后及復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[20-22]，無(wú)論是癌組織還是血清中VEGF的表達(dá)水平，都可以作為胃癌患者發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后的可靠臨床指標(biāo)之一。VEGF在不同中醫(yī)證型中表達(dá)有差異，可作為胃癌中醫(yī)辨證分型及病情虛實(shí)的指標(biāo)之一。

焦軍全[23]研究發(fā)現(xiàn)，不同證型胃癌患者外周血VEGF基因表達(dá)存在差異，瘀毒內(nèi)阻證>胃熱傷陰證>氣血雙虧證>脾胃虛寒證>痰濕凝結(jié)證>肝胃不和證。李國(guó)威[18]的研究結(jié)果顯示，痰濕凝結(jié)型(93.75%)>氣滯血瘀型(88.89%)>氣血虧虛型(61.54%)>肝氣犯胃型(60.87%)>脾胃虛寒型(48.27%)>胃熱傷陰型(42.86%)，結(jié)論雖有不同，但均提示VEGF在實(shí)證患者中表達(dá)升高。此外，錢建華等[17]觀察到，瘀毒內(nèi)阻型(91.67%)和痰濕凝結(jié)型(88.89%)胃癌患者VEGF基因表達(dá)高于肝胃不和型(64.00%)、氣血雙虧型(61.11%)、脾胃虛寒型(50.00%)和胃熱傷陰型(44.44%)。馬學(xué)元等[19]的研究結(jié)果顯示，虛證(脾胃虛寒證)患者VEGF含量明顯高于痰濕阻胃證和氣滯血瘀證患者。4位學(xué)者的不同研究結(jié)論，除與辨證分型不一致有關(guān)，亦無(wú)統(tǒng)一的研究方法，提示VEGF基因表達(dá)與胃癌中醫(yī)證型的關(guān)系需要進(jìn)一步商榷。

Lan RF等[24]發(fā)現(xiàn)，血瘀證組患者胃癌組織VEGF陽(yáng)性表達(dá)率(92.50%)明顯高于非血瘀證患者(57.50%)，提示VEGF可能為胃癌血瘀證患者的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，可作為胃癌血瘀證患者的一種輔助診斷指標(biāo)。

2.4 人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)

HER2受到體內(nèi)外某些因素作用后，結(jié)構(gòu)或表達(dá)調(diào)控機(jī)制失常導(dǎo)致其激活，參與抑制細(xì)胞凋亡，上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子/血管通透性因子，促進(jìn)腫瘤新生血管生成，維持或促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲力，破壞機(jī)體組織抗侵襲屏障等活動(dòng)，參與惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[25-26]。HER2可作為判斷胃癌生物學(xué)行為和預(yù)后的參考指標(biāo)[27-28]，其水平在胃癌不同中醫(yī)證型中表達(dá)有差異。焦軍全[23]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌組患者術(shù)前HER2基因表達(dá)水平，痰濕凝結(jié)證>胃熱傷陰證>脾胃虛寒證>瘀毒內(nèi)阻證>氣血雙虧證>肝胃不和證。錢建華等[17]發(fā)現(xiàn)，痰濕凝結(jié)型、瘀毒內(nèi)阻型胃癌患者HER-2陽(yáng)性表達(dá)率高于肝胃不和型、脾胃虛寒型、胃熱傷陰型；劉河等[11]發(fā)現(xiàn)，痰濕凝結(jié)型(90.91%)、瘀毒內(nèi)阻型(84.62%)患者HER-2陽(yáng)性表達(dá)率最高，其次是氣血雙虧型(71.43%)、肝胃不和型(66.67%)、脾胃虛寒型(57.14%)和胃熱傷陰型(40.00%)。以上研究提示，HER-2實(shí)證患者陽(yáng)性表達(dá)率升高，可用于輔助診斷患者病情虛實(shí)。

2.5 人類白細(xì)胞分化抗原151(CD151)

CD151是四跨膜蛋白家族中首先被發(fā)現(xiàn)與癌癥相關(guān)的蛋白，研究證實(shí)CD151蛋白在多種人類腫瘤細(xì)胞中呈過(guò)表達(dá)，且其表達(dá)水平與腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[24-29]，在胃癌不同中醫(yī)證型中CD151蛋白表達(dá)存在差異。李立平等[30]研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證患者CD151蛋白表達(dá)水平最高，與其他證型(脾虛痰濕、氣血虧虛、脾胃虛弱、脾虛濕熱、肝脾不和、氣陰兩虛、氣滯血瘀及脾腎虧虛)比較存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。間麥橋勛[31]發(fā)現(xiàn)，50例胃癌患者中，CD151表達(dá)水平在肝胃不和證、瘀阻胃絡(luò)證、痰濕凝滯證、胃熱傷陰證、氣血兩虛證與脾胃虛弱證中無(wú)明顯相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 尾側(cè)同源框相關(guān)基因2(CDX2)

CDX2是一種特異的核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控成人組織的分化和調(diào)控[32]。研究表明，在正常胃黏膜中CDX2無(wú)表達(dá)，而在胃癌癌前病變中高表達(dá)，可作為判斷癌前病變的重要標(biāo)志[32-33]。在胃癌不同中醫(yī)證型中CDX2表達(dá)不同。

張晶等[34]發(fā)現(xiàn)，CDX2在胃絡(luò)瘀阻證中陽(yáng)性表達(dá)率最高(63.16%)，其次依次是陰虛郁熱證(52.17%)與脾虛氣滯證(16.67%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究表明，在胃癌不同中醫(yī)證型中CDX2表達(dá)無(wú)差異。如田君才等[35]研究發(fā)現(xiàn)，肝胃不和證(26.42%)、瘀毒內(nèi)阻證(16.98%)和脾胃虛寒證(30.19%)3種證型在胃癌中CDX2的表達(dá)無(wú)明顯差異。

2.7 其他

除上述相關(guān)基因、蛋白與胃癌中醫(yī)證候關(guān)系的研究外，學(xué)者們對(duì)其他相關(guān)基因與蛋白亦進(jìn)行了觀察探討。如李立平等[36]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者中脾胃濕熱證患者微小分子核糖核酸(miR-449)表達(dá)量最低，氣血兩虛證表達(dá)量最高，認(rèn)為濕熱之邪可能會(huì)抑制組織內(nèi)miR-449的正常表達(dá)。洪思蔚等[37]發(fā)現(xiàn)，胃癌氣血兩虛證患者Livin蛋白陽(yáng)性率最高，其次依次是脾胃濕熱證、脾胃虛寒證和氣滯血瘀證。王雨村等[38]觀察胃癌患者胃癌組織中，Rb蛋白在6種中醫(yī)證型中表達(dá)由弱到強(qiáng)，依次為氣血虧虛型<氣滯血瘀型<痰濕凝結(jié)型<肝氣犯胃型<脾胃虛寒型<胃熱傷陰型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅金艷等[39]通過(guò)檢測(cè)胃癌患者血清癌胚抗原(CEA)與胃癌抗原(CA724)水平發(fā)現(xiàn)，瘀毒內(nèi)阻型患者CEA表達(dá)水平最高，CA724表達(dá)水平最高的是氣血雙虧證。趙玲[40]等通過(guò)觀察105胃癌患者血清中CA724水平得出一致結(jié)論，表達(dá)量最高的是氣血雙虧組，最低的是肝胃不和組。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上論述發(fā)現(xiàn)，隨著蛋白組學(xué)和基因組學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們從極具中醫(yī)特色的辨證論治理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)胃癌的中醫(yī)證候與基因、蛋白的相關(guān)性進(jìn)行了研究和探討，雖然得出的結(jié)論不盡一致，但在探索的路上邁出了重要一步。而研究過(guò)程中也存在著某些不足，首先是樣本量較少。當(dāng)前的研究多為小樣本的臨床觀察研究，致使研究出現(xiàn)結(jié)論不一致的問(wèn)題，且說(shuō)服性較低。其次臨床辨證分型不統(tǒng)一。目前胃癌的中醫(yī)分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者們執(zhí)有不同的觀點(diǎn)，導(dǎo)致研究結(jié)論存在多樣性，研究結(jié)果可重復(fù)性差。三是目前研究多為單因素研究，而胃癌的致病因素具有多樣性，致使研究結(jié)論缺乏特異性和敏感性。因此，未來(lái)的研究應(yīng)在統(tǒng)一胃癌的中醫(yī)辨證分型基礎(chǔ)上，采用大樣本、多因素的臨床研究，深入挖掘中醫(yī)證候與基因、蛋白之間的關(guān)系，為中醫(yī)證候的客觀化提供堅(jiān)實(shí)的客觀依據(jù)。