他汀類藥物對腹主動脈瘤患者血清炎性因子的調(diào)節(jié)作用

劉 端，李方達(dá)，廖鵬志，王 婧，邵 江，陳 宇，劉昌偉，劉 暴，葉 煒，陳躍鑫，宋小軍，曾 嶸，劉志麗，鄭月宏

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是老年患者中常見的一種危及生命的主動脈退行性疾病，腹主動脈節(jié)段性擴(kuò)張達(dá)正常直徑1.5倍(直徑3 cm以上)時即可診斷為AAA。近年研究顯示，AAA是一種由多種致病因素導(dǎo)致的復(fù)雜的局部血管退行性變，發(fā)病機(jī)制主要包括慢性炎癥反應(yīng)、炎癥細(xì)胞浸潤、炎癥因子釋放及細(xì)胞外基質(zhì)降解與重塑等[1]。其中，炎癥反應(yīng)在動脈瘤形成、擴(kuò)張及最終破裂過程中發(fā)揮著最為關(guān)鍵的作用，針對AAA發(fā)病機(jī)制中炎癥因子的治療藥物也得到越來越多的研究[2]。他汀類藥物作為一類療效肯定的降脂藥物，在對AAA的治療中應(yīng)用已久，臨床上的報道均提示患者獲益。多項(xiàng)基礎(chǔ)研究提示，他汀類藥物可通過降低模型動物炎癥因子而對AAA的發(fā)生起到保護(hù)作用[3]。臨床研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用他汀類藥物可以降低AAA的擴(kuò)張速度[4]。但是，他汀類藥物是否也通過調(diào)節(jié)炎癥因子而在人群中對AAA的發(fā)生、發(fā)展發(fā)揮保護(hù)作用，目前鮮有報道。本研究回顧性分析了126 例AAA患者的臨床資料，評估了他汀類藥物治療對AAA患者血清炎性因子的影響，以期為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

資料和方法

資料來源及分組2014年9月至2017年9月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科住院治療的AAA患者 126 例，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～90歲；(2)腹主動脈直徑>3 cm；(3)B超提示周圍血管多發(fā)動脈硬化；(4)入院前AAA未經(jīng)過手術(shù)、介入治療；(5)AAA形態(tài)上為梭形、真性動脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟彩超提示重大心臟疾病；(2)外周動脈B超檢查提示周圍動脈嚴(yán)重狹窄性病變；(3)下肢深靜脈B超檢查排除深靜脈血栓形成；(4)患有腫瘤、系統(tǒng)性炎癥性疾?。?5)近期有重大外傷、感染性疾病，或患有免疫性疾病及先天性纖維肌發(fā)育不良、馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等先天性疾病，或服用抗生素、免疫抑制劑、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥；(6)AAA瘤體破裂或先兆破裂，或近期腹痛病史；(7)囊狀動脈瘤，或有證據(jù)顯示動脈瘤為感染性動脈瘤、假性動脈瘤。根據(jù)患者是否應(yīng)用他汀類藥物將患者分為兩組：(1)治療組(n=88)：患者入院前均經(jīng)過連續(xù)他汀類藥物治療4周以上，男59例，女29例，平均年齡(64.5±8.9)歲(44～76 歲)；(2)對照組(n=38)：患者入院前至少4周內(nèi)未進(jìn)行他汀類藥物治療，男 23 例，女15例；平均年齡(62.8±9.6)歲(42～75 歲)。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

藥物治療所有患者均常規(guī)接受阿司匹林(100 mg，每日1次，晨服)抗血小板治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用他汀類藥物治療4周，藥物種類、用量及用法主要包括：辛伐他汀(10～40 mg/d)、瑞舒伐他汀(10 mg/d)、普伐他汀(10～20 mg/d)、阿托伐他汀(10～40 mg/d)，患者藥物使用方法均按照藥物說明口服，每日1次。對照組僅維持常規(guī)抗血小板基礎(chǔ)治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查兩組患者分別在治療前、治療后術(shù)前的清晨，抽取肘靜脈血 10 ml，靜置數(shù)分鐘后以 2000 r/min 離心 15 min，將分離后血清標(biāo)本收集于 2 ml的EP 管中，保存于-20℃ 冰箱備用。采用全自動生化分析儀(日立 Hitachi 7170)和電化學(xué)發(fā)光儀(羅氏 Cobase 601)檢測患者血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自上海恒盛生物科技有限公司)檢測血清腫瘤壞死因子 α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)- 1β、IL- 6。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比表示，計量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本設(shè)計studentt檢驗(yàn)，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般情況的比較對照組和治療組患者在男女比例(23∶15比59∶29；χ2=0.951，P=0.364)、年齡[(62.8±9.6)歲比(64.5±8.9)歲；t=0.946，P=0.628]、身高[(166.58±7.25)cm比(167.14±5.23)cm；t=1.133，P=0.536]、體質(zhì)量[(70.16±9.11)kg比(71.28±10.05)kg；t=1.257，P=0.489]、吸煙比例(15/38比37/88；χ2=0.356，P=0.647)和AAA直徑[(55.0±12.8)mm比(58.7±13.7)mm；t=1.982，P=0.188]方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組患者血脂水平的比較治療前對照組和治療組患者的TC[(6.88±1.26)mmol/L比(7.13±1.13)mmol/L；t=1.326，P=0.187]、TG[(2.79±0.99)mmol/L比(2.68±1.02)mmol/L；t=1.298，P=0.199]、LDL-C[(5.51±1.21)mmol/L比(5.49±0.98)mmol/L；t=0.957，P=0.333]和HDL-C[(0.93±0.43)mmol/L比(0.95±0.39)mmol/L；t=1.121，P=0.241]水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后治療組患者的TC、TG和LDL-C水平分別為(4.86±1.01)mmol/L、(1.76±0.88)mmol/L和(3.29±0.91)mmol/L，均明顯低于對照組的(6.57±1.31)mmol/L(t=2.868，P=0.009)、(2.83±0.97)mmol/L(t=3.472，P=0.006)和(5.48±1.18)mmol/L(t=3.924，P=0.005)；HDL-C為(1.20±0.46)mmol/L，明顯高于對照組的(0.86±0.33)mmol/L(t=3.322，P=0.007)。

兩組患者血清炎癥因子水平的比較治療前對照組和治療組患者的IL- 1β[(251.45±92.39)ng/L比(248.46±83.97)ng/L；t=1.483，P=0.074]、IL- 6[(133.92±25.47)ng/L比(131.26±16.56)ng/L；t=1.661，P=0.072]、hs-CRP[(12.47±4.33)mg/L比(13.02±4.38)mg/L；t=1.145，P=0.089]和TNF-α[(1.76±0.51)μg/L比(1.73±0.56)μg/L；t=1.103，P=0.102]濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后治療組患者的血清IL- 1β和IL- 6濃度分別為(224.32±78.54)和(116.49±19.64)ng/L，與對照組的(254.68±96.77)(t=1.765，P=0.058)和(126.71±23.59)ng/L(t=1.692，P=0.063)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；hs-CRP和TNF-α水平分別為(6.46±1.24)mg/L和(0.77±0.21)μg/L，明顯低于對照組的(10.93±4.18)mg/L(t=2.007，P=0.012)和(1.28±0.49)μg/L(t=2.144，P=0.016)。

討 論

AAA是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，炎癥反應(yīng)在其動脈瘤的形成、擴(kuò)張及最終破裂過程中起著最為關(guān)鍵的作用[5]。以往研究已經(jīng)證實(shí)，他汀類藥物可以預(yù)防AAA的發(fā)生，減緩AAA的發(fā)展，但關(guān)于他汀類藥物治療AAA的具體機(jī)制則研究較少，其調(diào)節(jié)炎癥因子治療AAA的機(jī)制尚存在爭議。本研究比較了采用和未采用他汀類藥物治療的AAA患者的血清炎癥因子含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可以降低AAA患者體內(nèi)炎癥因子hs-CRP和TNF-α濃度，提示他汀類藥物可能通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)來影響AAA的發(fā)生與發(fā)展過程。

Karrowni等[6]采用他汀類藥物治療136例AAA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組75例非他汀治療患者相比，他汀治療組患者AAA每年線性增長速率為0.9 mm，明顯高于對照組的每年3.2 mm。他們由此認(rèn)為，他汀類藥物在治療無癥狀A(yù)AA中效果顯著，可以有效降低AAA的增長速率。一項(xiàng)納入了11項(xiàng)臨床觀察性研究共4647例小AAA患者的Meta分析結(jié)果顯示，他汀類藥物治療可以導(dǎo)致AAA增長速率明顯減慢，充分肯定了他汀類藥物在治療AAA中的作用[7]。此外，他汀類藥物除了可以預(yù)防AAA的發(fā)生與發(fā)展，在降低AAA破裂率中也起到重要作用[4]。

他汀類藥物治療AAA的強(qiáng)效作用，已在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。但是，關(guān)于他汀類藥物治療AAA的具體機(jī)制，多數(shù)研究還僅停留在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)上。Kalyanasundaram等[8]采用大鼠AAA模型檢測了辛伐他汀對于AAA的治療作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組大鼠的AAA明顯小于對照組，同時辛伐他汀治療組大鼠AAA血管壁中的基質(zhì)金屬蛋白(matrix metalloprotein-ase，MMP)- 9和核因子κB蛋白水平顯著低于對照組；且在細(xì)胞層面，治療組大鼠血管壁炎癥細(xì)胞浸潤少、細(xì)胞外機(jī)制重塑范圍小；在基因?qū)用?，治療組大鼠IL- 1、IL- 6等炎癥因子及MMP- 9、MMP- 2的基因表達(dá)量也大幅降低。該研究認(rèn)為辛伐他汀可以通過調(diào)節(jié)炎癥的機(jī)制來影響AAA的發(fā)生和發(fā)展。

對于他汀類藥物治療AAA的機(jī)制，其臨床研究屈指可數(shù)。一項(xiàng)臨床觀察性研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀/阿托伐他汀(20 mg或40 mg，每日1次)治療組患者AAA切除的標(biāo)本中IL- 1β、IL- 6、TNF-α和干擾素(interferon，IFN)等炎癥因子的mRNA水平明顯減少，其血清中TNF-α和IFN水平也明顯減少[3]。本研究正是在以往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步檢測了AAA患者血清中炎癥因子的微量改變，以期為將來診斷、治療AAA提供血液學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，他汀類藥物治療后AAA患者血清中炎癥因子TNF-α下降，與文獻(xiàn)報道相符[3]。

hs-CRP是反映機(jī)體系統(tǒng)性炎癥的敏感指標(biāo)，能夠反映AAA患者的全身炎癥水平[9]。有研究指出，AAA患者血清中及AAA血管壁中hs-CRP明顯增高，hs-CRP的濃度與AAA的直徑呈正相關(guān)[10]。更有研究指出，鑒于hs-CRP、IL- 1β、IL- 6和TNF-α與AAA的高度相關(guān)性，建議將這幾種炎癥因子作為診斷AAA的生化指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，AAA患者血清中hs-CRP和TNF-α水平顯著升高，經(jīng)過4個月的他汀類藥物治療，其血清中hs-CRP和TNF-α水平較未行他汀類藥物治療組患者顯著下降。不僅從側(cè)面印證了前人研究中關(guān)于hs-CRP和TNF-α等炎癥因子可以用來作為診斷AAA的標(biāo)記物，也從正面提示了一個對于AAA診療機(jī)制研究的新方向——他汀類藥物治療AAA藥效的放大，用于將來更有效地治療AAA。

TNF-α在AAA形成過程中起到極其重要的作用，多項(xiàng)研究提示TNF-α的拮抗藥物可用于治療AAA。最初對TNF-α拮抗治療研究是在動脈粥樣硬化動物模型中進(jìn)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TNF-α拮抗治療可以顯著降低大鼠心梗模型的心肌梗死發(fā)生率[12]。有臨床研究顯示，TNF-α拮抗劑治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的同時，也降低了患者動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險[12]。由于研究發(fā)現(xiàn)AAA動物模型的血清和AAA血管壁中TNF-α均有增高，很多學(xué)者開始對AAA模型TNF-α拮抗治療的研究。研究證明，TNF-α不僅可以作為一種生物標(biāo)記在AAA的篩查中發(fā)揮重要作用[11]，而且通過藥物抑制TNF-α活性可以預(yù)防AAA的發(fā)生及減緩已發(fā)AAA的增長[13]。Shen等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用人源性激肽釋放酶結(jié)合蛋白(Kallistatin)治療AAA，不僅具有舒張血管、拮抗血管緊張素的作用，也具有拮抗TNF-α、IL- 1和IL- 6等炎性因子的作用。Li等[15]研究認(rèn)為，Kallistatin可通過競爭性結(jié)合TNF受體(TNF receptor，TNFR)而阻斷 TNF-α的結(jié)合，從而阻斷其下游的信號通路，如IκB/NF-κB信號通路和 p38 MAPK 信號通路，這些信號通路最終都可以激活TNF-α、血管內(nèi)皮生長因子、IL、單核細(xì)胞趨化蛋白(monocyte chemoattractant protein，MCP- 1)和 MMPs；Kallistatin也可以抑制 TNF-α誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激及由TNFR- 1引發(fā)的凋亡級聯(lián)反應(yīng)，從而最終抑制AAA瘤壁的炎癥反應(yīng)和血管重塑，降低AAA的發(fā)生和進(jìn)展。目前關(guān)于抑制TNF-α在炎癥通路中的作用從而抑制AAA的一些研究均局限于動物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，臨床實(shí)驗(yàn)尚未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物在治療AAA的過程中，患者血清TNF-α含量減少，不僅可以作為他汀類藥物治療有效的驗(yàn)證指標(biāo)，也為將來進(jìn)一步研究AAA的治療方法開辟了一條新的思路。

其他炎癥因子IL- 1β、IL- 6同樣參與了AAA的形成，這一點(diǎn)已經(jīng)在多項(xiàng)基礎(chǔ)和臨床研究中得到證實(shí)[16]。本研究雖然沒有得出統(tǒng)計學(xué)差異，但這兩種炎癥因子在兩組患者中差異的趨勢提示，他汀類藥物治療是有降低該類炎性因子趨勢的?；A(chǔ)研究同樣也證明IL- 1β和IL- 6在AAA的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。由于本研究存在著回顧性研究的局限性，很多炎癥因子不能更有效、更準(zhǔn)確地進(jìn)行檢測與統(tǒng)計。此外，本研究存在的偏倚可能導(dǎo)致一些可能相關(guān)性很大的炎癥因子被忽略掉。所以，在未來的基礎(chǔ)與臨床研究中，關(guān)于他汀類藥物影響內(nèi)環(huán)境炎癥因子而起到治療AAA作用的研究尚需大量工作。

綜上，本研究結(jié)果顯示，采用他汀類藥物治療AAA患者可在改善血脂水平的同時，降低hs-CRP和TNF-α等炎性因子水平，該結(jié)果為AAA的發(fā)病機(jī)制研究和藥物治療提供了一個新的思路。

[1] Davis FM，Rateri DL，Daugherty A. Abdominal aortic aneurysm：novel mechanisms and therapies[J]. Curr Opin Cardiol，2015，30(6)：566- 573. DOI：10.1097/HCO. 0000000000000216.

[2] Kurosawa K，Matsumura JS，Yamanouchi D. Current status of medical treatment for abdominal aortic aneurysm[J]. Circ J，2013，77(12)：2860- 2866.

[3] van der Meij E，Koning GG，Vriens PW，et al. A clinical evaluation of statin pleiotropy：statins selectively and dose-dependently reduce vascular inflammation[J]. PLoS One，2013，8(1)：e53882. DOI：10.1371/journal.pone. 0053882.

[4] Wemmelund H，H?gh A，Hundborg HH，et al. Statin use and rupture of abdominal aortic aneurysm[J]. Br J Surg，2014，101(8)：966- 75.DOI：10.1002/bjs.9517.

[5] 李方達(dá)，李匯華，田翠，等. 硼替佐米對血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的ApoE-/-小鼠腹主動脈瘤形成的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2017，39(1)：120- 127. DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.01.020.

[6] Karrowni W，Dughman S，Hajj GP，et al. Statin therapy reduces growth of abdominal aortic aneurysms[J]. J Investig Med，2011，59(8)：1239- 1243. DOI：10.2130/JIM.0b013e31823548e8.

[7] Takagi H，Yamamoto H，Iwata K，et al. Effects of statin therapy on abdominal aortic aneurysm growth：a meta-analysis and meta-regression of observational comparative studies[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，44(3)：287- 292. DOI：10.1016/j.ejvs.2012.06.021.

[8] Kalyanasundaram A，Elmore JR，Manazer JR，et al. Simvastatin suppresses experimental aortic aneurysm expansion[J]. J Vasc Surg，2006，43(1)：117- 124. DOI：10.1016/j.jvs.2005.08.007.

[9] 聶皓，梁越，任華亮，等. 血管生成素相關(guān)生長因子在腹主動脈瘤血漿中的變化及其意義[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2016，38(2)：150- 154. DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.02.005.

[10] Liao M，Liu CL，Lv BJ，et al. Plasma cytokine levels and risks of abdominal aortic aneurysms：A population-based prospective cohort study[J]. Ann Med，2015，47(3)：245- 252.DOI：10.3109/07853890.2015.1019916.

[11] Lindberg S，Zarrouk M，Holst J，et al. Inflammatory markers associated with abdominal aortic aneurysm[J]. Eur Cytokine Netw，2016，27(3)：75- 80. DOI：10.1684/ecn.2016.0381.

[12] Bili A，Tang X，Pranesh S，et al. Tumor necrosis factor α inhibitor use and decreased risk for incident coronary events in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken)，2014，66(3)：355- 363.DOI：10.1002/acr.22166.

[13] Yoshimura K，Nagasawa A，Kudo J，et al.Inhibitory effect of statins on inflammation-related pathways in human abdominal aortic aneurysm tissue[J]. Int J Mol Sci，2015，16(5)：11213- 11228.DOI：10.3390/ijms160511213.

[14] Shen B，Smith RS，Hsu YT，et al.Kruppel-like factor 4 is a novel mediator of Kallistatin in inhibiting endothelial inflammation via increased endothelial nitric-oxide synthase expression[J]. J Biol Chem，2009，284(51)：35471- 35478.DOI：10.1074/jbc.M109.046813.

[15] Li J，Krishna SM，Golledge J. The potential role of Kallistatin in the development of abdominal aortic aneurysm[J]. Int J Mol Sci，2016，17(8). pii：E1312.DOI：10.3390/ijms17081312.

[16] Dinarello CA. Blocking interleukin- 1β in acute and chronic autoinflammatory diseases[J]. J Intern Med，2011，269(1)：16- 28. DOI：10.1111/j.1365- 2796. 2010.02313.x.