崔應珉應用五參湯加減治療氣陰兩虛證心悸驗案1例※

許亞輝，李 杰，通信作者：陳家旭

(河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

崔應珉教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，主要研究方向為藏象理論與臨床應用，擅長治療消化、呼吸、心腦血管等系統(tǒng)疑難雜癥，談?wù)撫t(yī)理往往能執(zhí)簡馭繁，用藥配伍清晰明了，臨床治病30多年，尤其在治療心血管疾病方面有獨到的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟崔應珉教授學習，現(xiàn)闡述其應用五參湯加減治療氣陰兩虛證心悸的臨證經(jīng)驗，與同道分享。

患者，女，23歲，以“心悸1年余”為主訴于2016年11月5日上午于河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院國醫(yī)堂門診就診?；颊咴V1年前因?qū)嵙暪ぷ骶o張，久而早起醒來出現(xiàn)心悸，又偶感風寒發(fā)熱使心悸癥狀加重，后于河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院急診就診，靜脈滴注清開靈后體溫降低，后反復出現(xiàn)低熱癥狀，心悸癥狀無好轉(zhuǎn)。經(jīng)心電圖、血液、心臟彩超檢查，各項指標均正常。患者自訴此次生病對其心理上的打擊較嚴重，此后經(jīng)常感到心慌、緊張與害怕，雖經(jīng)治療但是均無明顯好轉(zhuǎn)，遂于我門診部就診?？滔掳Y：患者心悸，緊張害怕，手指微顫，每遇情緒波動時癥狀加重，呼吸不暢，時感氣短乏力，飲食尚可，習慣性便秘，偶有肛裂，小便微黃，夜晚偶有手足心熱，月經(jīng)量少、周期正常，舌質(zhì)紅，少苔，脈細。查體：發(fā)育正常，形體偏瘦，神情緊張，查體配合，面色微紅，血壓100/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，其余心肺、腹部檢查未見異常。

崔應珉教授認為該患者心悸時日較長，在心氣已虛的情況下又復感風寒外邪，后又因驚恐情志所傷，遷延日久，故病情較為復雜。崔應珉教授認為，患者之前感受風寒，心悸癥狀加重，需要酌情清熱解毒；當前患者心悸伴氣短乏力，說明心氣已虛；患者又感緊張害怕，每遇情緒波動時癥狀加重，需以鎮(zhèn)驚安神作為輔助；習慣性便秘，偶有肛裂，小便微黃，夜晚偶有手足心熱，月經(jīng)量少、周期正常，舌質(zhì)紅，少苔，脈細等，均說明該患者有陰虛癥狀，且患者形體偏瘦，經(jīng)檢查其屬于陰虛體質(zhì)。該病辨證屬氣陰兩虛型心悸。崔應珉教授認為當在益氣養(yǎng)陰、清熱解毒的基礎(chǔ)上輔以鎮(zhèn)驚安神，以五參湯加減治療。處方用藥：黨參片30 g，玄參30 g，沙參30 g，丹參30 g，苦參20 g，生黃芪20 g，生地黃30 g，麥冬30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，炙甘草15 g，7劑。水煎服，早晚溫服。囑患者忌熬夜，保持心情舒暢，平時練習八段錦作為輔助治療。

二診：上藥服用1周后，患者前來復診，訴心悸癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)作，偶有肋間刺痛感，緊張害怕之感有所好轉(zhuǎn)，呼吸較為順暢，飲食尚可，便秘肛裂癥狀好轉(zhuǎn)，小便微黃，夜晚偶有手足心熱，舌質(zhì)紅，少苔，患者又訴常發(fā)青春痘。崔應珉教授在初診五參湯加減的基礎(chǔ)上加牡丹皮30 g，赤芍30 g，共7劑。水煎服，早晚溫服。

三診：1個月后，患者前來復診，訴心悸、緊張恐懼情緒均有好轉(zhuǎn)，便秘肛裂癥狀1個月內(nèi)未復發(fā)。最近因?qū)W業(yè)繁忙，熬夜較多，遂感心悸癥狀復發(fā)，于是前來就診。刻下癥：心悸，每于夜晚入睡安靜時心悸、緊張恐懼情緒加重，左腳足跟痛，納谷可，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細弦。崔應珉教授在之前五參湯加減的基礎(chǔ)上調(diào)整處方：黨參片30 g，玄參30 g，沙參30 g，丹參30 g，苦參20 g，龜甲膠20 g(烊化兌服)，生地黃30 g，麥冬30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，炙甘草15 g，共6劑。水煎服，早晚溫服。隨訪結(jié)果：半年內(nèi)患者心悸、足跟痛等癥狀基本消失，睡眠良好，納谷佳，二便調(diào)，舌脈正常。

按語：心悸屬于中醫(yī)病證名，首見于漢·張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，《傷寒論》中言：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！盵1]《金匱要略》中言：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱者則悸?！盵2]心悸的癥狀主要為患者時感心慌不安，心跳劇烈，不能自主，每遇情緒激動時癥狀加重，病情輕者，患者偶感心中驚悸，病情嚴重者則發(fā)為“怔忡”，甚至每日感到心中跳動不安?！稘健ん@悸怔忡健忘門》率先提出怔忡病名，認為驚悸乃“心虛膽怯所致”[3]，正如“驚自外至者也，驚則氣亂，故脈動而不寧；悸自內(nèi)惕者也，悸因中虛，故脈弱而無力”。怔忡常見的兼癥主要有胸悶，氣短乏力，呼吸不暢，甚則患者不能平臥，喘促不安，出現(xiàn)暈厥等。心悸的病因繁多，主要包括體虛久病，造成心失所養(yǎng)；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中言“乳之下，其動應衣，宗氣泄也”[4]，雖然沒有提到心悸病名，但是“其動應衣”處乃心臟搏動處，是體虛胸中宗氣外泄的原因。七情所傷，憂思太過，心氣郁結(jié)，或突遇驚恐，心神動搖不寧；飲食勞倦，平素飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，聚濕生痰，痰濁擾心，發(fā)為心悸，或平素耗傷陰精，心神不寧，或損傷脾氣，脾虛運化無力，氣血虧虛，心失所養(yǎng)；藥物中毒，一些有毒的中藥如附子、烏頭，或者西藥如銻劑、洋地黃等用量過度，損傷心氣心陰而引發(fā)心悸；感受外邪，外界的風寒濕火、疫毒侵襲人體，或久病損傷心氣，或疫毒逆?zhèn)餍陌梢l(fā)心悸。心悸的病機無外乎虛實兩端，虛者有人體氣血陰陽的虧虛，造成心神失養(yǎng)，正如《證治準繩·驚悸恐》載“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也”[5]，《丹溪手鏡·悸》載“有氣虛者，由陽明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動，心悸脈代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯補之”[6]；實者有邪氣、疫毒、痰火、水飲、瘀血等擾動心神，致心神不寧，《丹溪手鏡·悸》載“有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”[6]。《醫(yī)林改錯》提出瘀血內(nèi)阻能導致心悸怔忡，“心跳心慌，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中”[7]。由此可見，心悸的辨證分型格外重要，既要分清病變的虛實，又要辨別本臟與他臟疾病，虛者當以養(yǎng)血安神為主，實證當以祛邪為主；若為久病虛實夾雜，病情較為復雜者，則當標本兼顧，攻補兼施。心悸臨床常見證型有心膽氣虛，心血不足，陰虛火旺，心陽不振，水飲凌心，痰火擾心，瘀阻心脈，邪毒犯心，臨床需要辨證治療，從證立方[8]。

五參湯是由浙江已故名醫(yī)魏長春所制，本方的主要功能為益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，主要由黨參、玄參、沙參、丹參、苦參組成，現(xiàn)代臨床主要用于病毒性心肌炎(正氣虛弱、外感邪毒型)，伴有心慌，胸悶胸痛，氣短乏力，口干，頭暈，多汗，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈沉細或結(jié)代等。崔應珉教授在五參湯的基礎(chǔ)上靈活化裁，治療氣陰兩虛型心悸頗有療效。本案所用方中黨參性味甘平，具有補中益氣、和胃生津的作用，用以治療氣短乏力，現(xiàn)代藥理研究也表明，黨參能夠增強機體免疫力[9]。玄參性味甘苦咸，微寒，可清熱涼血，解毒，滋陰降火，能治療身熱便秘，保護心臟，改善心律失常[10]。沙參味甘，微苦，性微寒，具有養(yǎng)陰清熱、益胃生津的功效，還能增強心臟收縮力。丹參味苦，微寒，具有清心除煩、涼血調(diào)經(jīng)之功效，《婦人明理論》曾言“一味丹參散,功同四物湯”，現(xiàn)代研究表明丹參能擴張冠狀動脈，保護心肌，改善血液微循環(huán)[11]?？鄥⑽犊?，性寒，能清熱燥濕，治療便血，還能殺蟲。龜甲膠味咸，入腎經(jīng)而益腎健骨，能補血益心，跟部為足少陰腎經(jīng)所過，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，龜甲膠可治療腎陰虛之足跟痛。生地黃性味甘苦涼，能治療陰虛發(fā)熱，月經(jīng)不調(diào)，陰傷便秘等。麥冬性味甘，微苦，微寒，能養(yǎng)陰生津，清心除煩，治療心陰虛等陰虛之證。桂枝性味辛甘溫，能扶脾陽，助心陽，止悸動，溫通經(jīng)脈，助陽化氣。茯苓性味甘淡平，能健脾利水寧心以治痰飲、心悸、失眠等。生龍骨性味甘澀平，入心經(jīng)以治心神不寧、心悸失眠、鎮(zhèn)靜安神，入肝經(jīng)以平肝潛陽。生牡蠣性味咸，微寒，入肝、膽、腎經(jīng)，重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽，治療心悸怔忡，失眠。炙甘草性味甘溫，不僅能補益心氣，治療心動悸、脈結(jié)代，還能補益脾氣，補益中焦。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒之功。

崔應珉教授認為隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、壓力的增加，特別是青年女性，由于其獨特的生理，情緒容易波動，易罹患情緒病。大多數(shù)心悸患者并沒有明顯的器質(zhì)性病變，但是心悸、胸悶、氣短的癥狀往往給患者造成極大的痛苦，隨著病程的遷延，患者情緒易受影響，出現(xiàn)煩躁、失眠、焦慮的癥狀，耗傷人體的正氣和陰津，失眠又加重陰津暗耗，使患者心悸癥狀加重，造成惡性循環(huán)。所以在臨床用藥時，崔應珉教授根據(jù)患者自身的體質(zhì)，辨證處方，酌情添加養(yǎng)陰的藥物治療心悸，往往能取得較好的臨床療效。根據(jù)崔應珉教授的臨床經(jīng)驗，五參湯加減以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒之功治療氣陰兩虛型心悸，能夠改善患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量。但是筆者只選取了門診1例心悸患者的病案進行分析，仍需要更多的臨床驗案證明其良好的功效，以及在臨床中不斷地摸索驗證，發(fā)現(xiàn)五參湯更多的治療效果，為臨床治療疾病提供更有效的處方用藥。