內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤的臨床研究

趙治彬，孔宏芳，王娟

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

近年來，隨著內(nèi)鏡隧道技術(shù)的迅速發(fā)展，部分外科手術(shù)范疇的疾病成為消化道內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT），是指來自于消化道黏膜層以下的病變，大部分為良性腫瘤，但部分具有惡變潛能，尤其是來源于間葉組織的腫瘤，如胃腸間質(zhì)瘤。既往對(duì)于此類疾病，多采取隨訪觀察或外科手術(shù)的方式。在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）技術(shù)成功開展的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunelling edoscopic resection，STER）既能對(duì)消化道SMT進(jìn)行完整切除，同時(shí)能有效防止消化液腹腔滲漏，與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究采用STER技術(shù)治療SMT，治療效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月－2017年12月在泰州市人民醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)SMT的患者32例，進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT檢查明確腫瘤起源、排除消化道外侵犯及轉(zhuǎn)移，經(jīng)凝血功能、心肺功能等檢查排除手術(shù)禁忌證。其中，男19例，女13例，年齡34～70歲，平均53.4歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者簽署手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前30.0 min靜脈使用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)均在氣管插管、全麻下進(jìn)行，操作中使用CO2氣泵。手術(shù)步驟：①定位：治療前胃鏡頭端附加透明帽，內(nèi)鏡下尋找腫瘤，準(zhǔn)確定位；②建立黏膜下隧道：在距SMT近口側(cè)直線距離3.00～5.00 cm處食管或胃黏膜做切口，應(yīng)用注射針向黏膜下注射腎上腺素、靛胭脂、生理鹽水混合液，將局部黏膜層隆起，IT刀切開黏膜層，形成1.50～2.00 cm切口，內(nèi)鏡沿切口進(jìn)入黏膜下，逐步分離黏膜下層及固有肌層，在黏膜下建立縱行隧道，至腫瘤遠(yuǎn)端1.00～2.00 cm，注意止血；③完整切除腫瘤：內(nèi)鏡直視下，應(yīng)用IT刀和Hook刀沿腫瘤周圍分離瘤體，保持包膜完整性，將瘤體完整切除，注意避免損傷漿膜層；④封閉隧道入口：以氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、熱活檢鉗處理出血灶及可見小血管，生理鹽水沖洗隧道，吸引隧道內(nèi)殘留氣體及液體，金屬夾對(duì)縫黏膜切口。標(biāo)本以甲醛固定行病理及免疫組化檢查。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后禁食24～48 h，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者有無胸悶、氣急、紫紺、發(fā)熱、腹痛和腹脹等癥狀，如患者無明顯不適，生命體征平穩(wěn)，逐步過渡至流質(zhì)飲食。術(shù)后常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）抑酸、止血、抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。建議患者術(shù)后1、3和6個(gè)月內(nèi)鏡隨訪，觀察創(chuàng)面及腫瘤有無復(fù)發(fā)殘留。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征與療效

32例SMT均來源于上消化道，食管26例，賁門3例，胃底3例。其中，單瘤體31例，雙瘤體1例。經(jīng)EUS診斷，8例來源于黏膜下層（7例位于食管，1例位于賁門），24例來源于固有肌層；31例為低回聲隆起，1例高回聲隆起。所有SMT均予STER術(shù)完整切除，手術(shù)成功率100.0%。病變直徑0.60～2.50 cm，平均1.24 cm，長(zhǎng)徑0.80～5.00 cm，平均1.72 cm。手術(shù)時(shí)間（黏膜切開至手術(shù)切口縫合完畢）20.00～120.00 min，平均41.60 min。其中8例黏膜下層手術(shù)時(shí)間20.00～90.00 min，平均43.75 min。術(shù)中使用鈦夾4～20枚，平均5.9枚。術(shù)后病理：平滑肌瘤26例次，胃腸道間質(zhì)瘤5例次，神經(jīng)鞘瘤1例次，脂肪瘤1例次。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后21例（21/32，65.6%）患者感胸骨后疼痛，予抑酸等處理，2或3 d均緩解；1例（1/32，3.1%）患者發(fā)生皮下氣腫，予對(duì)癥處理后，皮下積氣3或4 d內(nèi)自行吸收；1例（1/32，3.1%）發(fā)生氣胸，術(shù)后氧飽和度波動(dòng)在85.0%～92.0%，予胸腔穿刺抽氣一次，吸氧狀態(tài)下氧飽和度97.0%，不吸氧時(shí)氧飽和度逐步下降，予氣管插管吸氧，8 h后拔管，第2天復(fù)查胸片右側(cè)氣胸，右肺壓縮15.0%，雙側(cè)頸部及側(cè)胸壁皮下氣腫，術(shù)后第6天復(fù)查胸片，氣胸完全吸收。所有患者術(shù)后無遲發(fā)性消化道出血、消化道瘺和繼發(fā)性胸腹腔感染。

3 討論

消化道SMT一般沒有臨床癥狀[1]，多在內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為表面覆蓋完整黏膜的隆起性病變，可來源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，SMT的檢出率明顯提高，但現(xiàn)有活檢技術(shù)，如內(nèi)鏡下活檢鉗活檢或細(xì)針穿刺活檢，難以獲得完整的病理資料，病變性質(zhì)難以確定。而部分SMT，尤其是胃腸道間葉組織腫瘤，具有惡變潛能，當(dāng)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的特征。因此，早期完整切除腫瘤，獲取準(zhǔn)確的病理資料是必要的。

既往對(duì)于SMT的治療，多采取隨訪觀察方式，部分腫瘤體積大引起癥狀，或隨訪過程中腫瘤體積增大懷疑惡變的病灶，多采取外科手術(shù)治療。開放性外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，而腔鏡外科手術(shù)在治療腔內(nèi)生長(zhǎng)的SMT時(shí)往往難以明確病灶部位，需消化道內(nèi)鏡輔助治療。因絕大部分SMT很少發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，為內(nèi)鏡下局部切除提供了理論基礎(chǔ)。對(duì)源于黏膜肌層、黏膜下層的SMT，ESD可完整切除，操作安全、并發(fā)癥少。對(duì)源于固有肌層的SMT，可采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）和內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic fullthickness resection，EFR）[3-4]等，但易出現(xiàn)穿孔或“人工穿孔”，內(nèi)鏡下鈦夾縫合技術(shù)或荷包縫合技術(shù)可修補(bǔ)穿孔，但有時(shí)難以完全封閉，部分可出現(xiàn)消化道瘺和胸腹腔繼發(fā)感染等[5]。徐美東等[6]首創(chuàng)STER技術(shù)用于治療上消化道固有肌層SMT，在黏膜下層和固有肌層之間建立隧道，能完整切除腫瘤，同時(shí)具有保持消化道黏膜完整性的優(yōu)勢(shì)。

本研究中，32例SMT均采用STER手術(shù)方式完整切除腫瘤，切除率100.0%。所有患者平均手術(shù)時(shí)間41.60 min，其中8例SMT來源于黏膜下層（7例位于食管），采用STER方式手術(shù)，手術(shù)時(shí)間無明顯延長(zhǎng)（平均手術(shù)43.75 min），相比ESD手術(shù)，STER方式可保持食管黏膜的完整性，避免食管狹窄的發(fā)生。對(duì)于來源于黏膜下層的SMT采用ESD或STER治療的效果，還需大樣本對(duì)比研究。術(shù)中及時(shí)采用熱鉗或APC止血，無1例術(shù)中發(fā)生大量出血，術(shù)后予鈦夾嚴(yán)密縫合切口。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性消化道出血、消化道瘺及繼發(fā)性胸腹腔感染。

據(jù)報(bào)道，STER治療的常見并發(fā)癥有皮下氣腫、氣胸和氣腹等，少見的有胸腹腔感染和遲發(fā)性出血等[7-8]。本研究中，出現(xiàn)皮下氣腫1例（1/32，3.1%），保守治療后，皮下積氣3或4 d內(nèi)自行吸收；出現(xiàn)氣胸1例，復(fù)蘇過程中，心電監(jiān)護(hù)提示氧飽和度波動(dòng)在85.0%～92.0%，透視下見右側(cè)氣胸，予緊急胸腔穿刺抽氣一次，患者不吸氧時(shí)氧飽和度逐步下降，為保證患者安全，行氣管插管吸氧，術(shù)后第2天（8 h后拔管）復(fù)查胸片右側(cè)氣胸，右肺壓縮15.0%，術(shù)后第6天復(fù)查胸片，氣胸完全吸收，此病例考慮為SMT貼近外膜層，操作過程中損傷了食管纖維膜。21例（21/32，65.6%）患者感胸骨后疼痛，保守治療均緩解。

結(jié)合既往報(bào)道[9-10]及本研究，總結(jié)STER術(shù)需注意問題：①術(shù)前完善EUS及CT檢查，評(píng)估SMT來源、大小、有無浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，確保手術(shù)具有可行性，目前一般認(rèn)為STER適用于SMT≤3.5 cm[11]，本研究中SMT直徑均小于3.5 cm，STER對(duì)STM直徑＞3.5 cm的治療療效還需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；②隧道內(nèi)止血及沖洗：遲發(fā)性消化道出血、隧道感染在術(shù)后較難治療，因而重在預(yù)防。開通隧道后，應(yīng)用APC或熱鉗對(duì)小血管及出血灶進(jìn)行嚴(yán)密止血，完整切除腫瘤后，在隧道完整的情況下，應(yīng)使用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂，術(shù)后需嚴(yán)密縫合隧道入口；③預(yù)防氣腫：使用CO2氣泵，阮榮蔚等[10]初期未使用CO2氣泵，皮下氣腫的發(fā)生率明顯高于其他報(bào)道；避免過度送氣[12]，減輕隧道內(nèi)壓力，食管缺乏漿膜層，壓力過大易導(dǎo)致氣體沿固有肌層肌間隙滲漏；切除腫瘤過程中盡量避免損傷食管外膜層和胃的漿膜層；④鈦夾牽引：對(duì)于部分貼近漿膜層的SMT，為避免腫瘤瘤體過大或穿孔導(dǎo)致腫瘤滑入腹腔種植，可先用鈦夾固定瘤體，行內(nèi)鏡下牽引。

綜上所述，STER是一個(gè)新興的內(nèi)鏡下技術(shù)，利用自然腔道治療SMT，相比其他治療方式，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快和療效確切等優(yōu)勢(shì)[13]。但因STER治療病例相對(duì)較少，仍需要大樣本研究論證其安全性及遠(yuǎn)期療效。