馬紅學(xué)運(yùn)用疏肝清胃開郁法治療肝胃郁熱型反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)

張　寧，程　凱，通信作者：馬紅學(xué)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

反流性食管炎是胃食管反流病的一種,屬于慢性難治性疾病之一,是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管并侵襲食管壁,引起食管黏膜炎癥病變以及咽喉、氣道等食管鄰近組織損害的一種疾病。胃灼熱、反流是其最常見的典型癥狀。此外，還有胸痛、吞咽困難等不典型癥狀，亦有因反流物刺激食管以外的組織或器官引起的食管外癥狀，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘，甚者可并發(fā)食管潰瘍、食管狹窄等。西醫(yī)認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要是食管抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)。近年來，反流性食管炎的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)無明確的病名與之對(duì)應(yīng)，但在古代文獻(xiàn)有關(guān)“吞酸”“反胃”“胃脘痛”“胃痞”“胸痹”“嘔吐”“痞滿”“呃逆”“嘈雜”“梅核氣”“噎膈”等記錄中都可找到相關(guān)的論述[1]。

馬紅學(xué),山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，擅長從肝胃論治各種消化系統(tǒng)疾病，在治療反流性食管炎方面，馬紅學(xué)老師有其獨(dú)到的見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　病因病機(jī)

馬紅學(xué)老師認(rèn)為，反流性食管炎的發(fā)生與情志不舒、飲食不節(jié)密切相關(guān)。病位涉及肝、脾、胃。其中肝屬木，主疏泄，調(diào)暢情志?！秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴?，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！蔽笇偻?，主受納，以通為用。食管上及咽喉，下連脘腹，屬胃所主。胃為水谷之海，與脾互為表里，共司受納運(yùn)化和輸布功能。而脾胃運(yùn)化與肝疏泄功能相關(guān)，肝氣疏泄條達(dá)可促進(jìn)脾胃運(yùn)化，中焦氣機(jī)升降有常。肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，膽隨胃氣上逆而出現(xiàn)反酸、灼熱、噯氣、疼痛、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。簡言之，脾胃虛弱，肝失條達(dá)，土虛木侮，日久致肝胃郁熱。

2　治療大法

2.1疏肝反流性食管炎的發(fā)生，多與情志不暢關(guān)系密切。肝主疏泄，性喜條達(dá)，脾之升清，胃之降濁均有賴于肝之疏泄。正如秦景明所言“惱怒憂郁，皆傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，故見飲食不得化，稽留于胃，遂成酸水浸淫之患也”，明確指出了肝氣不疏，郁而化熱，傷及肝膽之氣，膽熱挾胃氣上逆，故泛吐酸水。反流性食管炎的發(fā)生涉及肝膽，故治療以疏肝泄熱為主。臨證時(shí)獨(dú)重用小柴胡湯，凡是灼熱、反酸，伴見咽干、口苦或胸脅苦滿、納差者，皆宜柴胡、黃芩合用。柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出；黃芩清熱燥濕，有疏泄肝膽郁熱之效；少佐黃連清心火、瀉肝火、清胃熱。肝膽氣機(jī)調(diào)暢，則胃氣和，病自愈。

2.2清胃馬紅學(xué)老師治療胃病，強(qiáng)調(diào)清降胃氣。臨床所見反流性食管炎患者舌質(zhì)暗紅、舌苔黃膩或白膩者甚多，此為瘀滯所致，胃不通則瘀、則滯，由滯則生濕濁、瘀熱。治療以降濁與清熱并舉，使胃之濁邪消散，瘀熱得解，此即清降之法。《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃者，六腑之海，其氣宜下行?！蔽笟獠坏猛ń担瑒t水谷隨之上泛于食管，臨床常見反酸、噯氣諸癥。胃失通降日久，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，故見胃部、胸骨后灼熱等熱證。故無論是在發(fā)病初期，還是發(fā)病中期，胃失和降都是胃食管反流病的病機(jī)關(guān)鍵。在治療上，病之初期以通降和胃為主；病之中期，郁久化熱，以清降和胃為要；病之后期輔以健脾和胃之法。

2.3開郁隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏也隨之加快，精神壓力逐漸加大，造成大多數(shù)人生活作息不規(guī)律，以致七情過激，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣失于條達(dá)，客犯胃氣，郁結(jié)中焦，致使腑氣不降，胃濁上逆，而成反流。本病病程較長，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危害患者身心健康[2]，致使反流性食管炎患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。故馬紅學(xué)老師在治療上多使用理氣藥物行氣導(dǎo)滯，以開中焦之郁結(jié)，恢復(fù)氣機(jī)之升降?！兜は姆ā分赋觥皻庥杏啾闶腔稹?，故熱濁上逆也是本病發(fā)病的關(guān)鍵，用藥時(shí)需加入清胃熱、瀉肝火的藥物[3]。而疏肝理氣藥多辛溫香燥，易耗損陰血，因此可酌情添加滋陰養(yǎng)血藥物。如白芍與柴胡配伍，既可斂陰養(yǎng)血以柔肝，又可防柴胡劫肝陰。同時(shí)，改變不良生活方式，保證睡眠充足，戒煙戒酒，情緒樂觀，也有助于預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生。

3　臨床驗(yàn)案

患者，男，50歲，2016年6月4日初診。初診時(shí),詳詢病史，患者平素嗜食辛辣，3個(gè)月前食火鍋后出現(xiàn)胃中灼熱、反酸，餐后及平臥時(shí)反酸癥狀加重，就診于某社區(qū)醫(yī)院，口服奧美拉唑膠囊、雷尼替丁后未見明顯緩解。1周前，生氣后上述癥狀復(fù)發(fā)加重。癥見：胃中灼熱、反酸，伴噯氣、脘腹脹滿、口干口苦、心煩易怒，大便干結(jié)，小便正常，納眠一般。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。于我院行電子胃鏡示：①慢性淺表性胃炎伴糜爛；②反流性食管炎。馬紅學(xué)老師辨病為反流性食管炎，辨證為肝胃郁熱型。治以疏肝泄熱、開郁降逆之法。方用四逆散合左金丸加味。處方：柴胡10 g，白芍15 g，麩炒枳實(shí)10 g，黃芩片12 g，黃連片6 g，吳茱萸3 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，炒萊菔子20 g，炒雞內(nèi)金

30 g，甘草片6 g。6劑，250 mL水沖服，每日1劑，早晚分服。二診：患者無明顯胃灼熱、反酸癥狀，自覺眠差，去海螵蛸、煅瓦楞子，加合歡皮12 g，遠(yuǎn)志12 g，繼服6劑。三診：諸癥明顯緩解，效不更方，繼服6周，停藥后復(fù)查胃鏡提示無異常。隨診6個(gè)月，癥狀無復(fù)發(fā)。

按語：患者平素嗜食辛辣刺激，易損傷脾胃之氣，致脾胃虛弱，痰濁阻滯中焦，故見脘腹脹滿。此次又因情志不舒，肝郁氣逆而乘脾土，故見噯氣；橫逆犯胃，故見胃中灼熱、反酸等癥。方中柴胡疏肝解郁，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血、條達(dá)肝氣，枳實(shí)理氣解郁、泄熱破結(jié)，甘草益脾和中。四藥合用，共奏調(diào)和肝脾之效，緩解脘腹脹滿之癥。左金丸中黃連苦寒，吳茱萸苦辛大熱，可開郁散結(jié)，制約黃連苦寒之性。馬紅學(xué)老師設(shè)黃連、吳茱萸之比為2∶1，臨床效佳。海螵蛸、煅瓦楞子重鎮(zhèn)降逆，炒萊菔子行氣導(dǎo)滯，炒雞內(nèi)金益氣健脾和胃。眠差者，加合歡皮、遠(yuǎn)志。《本草匯言》曰：“合歡皮，甘溫平補(bǔ)，有開達(dá)五神，消除五志之妙應(yīng)也……味甘氣平，主和緩心氣，心氣和緩，則神明自暢而歡樂無憂?！敝T藥合用，諸癥悉除。