心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合院外管理實踐現(xiàn)狀與問題分析*

田 盈 朱林平 劉 巖 孫栗梅

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300151；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300151；3.河北省邢臺市寧晉縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 邢臺 055550）

隨著醫(yī)學模式的發(fā)展和對心力衰竭（心衰）認識的逐步深入，心衰干預模式逐漸由終末期被動干預向前期預防管理轉(zhuǎn)變，院外綜合管理逐漸成為慢性心力衰竭防治領(lǐng)域的討論重點和熱點問題，近年發(fā)布的歐美及我國心力衰竭診斷治療指南也突出了疾病管理的重要性［1-3］。目前，對于心衰的院外管理尚未形成統(tǒng)一的管理模式，各個國家地區(qū)所采取的管理措施、管理強度不盡相同，形式上主要包括反復強化的患者教育，設立心衰門診或心衰熱線，制定院外隨訪計劃和家庭遠程監(jiān)護；管理內(nèi)容包括用藥指導，常見癥狀監(jiān)測，飲食運動管理，心理調(diào)節(jié)；參與人員包括臨床醫(yī)師、藥師、護士、理療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師，主張以家庭管理為中心，強調(diào)家屬與家庭照顧者參與［4-11］。我國的心衰院外管理起步較晚，中西醫(yī)結(jié)合的疾病管理體系尚不成熟，相關(guān)研究較少。本文將就中西醫(yī)結(jié)合院外管理的實踐現(xiàn)狀與發(fā)展策略進行初步分析，為進一步構(gòu)建完整、高效、可推廣的管理方案奠定基礎。

1 中西醫(yī)結(jié)合慢性心衰管理體系建立必要性

1.1 心衰的管理需要整合中醫(yī)藥干預措施 中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，擁有著先進的治療理念和悠久的歷史積淀與經(jīng)驗傳承，在疾病防治、健康維護方面擁有良好的功效。中醫(yī)首重養(yǎng)生保健，古人云：上工治未病。中醫(yī)基本的養(yǎng)生概念已深入人心，加之居民廣泛持有慢性疾病是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種的認識，為慢病管理中整合中醫(yī)藥干預措施提供了群眾基礎。一項針對患者中醫(yī)藥慢性病防治服務認知度的調(diào)查顯示：在疾病治療的首選治療模式上，53.18%的患者在確診后選擇中醫(yī)院治療，在疾病不同階段病情的治療選擇情況方面，35.74%的慢性病患者在病情加重時采用中醫(yī)藥治療，35.24%的慢性病患者在確診后即采用中醫(yī)藥治療［12］。對于居民看中醫(yī)、吃中藥所針對的主要疾病進行分析，結(jié)果顯示利用中醫(yī)藥進行“慢性病”治療者所占比例最高，占41.70%；其次是進行“常見病”治療者，占 29.80%；第三是進行“預防”者，占 29.70%［13］，從患者的角度提出了疾病管理中融入中醫(yī)藥干預措施的需求。近年來，雖然國際上對治療心衰的多種新藥進行了豐富的基礎研究，但Ⅲ期臨床試驗中備選藥物卻未顯現(xiàn)出預期的治療效果，心衰新藥的研制遇到瓶頸，與此同時，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的大量開展，目前對于心衰中醫(yī)證候特征已取得共識，辨證可選的中藥制劑形成系列，部分研究結(jié)果已在有國際影響力的期刊發(fā)表［14］，針對心衰患者的中醫(yī)藥膳調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)運動養(yǎng)生研究不斷涌現(xiàn)，為中西醫(yī)結(jié)合心衰疾病管理方案提供理論支持。

1.2 中醫(yī)藥防治心力衰竭需要引入疾病管理的方式目前中醫(yī)藥治療慢性心衰主要是從整體水平上認識患者的疾病狀態(tài)，針對病程中的證候表現(xiàn)，采用補偏救弊、扶正祛邪的多種措施，以恢復機體自身的正常生理功能，增強抗病御邪能力為主要宗旨，院外管理中主流的干預方式是口服中藥湯劑或中成藥。由于中藥治療療程長，短期療效并不顯著，湯劑存在取藥煎煮復雜，口感不佳等自身問題，患者對中醫(yī)治療的依從行不容樂觀。一項對于中醫(yī)病房住院患者服用中藥湯劑的依從性研究顯示，在616例患者中，有365例依從性好，251例依從性差，依從率 59.25%［15］，另一項針對門診患者中藥使用依從性的調(diào)查顯示186例患者中，長期服藥（30 d以上）患者12例，服用湯劑2周以上的患者69例，服用短期療程（3～7 d）的患者105例，在這些門診患者調(diào)查中，按時按量服完療程藥的有109例，門診患者中藥使用的依從率為58.60%。同期在鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、上海大華醫(yī)院調(diào)查問卷結(jié)果顯示中藥湯劑依從率均在50.00%左右［16-17］。而口服中藥治療慢性心力衰竭的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，中藥對于心力衰竭的治療療程以4～12周為主［18］，另一項對于心衰治療口服中藥治療舒張性心衰的系統(tǒng)評價顯示，中藥治療療程4周到6個月不等，亞組分析顯示療程越長，對E/A值，LED的改善越有益［19］，提示院外治療中應當關(guān)注用藥的連續(xù)性。同時，調(diào)查研究表明居民對于中醫(yī)藥養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平為8.55%，即每100個15～69歲的人群中，不足9人了解基本的中醫(yī)養(yǎng)生保健理念和知識［20］，這些數(shù)據(jù)顯示我國公民的中醫(yī)藥養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平并沒有達到較高水平，需要進一步加強宣教。

2 中西醫(yī)結(jié)合心力衰竭管理體系實踐現(xiàn)況

中西醫(yī)結(jié)合的心力衰竭綜合管理體系尚處于起步階段，只有較少中醫(yī)醫(yī)院在開展探索性實踐，早期有學者研究表明，通過為慢性心衰患者提供中醫(yī)養(yǎng)生教育可以改善患者的生活質(zhì)量［21］。廣州中醫(yī)藥大學研究團隊進行了相對完整的研究，初步構(gòu)建形成管理體系，該體系的建立采用西醫(yī)管理方法（包括用藥指導、電話隨訪制度）對所有門診及住院的心衰患者進行管理，在心衰臨床路徑研究的基礎上，以中醫(yī)“整體觀念，辨證論治，治未病”思想指導，以鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)”理論為依據(jù)，指導患者在食、住、行、藥各方面細則，制定個體化管理方案，該方案著重發(fā)揮中醫(yī)“綜合治療”優(yōu)勢，配以推拿、針灸、氣功，佐以“體療”“食療”“意療”“藝療”，由于該方案中治療方法繁多，方案規(guī)劃者在實施體會中也指出該方案所需經(jīng)濟成本與時間成本過大，在實施中較為困難［22］。其后有臨床藥學人員嘗試在中西醫(yī)結(jié)合心衰管理中提供藥學服務和用藥指導，通過住院期間用藥教育，出院后進行電話、門診隨訪進行用藥管理，藥物療效監(jiān)測，可降低患者的再入院率［23］，但方案中并未重點監(jiān)測中藥干預的不良反應。結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合心力衰竭管理體系實踐情況及心衰臨床特征，筆者對后續(xù)管理方案設計中應當完善的問題進行初步分析。

3 中西醫(yī)結(jié)合心力衰竭管理體系完善方向

3.1 重視心衰患者的危險分層與分期，建立個體化管理方案 心力衰竭病程較長，病機復雜的特點決定了心力衰竭的辯證論治必然是多層次、分階段的，應當制定長期治療方案，區(qū)分加重期和緩解期，不同病理階段

設定不同治療目標，分別給予相應的干預措施；近期關(guān)于心衰的臨床醫(yī)學研究也指出，心衰出院后分為易損期、平臺期、死亡前期，易損期，指出院后2～3個月，再入院風險明顯高于平臺期，目前能夠降低易損期不良事件發(fā)生的策略非常有限，主要聚焦于患者的教育與早期隨訪，院外管理中應當注重此期的中醫(yī)藥干預，平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能，增強抗病預邪能力，以期獲得臨床收益。同時，由于病情嚴重程度與再入院風險直接相關(guān)，疾病管理中應當區(qū)分出重點高危人群，進行高強度的管理計劃，而病情較輕患者可以適當降低管理強度，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，避免浪費，建議管理初期引入心衰風險評分，如常見的心衰生存評分（HFSS）、西雅圖心衰模型（SHFM）、MUSIC風險評分，其中MUSIC評分適用人群中包括射血分數(shù)保留的心衰，風險因子臨床容易獲得，臨床較為實用。

3.2 關(guān)注多合并癥、多重用藥情況，開啟藥物重整服務 心衰本身不是一種獨立的疾病，而是復雜的臨床癥候群，常合并包括基礎疾病及伴發(fā)疾病在內(nèi)的多種疾病，因此在管理中應多種疾病綜合管理。一項前瞻性心力衰竭注冊登記研究對8516例心衰患的初步分析顯示心衰合并冠心病占49.40%、合并高血壓占54.60%，慢性腎臟病占29.70%［24］，多種疾病共存的狀態(tài)帶來老年患者多重用藥情況，研究顯示，住院老年人日平均口服藥7.9種，平均20.2粒，隨服藥品種、數(shù)量增加，藥物不良反應相應遞增［25］。目前中醫(yī)藥治療心力衰竭多是基于“病癥結(jié)合”理念，在形式上大多為以當前指南推薦的西藥規(guī)范治療為基礎，加載中醫(yī)藥治療，無疑進一步增加藥品不良反應風險，在疾病管理過程中應當予以重視。藥物重整（Med-Rec）服務是指在藥物治療過程中，醫(yī)務人員要對患者所服用的藥物有詳細全面的記錄，保證患者用藥安全的過程，減少多重用藥，預防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，結(jié)合患者普遍存在多重用藥的現(xiàn)狀，在心衰管理的臨床實踐中應當落實藥物重整，廣泛推廣安全用藥知識，參考如Beers標準、老年人不恰當處方工具（IPET）、潛在不恰當處方篩選工具（STOP/START）等合理用藥輔助工具，對于中藥復方與西藥合用情況，應當收集既往研究的不良反應報告，在管理方案制定時明確用藥安全性評價監(jiān)測指標與監(jiān)測點，防患于未然。

3.3 明確管理方案評估過程，形成閉合流程環(huán) 療效評測是疾病管理的核心要素，從疾病管理的流程來講，疾病管理分為數(shù)據(jù)采集、健康評定、制定干預計劃、執(zhí)行計劃、效果評估5個過程，并形成閉合環(huán)路，指導進一步方案的調(diào)整與執(zhí)行，當前的疾病管理體系中對于效果評估過程多未明確描述，臨床研究設計的觀察指標多設定為健康狀況、再住院率、終點事件的發(fā)生，考慮到院外管理方案的實施核心在于患方配合，評估時應當重視患者反饋回的多方面信息，充分考慮患者的治療意愿，可以采用患者報告的臨床結(jié)局（PROs），設計符合中醫(yī)療效評價特點的結(jié)局指標，明確中醫(yī)治療的精準定位與獨特價值，以期獲得更好的實踐效果。

3.4 推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應用，構(gòu)建一體化協(xié)作平臺隨著新一代信息技術(shù)的發(fā)展，移動APP、可穿戴設備在慢病管理領(lǐng)域的應用日益增多，面向心力衰竭的日常管理軟件也已上線，可以提供智能監(jiān)測、生活記錄、病情評估、線上咨詢等服務，為心衰的院外管理注入新的活力。雖然當前互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品眾多，患者的健康檔案、病歷信息均實現(xiàn)電子化，但其數(shù)據(jù)相對缺乏連續(xù)性，存在信息孤島，不同醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)無法共享，大部分數(shù)據(jù)沒有得到進一步整合利用，需要新一代信息技術(shù)建立慢病管理多機構(gòu)共享的大數(shù)據(jù)分析平臺，實現(xiàn)對患者就診信息的全程掌控，在此基礎上將本體知識庫模塊化，形成評估模塊、診斷模塊、計劃模塊、監(jiān)護模塊等，促使管理流程標準化，縮小不同醫(yī)療機構(gòu)管理方案的差異，提高醫(yī)生管理效率。

4 討論與展望

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》首次明確表述了心力衰竭患者管理隨訪內(nèi)容，使我國的心衰疾病管理有據(jù)可依，但中醫(yī)相關(guān)指南尚未發(fā)布，無法統(tǒng)一落實。隨著《中西醫(yī)結(jié)合力衰竭診治指南》的推廣，患者住院期間的治療標準化，但因醫(yī)療體制、經(jīng)濟條件及個人因素（如依從性差、隨診不便）等原因，患者出院后得不到連續(xù)、有效的序貫治療，導致病情反復，影響中醫(yī)藥療效的發(fā)揮。因此，對于中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究，不應該只局限于臨床療效和安全性評價，更應該研究把中醫(yī)學整體觀，個性化、治未病的綜合保健優(yōu)勢，融入到心衰患者的日常綜合管理程序，形成規(guī)范、可行、有效的管理方案，讓中醫(yī)藥能夠為更多的心衰患者提供有效安全的服務。本文就心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合疾病管理的研究實踐現(xiàn)狀進行綜述，并結(jié)合心衰疾病、患病人群、中醫(yī)干預特征和當前的研究進展，分析疾病管理方案存在的問題與完善的方向，希冀未來形成標準可行的心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合院外管理方案指導臨床。

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