多發(fā)肋骨骨折的法醫(yī)臨床學鑒定解析

劉 亮 孫 潔

西安鐵路公安局西安公安處刑事技術(shù)支隊，陜西 西安 710000

肋骨骨折為法醫(yī)臨床學鑒定中常見的胸部損傷。肋骨骨折通過常規(guī)X線檢查，并結(jié)合患者臨床癥狀通常即可確診。但是有研究發(fā)現(xiàn)，X線對于不典型的肋骨骨折的漏診率較高，而CT螺旋掃描能夠?qū)崿F(xiàn)對肋骨骨折患者病灶具體結(jié)構(gòu)與形態(tài)進行更為直觀而精確的觀察[1]。本次研究選擇60例胸部損傷后造成多發(fā)肋骨骨折患者為研究對象，旨在探究法醫(yī)臨床學對其鑒定的要點，現(xiàn)做出如下報道：

一、資料與方法

(一)一般資料

取當?shù)蒯t(yī)院臨床收治在2011年4月-2017年8月期間收治的60例因非刑事案件造成多發(fā)肋骨骨折患者，所有患者病例資料、發(fā)射片檢查等資料完整，且對本次研究知情參與，排除伴有精神類疾病以及肝腎等重要臟器功能不全者。其中男38例，女22例；年齡15-76歲，平均年齡(43.8±9.64)歲。致傷原因：交通事故46例，鈍器打擊6例，工傷事故8例。

(二)方法

參與本次研究的60例患者中，首次入院時僅接受胸部正斜位X線檢查者28例，在傷后4周與12周利用胸部正斜位X線檢查復查者4例，24例在傷后4周與12周應用胸部多層螺旋CT檢查復查；其余32例患者均在首次入院時便行胸部多層螺旋CT檢查，同時在傷后4周與12周應用胸部多層螺旋CT檢查復查。

其中，X線檢查一拍攝胸部正位片為主，顯示第4-9肋骨且存有錯位現(xiàn)象的肋骨骨折情況以及第4-9肋骨腋段骨折狀況。螺旋掃描范疇是全部肋骨，應用連續(xù)性的掃描方法。把掃描后的影像資料輸入至圖像處理工作站行二維與三維重建，表面遮蓋法(SSD)與容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)應用點關(guān)聯(lián)法定位圖像，SSD確定骨折的具體部位，同時評估骨折后結(jié)構(gòu)形態(tài)的鈣v變情況，進而統(tǒng)計肋骨骨折數(shù)目。

(三)評價標準

將外傷后行胸部正斜位片或胸部多層螺旋CT片檢查觀察的肋骨骨折根數(shù)設為基數(shù)，把傷后4周、12周后再次復查胸部正斜位片或CT新發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折情況與初始時檢查獲得的骨折情況進行比較，具體是從骨折部位、骨折形態(tài)及臨床骨折愈合狀況等方面著手，進而判斷復查時新發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折是否和外傷后初始時發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折是同一次外傷導致的，若為同一次外傷引起的，那么就將最后復查時發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折數(shù)目作為最后結(jié)果。

二、結(jié)果

參與本次研究的60例患者，共發(fā)現(xiàn)252處肋骨骨折，28例首次入院患者僅給予胸部正斜位X線檢查，共發(fā)現(xiàn)57處骨折，4例接受X線復查者，檢查結(jié)果提示新發(fā)現(xiàn)肋骨骨折13處，24例接受胸部多層螺旋CT復查者，檢查結(jié)果提示新發(fā)現(xiàn)肋骨骨折45處；其余32例患者在首次入院時即接受胸部多層螺旋CT檢查，結(jié)果共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折109處，復查后檢查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折137處。經(jīng)比對分析后認為新發(fā)現(xiàn)肋骨骨折和初入院檢查顯示肋骨骨折均是由同一次外傷所造成的。

三、討論

肋骨骨折為胸部外傷最常見的骨折類型，也是造成傷后胸痛、液氣胸的主要原因，提升臨床診斷的正確率對于后期治療方案的選擇具有很大的引導作用。多肋骨骨折通常伴有其他重要臟器損傷，肋骨骨折診斷的正確性與否，明確肋骨骨折的具體數(shù)目，是影響患者全身狀況與骨折預后的關(guān)鍵性因素[2]。

經(jīng)外傷后發(fā)生多肋骨骨折的患者，拍攝X線胸部平具有快捷、簡單、經(jīng)濟等多種優(yōu)勢特征，故其為當下臨床診斷肋骨骨折的常用手段之一，但因為所獲得的是人體各臟器重疊的影響，以致漏診與誤診情況較為常見。因為肋骨在結(jié)構(gòu)上相對單薄，肋骨骨折線相對模糊也是漏診的常見原因之一。另外，通過X線檢查診斷肋骨骨折還受照射角度、照射條件與操作人員主觀意識及技術(shù)水平等因素的影響，故此可能造成診斷正確率降低[3]。伴隨著影像學技術(shù)的發(fā)展進步，多層螺旋CT技術(shù)在各類疾病臨床診斷中有所應用。和傳統(tǒng)CT相比，其在層厚、掃描范疇、檢查時間等方面占據(jù)優(yōu)越性，同時對于細微骨折和不完全骨折也能完整顯示，有效提升了骨折患者臨床診斷的正確率。三維重建能實現(xiàn)容積掃描，應用圖像初始數(shù)據(jù)重組圖像，以此掃描后可實現(xiàn)多維度重建，進而促使臨床圖像清晰度與檢查范圍同步提升[4]。

除檢查手段影響多肋骨骨折診斷率外，時間因素也對肋骨骨折法醫(yī)學鑒定結(jié)果產(chǎn)生影響，骨折愈合主要分為三期：一是血腫炎癥機化期(6h-2周內(nèi))；二是原始骨痂形成期(4-8周)；三是骨痂改造塑形期(8-12周)。另外，患者在肋骨骨折后進行翻身、咳嗽與呼吸等動作時，均可能造成骨折斷段發(fā)生位移現(xiàn)象[5]。

在法醫(yī)臨床學鑒定過程中，當遇到多發(fā)肋骨骨折患者時，一定要保持科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，數(shù)次檢查，同時結(jié)合臨床骨折的部位、骨折形態(tài)與骨折臨床愈合狀況等進行整體分析，以明確肋骨骨折具體數(shù)目，絕不能單純的依靠一次放射片檢查結(jié)果去確定肋骨骨折數(shù)目[6]。鑒定是應注意如下2個問題：①鑒定時機：筆者建議多發(fā)肋骨骨折患者在傷后3個月左右在進行傷殘等級鑒定，以防過早鑒定造成對一些不完全性肋骨骨折的漏診；②在具體鑒定工作中，可能會遇到初始CT檢查顯示肋骨骨皮質(zhì)皺褶，而不能觀察到明顯骨折線的情況時，此時建議患者在傷后4-12周左右重新復查胸部多層螺旋CT+三維重建片，對比前后檢查情況，通常就可以確定是否為肋骨骨折?？傊?，在對多發(fā)肋骨骨折患者行法醫(yī)臨床學鑒定時，應嚴格把握鑒定時機、患者既往傷史及復查鑒定工作，進而明確患者肋骨骨折的具體數(shù)目。