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    《傷寒雜病論》中經(jīng)方及煎服法在急危重癥中的應(yīng)用*

    2018-01-21 22:19:37劉傳波胡凱文
    中國中醫(yī)急癥 2018年11期
    關(guān)鍵詞:傷寒雜病論少陰經(jīng)方

    王 曼 劉傳波 王 彤 周 天 胡凱文

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

    中醫(yī)治療急危重癥歷史悠久,經(jīng)驗豐富,最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·舉痛論》篇中的“五臟卒痛”,《靈樞·厥病》篇中的 “真心痛”,《素問·至真要大論》篇中的“諸熱瞀瘛”“諸暴強直”“諸躁狂越”“諸厥固泄”“諸痙項強”等[1]。 張仲景的《傷寒雜病論》在理法方藥層面上極大推進了急癥的診治,其中包括很多藥味精簡,頓服、再服以及晝夜連服的速效方藥;四逆湯類效方;“小大不利治其標(biāo)”及急下存陰思想的救治。中醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫,經(jīng)方來源于長期的醫(yī)療實踐,不同于西醫(yī)的實驗導(dǎo)向研究,相比于西藥的化學(xué)合成,對人體副作用更少。筆者通過研讀《傷寒雜病論》,就其在急危重癥論治方面的內(nèi)容做一梳理,以期借鑒經(jīng)方之法發(fā)揮中醫(yī)藥在急危重癥診治方面的應(yīng)用價值。

    1 病勢緊急,需速戰(zhàn)速決,頓服以取桴鼓之效

    “頓服”指一次較快地將一劑藥服完,以取速效,急危重癥病情往往變化莫測,隨時都會發(fā)生變證,通過頓服,迅速逆轉(zhuǎn)病勢?!秱s病論》中關(guān)于急危重癥的治療多見于頓服的經(jīng)方中,且藥簡性專,直擊病所,涉及病證主要包括兩大類,即誤用汗法導(dǎo)致的大汗亡陽類危重癥和痰濁、水飲、熱盛動血、疫癘毒邪類實證導(dǎo)致的危重癥。

    誤用汗法致大汗淋漓,“陽加于陰謂之汗”,進而導(dǎo)致機體陽氣外泄,甚至亡陽?!昂篂樾闹骸保蠛贡厝粋靶年?,而“心主神明”,神志異常出現(xiàn)譫語,《素問·痹論》有云“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡”。張介賓在《類經(jīng)·疾病類》中進一步解釋“人能安靜,則邪不能干,故精神完固而內(nèi)藏。若躁擾妄動,則精氣耗散,神志消亡,故外邪得以乘之,五臟之痹因而生矣”[1]。若不急復(fù)心陽,則性命堪憂。在太陽病變證中,對于發(fā)汗過多致心陽受損的心悸重證,“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”?;颊咝幕判奶毙园l(fā)作,往往雙手不由自主地交叉護壓在心胸動悸部位,以求稍安,原文在服法中提出“頓服”,旨在急復(fù)心陽。相關(guān)臨床試驗也表明,相比于西醫(yī)常規(guī)治療心動過速,桂枝甘草湯療效更好,不良反應(yīng)率和復(fù)發(fā)率更低[2]。張淑英等通過觀察發(fā)現(xiàn)桂枝甘草湯加味對室性早搏(心腎陽虛證)患者心率變異性及生活質(zhì)量顯示出確切療效,且毒副作用更少、安全性更高[3]?,F(xiàn)代藥理研究也提示,桂枝甘草湯有明確的抗血栓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用[4]?!跋轮?,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺钡母山阶訙?,下后又發(fā)汗,重傷心陽,使陽衰陰盛,虛陽躁動,致煩躁劇烈,脈象沉微,病勢極危,宜濃煎頓服,集中藥力,速破陰邪,急挽暴亡之陽氣?!瓣柮鞑?,其人汗多,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止者,更莫復(fù)服”。原文強調(diào)“一服則譫語止”“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。傷寒誤下,邪傳少陽兼心神逆亂,心神被擾而出現(xiàn)驚悸、譫語,指出躁擾妄動對陰氣的耗竭之勢,病情危重,原文提出“煮取四升,溫服一升”,推斷采用的是多備少服法,從煎煮的四升藥液中先取一升溫服救急,剩余三升以備用,所以仍屬于“頓服”范疇[5]?,F(xiàn)代研究亦證明柴胡加龍骨牡蠣湯對中樞興奮性具有雙相調(diào)節(jié)作用[6]。有研究表明聯(lián)合應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯改善患者煩躁、抑郁癥狀療效更好,且不良反應(yīng)更少[7]。反觀現(xiàn)代臨床見患者狂躁不安,動輒用鎮(zhèn)靜劑,而中醫(yī)推崇的“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,頓服直擊病因,是更高明的個體化論治。中醫(yī)藥對于重證煩躁的治療值得發(fā)揮應(yīng)用,以減少鎮(zhèn)靜劑的用量,甚至完全替代鎮(zhèn)靜劑。

    痰濁、水飲、熱盛動血、疫癘毒邪類致病多來勢兇猛,病邪頑固,若不及時祛除,則有喪命之患,不但用藥應(yīng)峻猛,且服法要迅速。如治療邪熱痰濁壅肺導(dǎo)致呼吸困難不能平臥,病情危重的葶藶大棗瀉肺湯;水熱聚結(jié)胸膈以致肺氣壅遏,胸悶憋氣喘急,故需大陷胸丸“溫頓服之,一宿乃下,如不下,更服”的“結(jié)胸者”;治療懸飲證的十棗湯,“強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服加半錢,得快下利后,糜粥自養(yǎng)”。胸膈痰實阻滯,逆氣頻頻上沖咽喉,呼吸困難,癥候急危,遵“其高者,因而越之”[1],用吐法的瓜蒂散;“肝著,其人常欲蹈其胸上”的旋覆花湯;熱盛吐血,直折其熱,使火降血止的瀉心湯;中氣下陷,氣虛不固,下利滑脫不禁的一味訶子;“腸癰……按之即痛如淋”,急癥未成膿的大黃牡丹湯;暍病濕盛,濕遏陽氣致脈微弱的一物瓜蒂湯;陽毒血分熱盛,“唾膿血,五日可治,七日不可治”,病情急重的升麻鱉甲湯。皆為“頓服”以挽救病勢。

    2 晝?nèi)苟蛉杖挂环猿掷m(xù)藥力

    晝夜連服旨在保證藥物在體內(nèi)較高的血液濃度,以控制癥狀,縮短病程。此類服法的患者通常癥狀頻作,十分痛苦,僅日服只能緩解一時,需晝夜多頻次服用以持續(xù)發(fā)揮藥力。

    如“咳逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠”,稠痰堵塞氣道是很危險的,所以不但用了除痰最猛的皂莢丸去除稠痰,還指出“日三夜一服”,使藥力持續(xù),方能緩解危重證候?!安∪诵闹兴拼淮?,似嘔不嘔,似噦不噦,徹心中憒憒然無奈者,生姜半夏湯主之”。寒飲結(jié)胸,阻礙胸胃氣機,致胃脘、心胸中煩悶不堪,痛苦難忍,治用生姜半夏湯宣散寒飲,舒展氣機,方后云“小冷,分四服,日三夜一服”,遵《素問·五常政大論篇》“治寒以熱,涼而行之”的反佐之法,分四服,意在量少頻服,以發(fā)揮藥力的持續(xù)作用,體現(xiàn)了仲景處方用藥之精細[8]?!皞?,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之”。脾虛腸寒所致心胸?zé)幔雇从麌I且泄利,原文采用晝?nèi)苟?,少量多次頻服,避免量大嘔吐。均是急救“晝夜連服”特殊服法的例子。

    3 “小大不利治其標(biāo)”的二便不利急癥治則

    《素問·標(biāo)本病傳論》曰“小大不利治其標(biāo)”,張介賓在《類經(jīng)·標(biāo)本類》進一步解釋“即先有他病,而后為小大不利者,亦先治其標(biāo)。諸皆治本,此獨治標(biāo),蓋二便不通,乃危急之候,雖為標(biāo)病,必先治之,此所謂急則治其標(biāo)也”[1]。講的是凡是出現(xiàn)大小便不利的,先通利大小便解決危急之候。中醫(yī)歷來重視大小便通利與否,《素問·五臟別論》云“凡治病,必察其下”[1],中醫(yī)診斷“十問歌”里“問便”排到了第四問,在“民以食為天”的“問飲食”之前,可見其在診治疾病中的地位。

    《傷寒論》中涉及“小便不利”的條文多達50多條,病機不盡相同,有津傷不足,化源匱乏所致者,相當(dāng)于西醫(yī)所講的低血容量性休克所致的少尿、無尿。因此,小便作為津液存亡的一個易查而又重要的判斷依據(jù),其是否通利就顯得尤為重要。此時,西醫(yī)治療手段以補液為主,而《傷寒論》卻根據(jù)具體病因病機給出了不同治法,如“太陽病,發(fā)汗遂漏不止,其人惡風(fēng)小便難,四肢微急難以屈伸者”的桂枝加附子湯;還有水飲內(nèi)停,膀胱氣化不利所致者,以太陽蓄水證為典型“太陽病,發(fā)汗后,大汗出……若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”。重用澤瀉,臣以豬茯苓,利尿為主,且五苓散的配伍特點使其既能治水停之標(biāo),又可治水停之本,即白術(shù)健脾化濕,桂枝溫陽化氣,防水飲再次停蓄,原文還提出“白飲和服,多飲暖水”,亦是取“溫陽化氣”之意。據(jù)張寧實驗研究發(fā)現(xiàn),五苓散水煎劑的利尿作用非常顯著,可使人、家兔和大鼠的尿量增加100%[9]。陰虛水熱互結(jié)所致者用豬苓湯利水滋陰;濕濁阻滯,水道不暢所致的“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實,當(dāng)下之,宜大黃硝石湯主之”?!邦D服”通腑泄熱以急通小便。此外,亦有脾失健運,腎陽虧虛,三焦不暢等所致小便不利者,相比于西醫(yī)插尿管導(dǎo)尿的有創(chuàng)操作,應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢,減少患者因?qū)驇淼牟贿m感和感染。

    《傷寒論》中“大便不通”最多見于陽明腑實證,因于陽明熱盛津傷,熱邪結(jié)聚胃腸,與有形之糟粕結(jié)為燥屎,故出現(xiàn)不大便、大便硬、大便難等,甚則譫語等,根據(jù)痞、滿、燥、實的不同而分別選用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯及大承氣湯攻下實熱,蕩除燥結(jié)。魏楠通過比較復(fù)方大承氣湯與西醫(yī)常規(guī)治療對腸癌并發(fā)急性腸梗阻的療效發(fā)現(xiàn),前者療效明顯優(yōu)于后者,其嘔吐、腹脹、腸麻痹消失時間及住院時間均比常規(guī)組短,胃腸減壓引流量也少于常規(guī)組[10]。吳咸中教授運用大承氣湯加減治療急腹癥很有經(jīng)驗,其帶領(lǐng)團隊從1985年至2000年共治療急性腸梗阻1 484例,非手術(shù)治療成功率達80.8%,病死率2.7%[11],足見經(jīng)方魅力。還有一種為腸燥津虧所致,“陽明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,雖硬不可攻之,當(dāng)須自欲大便,宜蜜煎導(dǎo)而通之;若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導(dǎo)”。主要癥狀在于肛門墜脹,便意頻頻而糞便難以排出,詳查其因為硬糞結(jié)于大腸末端,臨近肛門,阻擋去路,遵“其下者,引而竭之”[9],故施用導(dǎo)法,相當(dāng)于現(xiàn)代的開塞露和保留灌腸,可見醫(yī)圣智慧。此外,尚有《金匱要略》中“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也”的溫下之法—大黃附子湯,以救腹痛便難,手足厥冷之急。

    4 四逆湯類,回陽救逆

    《傷寒雜病論》急救用得最多的非四逆湯類方莫屬,為少陰虛寒癥的主方,在厥冷、下利、脈微或沉或脈不出等急癥中都有廣泛的應(yīng)用,有溫中祛寒,回陽救逆之效,尤其在大汗又大利后,陰液被重傷,導(dǎo)致亡陰,進一步又致陽氣暴亡,陰陽兩亡之際,“有形之陰液不能速生,無形之陽氣所當(dāng)急固”,可急用四逆湯回陽救逆,待陽回厥愈之后徐救其陰。

    如“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”。此為仲景辨識急危重癥的經(jīng)典條文,當(dāng)亡陽厥逆癥候不典型時,仲景見微知著“脈沉者”,乃陽氣大衰,陰寒極盛的標(biāo)志,抓住時機“急溫之”,回陽救逆,阻斷病勢的進展惡化,原文提出“分溫再服”,據(jù)病勢,為安全起見,可開水先煎,以取速效?!按蠛钩?,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之”。此為大汗重傷少陰里陽,使陰寒內(nèi)盛,致腹中拘急疼痛、下利,四肢厥冷,急用四逆湯溫里?!懊}沉而遲,表熱里寒,下利清谷者,四逆湯主之”。為少陰腎陽虛衰,火不暖土腐谷而致瀉下物稀薄清冷,含有未完全消化的食物殘渣,里寒急重,急用四逆湯溫里止瀉。觀今日臨床采用四逆湯治下利也屢試不爽,劉輝華對四逆湯合四神丸加味治療肝硬化頑固性腹瀉(脾腎陽虛證)的臨床療效進行觀察后發(fā)現(xiàn),其不僅能改善患者肝功能,而且止瀉療效顯著,明顯優(yōu)于蒙脫石散[12]。鄭玉等在治療老年遷延性腹瀉(脾腎陽虛證)時,用四逆湯也取得了很好的療效,且復(fù)發(fā)率相對較低[13]。再如,“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆湯主之”。經(jīng)大汗又大利后,陰液被重傷,導(dǎo)致亡陰,進一步又致陽氣暴亡,患者迅速出現(xiàn)四肢厥冷,脈沉微細欲絕,在陰陽兩亡之際,“有形之陰液不能速生,無形之陽氣所當(dāng)急固”,因此急用四逆湯回陽救逆,待陽回厥愈之后徐救其陰。同理的還有“少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數(shù)更衣,反少者,當(dāng)溫其上,灸之”。久利陽虛氣陷,攝納無權(quán),便次增多,又陰虛血少,無物可下,便量反少,陰陽兩虛,病勢急迫,有亡陽竭陰之勢,同樣遵上之旨,故速用溫灸法急固無形之陽氣。吳學(xué)松通過對比四逆湯和多巴胺治療中醫(yī)急癥寒厥的療效(分別在治療后1、2、3 d內(nèi)觀察統(tǒng)計患者血壓、體溫維持正常率),得出四逆湯治療中醫(yī)急癥寒厥的效果明顯優(yōu)于多巴胺,能更好地將患者體溫、血壓維持在正常范圍內(nèi),以改善患者預(yù)后[14]?,F(xiàn)代藥理研究也表明,四逆湯可通過清除氧自由基,減少體內(nèi)乳酸的堆積,升高一氧化氮(NO),以改善機體微循環(huán),維持機體復(fù)蘇后的血壓,對抗休克[15],明顯改善大鼠休克早期出現(xiàn)的四肢青紫、體溫低、少尿或無尿等癥狀[16]。此外,還有回陽救逆之力更峻的通脈四逆湯對于少陰陽衰陰盛,格陽于外的證治,“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤……通脈四逆湯主之”。治療戴陽下利證的白通加豬膽汁湯,由于格拒衰陽上浮,且對大熱之陽藥也拒而不受,以致出現(xiàn)干嘔心煩,“厥逆無脈”,病情危重,遵《內(nèi)經(jīng)》“甚者從之”之意,施以咸寒反佐之品(豬膽汁、人尿)以救急[17],雖然豬膽汁藥房罕見,人尿(即童便)也難為現(xiàn)代人接受,但學(xué)者主要領(lǐng)會仲景旨意,從而尋找替代品。

    南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在運用四逆湯類方治療急危重癥方面也有深切感悟,他曾說“在ICU看病的感覺很好,因為重證患者往往方證十分明顯,要領(lǐng)略經(jīng)方的神效,必須到ICU病房,必須看那些危急難重癥,經(jīng)方在ICU是有用武之地的,應(yīng)大踏步地進入ICU”[15]。

    5 少陰三急下證—大承氣湯急下存陰挽救欲竭之陰液

    少陰病是六經(jīng)病發(fā)展過程中的危重階段,少陰心腎虛衰,根據(jù)患者體質(zhì)及病邪性質(zhì),有寒化證和熱化證之異,若素體陰虛,感邪后燥化迅速,陰虧火熾,耗竭真陰,則病勢危篤,而“留得一分津液,便有一分生機”。“三急下”充分體現(xiàn)了仲景對熱邪耗陰致陰竭津枯“亡陰”證的深刻認識,以大承氣湯急下熱邪以保存將亡之陰津,可知救陰同救陽一樣,亦是挽救生命關(guān)鍵之一。

    “少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯”。少陰熱化,津傷燥結(jié),真陰將竭,病勢演變快,治用大承氣湯急下燥熱結(jié)實以保存欲竭之真陰?!吧訇幉?,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯”。少陰熱化太過,燥結(jié)成實,熱結(jié)旁流,利下之物色黑質(zhì)稀臭穢,旁流不止,勢必更耗陰液,宜急下以存垂絕之陰。“少陰病,六七日,腹脹,不大便者,急下之,宜大承氣湯。”少陰熱化,燥結(jié)成實,腑氣壅滯不通,宜用大承氣湯攻下陽明燥熱實邪,以救欲竭之陰液。

    6 結(jié) 語

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,中醫(yī)治療急癥的主導(dǎo)地位在下降,病種范圍越來越局限。 大眾受“中醫(yī)治慢性病”思維的禁錮,很多危急患者都轉(zhuǎn)入西醫(yī)治療,中醫(yī)少有機會施展急診療效,而代之以現(xiàn)代的呼吸機、血濾機等,各種有創(chuàng)操作給患者以身心痛苦,令其苦不堪言,吾師胡凱文教授常講“大小便通,即相當(dāng)于血漿過濾”。急危重癥患者往往大小便不通,有些還神昏譫語,躁擾不寧,除西醫(yī)的治療手段外,經(jīng)方也可在通利二便、止躁擾譫語等癥發(fā)揮療效,對于一些即將陽脫陰竭的休克病患,除了糖鹽水大量補液、多巴胺類急救,經(jīng)方的回陽救逆四逆湯類、急下存陰之大承氣湯亦可發(fā)揮其價值,從而以更經(jīng)濟、更少損害的方式解決病患痛苦。廣大中醫(yī)學(xué)者需研讀古籍經(jīng)方,臨床實踐體悟總結(jié)歸納,做好繼承工作并加以發(fā)展,以免經(jīng)方急救經(jīng)驗失傳。當(dāng)然《傷寒雜病論》對于急危重癥的治療不止上述所列,由于筆者資歷尚淺,體悟有限,希望借此拋磚引玉,以饗讀者。

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