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    黃煌臨證腹診經(jīng)驗(yàn)探析

    2018-01-21 22:41:51
    中國(guó)民間療法 2018年3期
    關(guān)鍵詞:胸脅方證經(jīng)方

    謝 妍

    (南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023)

    腹診法是通過(guò)切按胸腹,判斷病邪之部位、性質(zhì),正氣之虛實(shí)及體質(zhì)之強(qiáng)弱的方法。腹診之道,源遠(yuǎn)流長(zhǎng),上溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作,皆有論述及相關(guān)診察方法的記載。

    黃煌教授,江蘇省名中醫(yī),從醫(yī)40載,擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療各種內(nèi)科疑難雜病,對(duì)經(jīng)方研究建樹(shù)頗多,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師侍診,獲益匪淺,黃煌教授臨證診察尤重腹診,現(xiàn)將其臨證腹診經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 桂枝茯苓丸證

    患者,女,31歲。瘢痕體質(zhì),鼻敏感,蕁麻疹,經(jīng)期6~7 d。舌質(zhì)暗紫,黑眼圈,咽暗紅。臍左旁有抵抗性壓痛。處方:肉桂100 g,茯苓100 g,赤芍100 g,牡丹皮100 g,桃仁150 g,川芎100 g,紅花50 g,制成蜜丸,每日10 g,口服。

    按語(yǔ):該患者腹診臍左旁有抵抗性壓痛,結(jié)合其他體征判斷為氣滯血瘀證,方宜桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸證的腹診部位在少腹,臍周?chē)皟缮俑共堪磯和袎和?,醫(yī)生指間有抵抗感、充實(shí)感,甚至可以摸到條索狀物。仲景書(shū)中提到“少腹急結(jié)”便是瘀血證的一大特點(diǎn)。黃煌教授常說(shuō)桂枝茯苓丸是經(jīng)典的活血化瘀方[1],也是其使用頻次非常高的經(jīng)方。桂枝茯苓丸不是治一個(gè)病、一個(gè)癥狀的,不能把它看作只是用來(lái)治療子宮肌瘤的方劑,從而曲解仲景的原意。該方的適用人群具有一定的體質(zhì)特征,常表現(xiàn)為“面腿腹三聯(lián)征”,臨床癥狀并非全都出現(xiàn),不同患者會(huì)有所偏重。桂枝茯苓丸證除腹診特點(diǎn)外,望診上也有比較明顯的特征,如面色一般發(fā)紅或暗紅,或發(fā)青,鼻子紅或暗紅,或鼻翼上毛細(xì)血管擴(kuò)張;舌質(zhì)紫暗,舌底靜脈顯見(jiàn),甚至怒張;下肢皮膚粗糙干燥,秋冬季節(jié)更為顯著,常有脫屑,甚至如魚(yú)鱗狀,毛孔粗,皮膚顏色發(fā)暗,腿毛多,抓之有痕,觸之如刺,膝蓋以下發(fā)涼,易生凍瘡、雞眼,足底易龜裂,小腿易抽筋,下肢肌肉有緊繃感,靜脈曲張,或下肢浮腫。

    根據(jù)瘀血部位的不同,用藥也有差別。臍左側(cè)用桂枝茯苓丸;臍右側(cè)用大黃牡丹皮湯;少腹左側(cè)用桃核承氣湯;少腹部用抵當(dāng)湯[2]等。關(guān)于瘀血的腹證,腹力中等者,宜用桂枝茯苓丸;腹力弱、脈弱者,宜用當(dāng)歸芍藥散;腹力強(qiáng)、便秘者,宜用桃核承氣湯(左腹部)、大黃牡丹皮湯(右腹部);腹力弱,其身甲錯(cuò),腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無(wú)積聚者,宜用薏苡附子敗醬散[3]。

    2 大柴胡湯證

    患者,女,62歲。雙手麻木4年多,膽囊息肉,血脂高,噯氣,偶有反酸。腹診:兩季肋區(qū)及臍左旁有抵抗性壓痛。處方:北柴胡10 g,黃芩片15 g,姜半夏15 g,枳殼20 g,赤芍15 g,生大黃5 g(后下),桂枝15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,茯苓15 g,干姜5 g,紅棗20 g,14劑。每服1 d藥,停服2 d。

    按語(yǔ):“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,宜大柴胡湯?!贝蟛窈鷾C腹診時(shí),按壓上腹部,輕的是抵抗感,重的是按壓痛。胸脅苦滿是指患者兩季肋區(qū)出現(xiàn)的一種自我充滿感,醫(yī)者拇指自季肋下向胸腔內(nèi)上方按壓有明顯抵抗感,可于兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn),也可在一側(cè)單獨(dú)出現(xiàn),但多見(jiàn)于右側(cè)。臨床上重視抓主癥,有是癥則用是藥,無(wú)是癥則去是藥,不受病名的約束。古代的方證屬于用望、聞、問(wèn)、切采集到的患者的外在表現(xiàn),特別是《傷寒論》《金匱要略》的方證在描述上更樸實(shí)而形象。如黃連阿膠湯證“心中煩,不得臥”,桂枝甘草湯證“發(fā)汗過(guò)多, 其人叉手自冒心,心下悸欲得按”,大黃蟲(chóng)丸證的“羸瘦腹?jié)M……肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”等。這些方證雖然屬于定性指標(biāo),但能幫助人們從整體上把握疾病的本質(zhì),有利于正確運(yùn)用處方用藥。方證的著眼點(diǎn)是“人”而不是“病”。《傷寒論》《金匱要略》中經(jīng)常使用“其人”“……者……湯主之”的句型,以及“酒客”“濕家”“失精家”“尊榮人”“冒家”“淋家”等提法,就是古方證重視“人”的反映[4]。在這些方證基礎(chǔ)上研究其病理實(shí)質(zhì),尋找方證定性定量的客觀指標(biāo),將大大提高中醫(yī)用藥的準(zhǔn)確率。

    “胸脅苦滿”出現(xiàn)多提示肝膽經(jīng)有病變,治宜和解少陽(yáng),撥轉(zhuǎn)樞機(jī),多用柴胡劑治療。胸脅苦滿較嚴(yán)重、體格較充實(shí)或有便秘者,宜用大柴胡湯。臨床上桂枝茯苓丸證如見(jiàn)進(jìn)食后腹脹噯氣反流,心下按之滿痛者,常合用大柴胡湯?;蚋乖\見(jiàn)兩季肋區(qū)及臍左旁有抵抗性壓痛,提示宜桂枝茯苓丸合大柴胡湯治之。

    3 柴胡桂枝干姜湯證

    患者,男,52歲。遇風(fēng)即瀉10余年,易出汗,臍跳。處方:北柴胡20 g,桂枝10 g,肉桂5 g,干姜10 g,炙甘草10 g,黃芩片10 g,牡蠣15 g(先煎),天花粉15 g,15劑。每服3 d藥,停服2 d,即3/2服法。

    按語(yǔ):該患者胸脅苦滿較輕,臍上大動(dòng)脈搏動(dòng)顯著,宜柴胡桂枝干姜湯。關(guān)于此方證,從原文“已發(fā)汗而復(fù)下之”不難推測(cè)有“大便溏薄”,對(duì)此日本尾臺(tái)榕堂在《類聚方廣義》中就已提到“大便溏泄”宜用此方。寒熱往來(lái),或惡風(fēng)、盜汗、自汗、頭頸以上多汗,也屬于此方證?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂干姜主“出汗”“腸下利”,仲景亦每用干姜治下利。臍上悸,即臍上可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng),節(jié)律與脈搏一致,多見(jiàn)于形體消瘦,腹壁瘦弱者。該腹證多由心腎陽(yáng)虛、水飲凌心或陽(yáng)氣不足、氣機(jī)逆亂所致。治宜溫陽(yáng)化飲,平?jīng)_降逆,可根據(jù)不同情況選用桂枝加龍骨牡蠣湯,兼輕度胸脅苦滿,腹力較弱者,宜用柴胡桂枝干姜湯[5];兼心下痞硬,胸脅苦滿者,宜用柴胡加龍骨牡蠣湯。黃煌教授臨證調(diào)理體質(zhì),服法倡導(dǎo)“三天打魚(yú),兩天曬網(wǎng)”,每服3 d藥,停服2 d。

    4 小結(jié)

    腹診指導(dǎo)辨證論治主要是根據(jù)《傷寒論》《金匱要略》所載有關(guān)湯方的適應(yīng)證而選用經(jīng)方。如“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”又如傷寒誤下,“心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”。因此分析證候之主次,把握作為主癥的腹證,有是證,用是方,??扇〉脻M意效果[6]。上述3例病案,運(yùn)用腹診進(jìn)行輔助診斷,有助于指導(dǎo)選方用藥,能夠提高臨床療效,復(fù)診時(shí)患者癥狀均有所緩解。臨床運(yùn)用中,既吸取方證對(duì)應(yīng)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),同時(shí)也要考慮所見(jiàn)腹證的內(nèi)在本質(zhì),結(jié)合其他癥狀,探究其病因病機(jī),融合中醫(yī)辨證論治的方法與特點(diǎn)。

    [1]黃煌.經(jīng)方的魅力[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

    [2]王琦.中國(guó)腹診[M].北京:學(xué)苑出版社,1994.

    [3]劉文巨,周超凡.中醫(yī)與漢方醫(yī)腹診[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1985.

    [4]黃煌.中醫(yī)十大類方[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2012.

    [5]黃煌.藥證與經(jīng)方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

    [6]黃煌.論方證相應(yīng)說(shuō)及其意義[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1998,4(6):11-13.

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