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    林季文主任中醫(yī)師“兒童諸病氣源論”治療小兒傷風(fēng)咳嗽經(jīng)驗*

    2018-01-21 22:19:37吳洪升翁澤林指導(dǎo)林季文
    中國中醫(yī)急癥 2018年11期
    關(guān)鍵詞:傷風(fēng)川貝母枇杷葉

    吳洪升 翁澤林 指導(dǎo) 林季文

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

    咳嗽是小兒常見的肺系病證。小兒咳嗽發(fā)生原因主要是感受外邪,其中又以感受風(fēng)邪為主[1]。小兒傷風(fēng)咳嗽所對應(yīng)的疾病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性上呼吸道感染、急性咽喉炎、急性支氣管炎等。林季文主任中醫(yī)師出身于中醫(yī)世家,七代祖?zhèn)鳎瑸閺V東省中醫(yī)院名老中醫(yī),兼任廣東省中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會顧問。其從事中醫(yī)臨床和教學(xué)六十余載,學(xué)識淵博,臨床經(jīng)驗豐富,療效卓著,擅長治療小兒咳嗽疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將林老治療小兒傷風(fēng)咳嗽的經(jīng)驗介紹如下。

    1 疾病溯源

    《內(nèi)經(jīng)》曰“風(fēng)者百病之長也,小子聞風(fēng)者,百病之始也”,又“故傷于風(fēng)者,上先受之[2],邪氣留于上焦,上焦閉而不通[3]”。小兒感受風(fēng)邪,容易導(dǎo)致上焦肺氣受郁,失于宣發(fā),清肅失司,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽。因此,在外感咳嗽中,風(fēng)邪皆為先導(dǎo)[4]。 《靈樞·百病始生》云“故邪氣不能獨傷人,此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形”。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,明代醫(yī)家萬全稱之為“肺常不足”“脾常不足”,肺合皮毛,脾主肌肉,肺脾不足則皮膚肌肉嬌嫩,腠理疏松,故“肉不堅,腠理疏,則善病風(fēng)[3]”。 《靈樞·歲露論》又云“賊風(fēng)邪氣之中人也,不得以時,然必因其開也”,小兒純陽之體,生機(jī)蓬勃,生性好動,加之腠理疏松,易于汗出,汗出則腠理開,更易感受風(fēng)邪發(fā)為咳嗽。

    2 病因病機(jī)

    林老在總結(jié)前人經(jīng)驗和結(jié)合臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出“兒童諸病氣源論”,認(rèn)為兒童的疾病與氣之化生,氣之有余不足,或氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)。小兒傷風(fēng)咳嗽與肺脾氣機(jī)失調(diào)息息相關(guān)。肺主氣化,其性肅降。脾胃為氣血生化之源,“中焦之所出,亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化為精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴于此”[5]。小兒傷風(fēng)咳嗽急性期,以肺衛(wèi)受邪為主。其主要病機(jī)為肺氣受郁,氣機(jī)宣降失常?!捌っ?,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從氣合也”[2],“溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太陰”[6],故虛邪賊風(fēng),或外犯皮毛內(nèi)合于肺,或從口鼻而入,致肺氣受郁,失于宣發(fā),清肅無權(quán),肅降失司,肺氣上逆作咳。然外感之邪未必致病,小兒脾常不足,每于飲食不節(jié),寒溫不適,脾氣受損,運化失司,土不生金,金虛則“兩虛相得”,邪乃客之?!捌樯抵矗螢橘A痰之器”[7]“脾虛不能為胃行其津液,則積濕不化,蘊郁成痰,上貯于肺”[8],故咳嗽有痰。 又“小兒純陽之體,感邪之后,化熱甚易,燥邪更易灼爍津液,煉津成痰,故咳嗽痰多”[9]“咳乃有傷于肺經(jīng),嗽乃脾家病癥”[10]。故小兒傷風(fēng)咳嗽病位主要在肺,涉及脾臟,咳嗽痰少者肺郁為主,咳嗽痰多者肺脾并重。

    3 治則治法

    小兒傷風(fēng)咳嗽,其基本病機(jī)為肺氣受郁,氣機(jī)失調(diào)。故林老在臨床上治療小兒傷風(fēng)咳嗽重在疏風(fēng)宣肺,調(diào)暢氣機(jī)。 然“初傷于肺,繼動脾濕也”[11],咳嗽痰多者疏風(fēng)宣肺和化痰止咳并重。四時寒溫不同,故風(fēng)亦兼夾寒熱。春夏之風(fēng)多夾溫?zé)幔沃孕翛鰹橹?,秋冬之風(fēng)多夾寒,治之以辛溫為主。林老認(rèn)為,小兒乃“純陽之體”,且風(fēng)為陽邪,故風(fēng)邪易入里化熱,邪在表惡寒者主以辛溫,邪氣入里則兼加辛涼,以治熱之萌芽。

    4 處方論治

    4.1 治咳主方 從“兒童諸病氣源論”出發(fā),治療小兒傷風(fēng)咳嗽,林主任注重疏風(fēng)宣肺,調(diào)暢氣機(jī)。故自擬疏風(fēng)宣肺湯為治傷風(fēng)咳嗽之主方,此方為門診常用方,療效甚佳。此方多用于小兒傷于四時不正之風(fēng),其證咳嗽,痰少,咽喉不適,鼻塞流涕,初起伴有惡風(fēng)微汗,舌邊尖紅,苔薄白,脈浮緩,指紋鮮紅。林老認(rèn)為,外感風(fēng)邪,首當(dāng)上焦肺氣受郁,失于宣發(fā),故表現(xiàn)為咳嗽聲悶,鼻塞流涕等肺氣不利之象,治宜以疏風(fēng)宣肺,調(diào)暢氣機(jī),兼化痰止咳為法。擬疏風(fēng)宣肺湯,組成:紫蘇梗8 g,北杏仁 7 g,生甘草 3 g,桔梗 5 g,前胡 7 g,瓜蔞皮 7 g,防風(fēng) 6 g,蟬蛻 3 g,辛夷花 6 g,射干 6 g,枇杷葉 7 g,枳殼3 g,川貝母3 g。方中防風(fēng)、蟬蛻、辛夷花祛虛風(fēng)邪氣,治傷風(fēng)初起汗出微惡風(fēng)寒,鼻塞流涕。防風(fēng)“乃風(fēng)藥中潤劑也”[12],小兒尤宜。蟬蛻能平肝鎮(zhèn)驚,兼顧小兒“肝常有余”。辛夷花辛香,能通利鼻竅。桔梗、前胡、瓜蔞皮、川貝母皆味辛能開宣肺氣。桔梗主升,前胡主降,桔梗、前胡一升一降,功在宣降肺氣,調(diào)理氣機(jī)。瓜蔞皮、川貝母能開痰郁,散痰結(jié),潤肺化痰,專治痰氣郁結(jié)。枇杷葉、蘇梗、枳殼專司降氣,枇杷葉“保柔金而肅治節(jié)”[13],蘇梗能和胃氣,枳殼能寬腸下氣。三藥合用,能降肺胃大腸之氣,專治咳逆伴腑氣不通。北杏仁利肺氣,清代吳鞠通視之為利上焦肺氣之要藥,合桔梗能疏利上焦肺氣,為常用藥對。射干能降能散,降火消痰,主治咳逆咽喉不利。生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,其法甚備,其效可知。

    4.2 隨證化裁 1)風(fēng)夾寒。此證多發(fā)于深秋寒冬,其風(fēng)夾寒,其證咳嗽,痰白清稀,咽癢不適,鼻塞聲重,初起伴惡寒發(fā)熱,無汗,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊,指紋浮紅。治宜疏風(fēng)散寒,宣肺止咳。按主方加減,疏風(fēng)宣肺湯加荊芥6 g(后下),蘇梗改蘇葉,以解表發(fā)汗祛寒邪。加生麻黃3 g加強宣發(fā)肺氣。加蒼耳子5 g,合辛夷花加強通鼻竅。咽不紅者去射干。肺寒者去瓜蔞皮、枇杷葉,加款冬花6 g溫肺降氣,橘紅3 g理氣化痰。諸藥合用,合為外感風(fēng)寒咳嗽方,組成:荊芥6 g,生麻黃3 g,紫蘇葉 8 g,北杏仁 7 g,生甘草 3 g,桔梗 5 g,前胡 7 g,款冬花 6 g,橘紅 3 g,防風(fēng) 6 g,蟬蛻 3 g,蒼耳子 5 g,辛夷花6 g,枳殼3 g,川貝母3 g。2)風(fēng)夾熱。此證多發(fā)于春夏之季,其風(fēng)夾溫,此因外感風(fēng)溫邪熱,上閉肺氣所致。其證咳嗽,痰黃稠難咯,咽喉腫痛,口渴咽干,鼻流黃涕,初起伴發(fā)熱頭痛,惡風(fēng)汗出,小便黃赤,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù),指紋紫藍(lán)。治宜疏風(fēng)清熱,宣肺化痰。按主方加減,疏風(fēng)宣肺湯加薄荷3 g,牛蒡子6 g辛涼解表,去防風(fēng)、辛夷花之辛溫,加桑白皮10 g泄肺熱,川貝母換浙貝母加強清肺化痰,加僵蠶5 g搜風(fēng)化痰,諸藥合用,合為外感風(fēng)熱咳嗽方,組成:紫蘇梗8 g,薄荷 3 g(后下),蟬蛻 3 g,牛蒡子 6 g,僵蠶 5 g,桑白皮 10 g,射干 6 g,桔梗 10 g,前胡 10 g,瓜蔞皮 10 g,川貝母5 g,枇杷葉10 g,北杏仁10 g,生甘草3 g。3)風(fēng)夾痰。此證乃小兒飲食不節(jié),脾虛生痰,外感風(fēng)邪所致,及外感未清,內(nèi)傷飲食,致風(fēng)夾痰,咳嗽遷延不愈,此四季皆可發(fā)病。其證咳嗽,痰多黏稠,時嘔稀痰,口淡納呆,倦怠懶語,舌淡紅苔白膩,脈滑。按主方加減,過表者去防風(fēng)、蟬蛻、辛夷花之解表,加僵蠶5 g搜風(fēng)化痰,加桑白皮10 g泄肺逐水消痰,諸藥合用,合為風(fēng)痰咳嗽方:僵蠶 5 g,桑白皮 10 g,射干 6 g,桔梗 7 g,紫蘇梗 10 g,前胡 10 g,瓜蔞皮 10 g,川貝母 5 g,炙枇杷葉10 g,北杏仁10 g,生甘草3 g。

    5 用藥特色

    林老從“兒童諸病氣源論”出發(fā),同時善用溫病理論來治療小兒外感病,深明嶺南兒科外感病的特點。風(fēng)在表者,常用荊芥、紫蘇葉、防風(fēng)、薄荷、蟬蛻等解在表之虛風(fēng)邪氣。肺氣受郁,宣降失常,氣機(jī)失調(diào),常用麻黃、桔梗、前胡、紫蘇梗、款冬花、枇杷葉、杏仁等調(diào)理肺氣。諸藥皆味辛質(zhì)輕,善宣肺降氣,調(diào)理氣機(jī),助肺化氣。又因小兒為純陽之體,感邪之后,化熱甚易,故又常用射干、桑白皮、瓜蔞皮、浙貝母等涼性之藥以制其熱,然其深知“形寒飲冷則傷肺”,故在臨床上又善用蟲類藥僵蠶以搜風(fēng)溫肺化痰。僵蠶者,“味辛咸,性溫,辛能散,咸能降,故能散風(fēng)痰”[14]。僵蠶與諸涼藥合用,乃取其反佐之意,其與能降能散、降火消痰之射干合用,相得益彰,蠲痰效果顯著。

    6 病案舉例

    案例1?;寄?,男性,4月齡。因咳嗽2 d于2017年8月20日就診。刻見稍有汗出,咳嗽,痰少難咯,伴鼻塞流清涕,納可,眠差,大小便調(diào)。舌淡紅,苔白,指紋滯于風(fēng)關(guān)。查體:咽充血(±),雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,雙肺呼吸音清。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染,中醫(yī)診斷:傷風(fēng)咳嗽。治以疏風(fēng)宣肺、化痰止咳為法。處以疏風(fēng)宣肺湯加減:防風(fēng)5 g,蟬蛻 3 g,桔梗 5 g,前胡 5 g,紫蘇梗10 g,北杏仁 5 g,瓜蔞皮 5 g,枇杷葉 5 g,浙貝母 5 g,甘草3 g,桑葉5 g。3劑,1劑后汗出止,2劑后咳嗽減,3劑后諸證皆愈。后囑咐其寒溫調(diào)適,飲食節(jié)制,咳嗽無再復(fù)發(fā)。

    按:此小兒汗出伴鼻塞流體乃感受風(fēng)邪所致,此乃表證??人陨偬禐榉螝馐苡?,氣機(jī)失調(diào),失于宣發(fā),痰氣不利所致。故處以疏風(fēng)宣肺湯以疏風(fēng)宣肺,化痰止咳。此為傷風(fēng)咳嗽輕癥,1劑后風(fēng)邪去,故汗出止;2劑后肺氣宣,痰氣利,故咳嗽減;3劑后肺氣和,故諸證皆愈。

    案例2?;寄?,男性,3歲6個月,因咳嗽5 d于2017年10月10日初診,5 d前曾感冒,熱退后咳嗽至今未止。咳嗽頻頻,痰多難咯,納差,不思食,夜臥不安,大小便調(diào)。舌淡紅,苔白厚膩,脈滑。查體:咽充血(++),雙側(cè)扁桃體無腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。西醫(yī)診斷:急性支氣管炎,中醫(yī)診斷:風(fēng)痰咳嗽。治以搜風(fēng)化痰、消化食積為法,處以風(fēng)痰咳嗽方加減:僵蠶 5 g,桑白皮 6 g,射干 6 g,桔梗 7 g,紫蘇梗10 g,前胡 10 g,川貝母 5 g,枇杷葉 10 g,北杏仁 10 g,麥芽15 g,山楂10 g,生甘草3 g。4劑,水煎服,翻煎,溫服。2017年10月17日二診:咳嗽改善,痰減少,納改善,眠可,大小便調(diào)。舌淡紅,苔白微膩,脈滑。查體:咽充血(-),雙側(cè)扁桃體無腫大,雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕啰音。處方:僵蠶5 g,桔梗7 g,紫蘇梗10 g,前胡10 g,川貝母5 g,款冬花7 g,北杏仁5 g,生甘草3 g。5劑,水煎服,翻煎,溫服。1周后隨訪,患兒咳嗽已止。

    按:此小兒咳嗽前曾感冒,感冒后咳嗽不止,此乃風(fēng)邪未退。納差,夜臥不安乃調(diào)理不當(dāng),飲食內(nèi)積??人蕴刀酁榉e濕生痰。故治以搜風(fēng)化痰,消化食積為法,方選風(fēng)痰咳嗽方加麥芽、山楂。二診納改善眠可,考慮食積已去,故去麥芽、山楂。咽無充血,考慮熱已去,故去桑白皮、射干、枇杷葉,加款冬花溫肺降氣化痰。

    7 調(diào)理養(yǎng)護(hù)

    小兒肺脾不足,肌表陽氣較弱。饑飽失常、飲食偏嗜、寒溫不適容易導(dǎo)致肺脾之氣不足,為外邪所干而氣機(jī)失調(diào)。若為飲食所傷,則“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行,則無陽以護(hù)其營衛(wèi),則不任風(fēng)寒”[5],故林老任常告誡家長早晚風(fēng)大寒冷之時,勿帶小孩出去玩耍,避免感受風(fēng)邪發(fā)為咳嗽。小兒“脾薄而弱,乳食易傷”[15],易積濕生痰,上干于肺,導(dǎo)致咳嗽遷延不愈,故發(fā)病之時應(yīng)飲食清淡,忌食海鮮生冷等物。平常無病之時,應(yīng)多吃蔬菜補充微量元素及助腸道蠕動,肉類可選雞胸肉、蒸水蛋等易消化之品。生病之時,應(yīng)飲食節(jié)制,減少肉類攝入,奶粉要沖稀,以米面素食為主,食療上可以用蘋果煲水,以加強健脾消食。

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