大數(shù)據(jù)下的新農(nóng)合醫(yī)療基金審計

曹艷華

新農(nóng)合制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，它是惠及我國億萬農(nóng)民的一項新制度，其目的是減輕農(nóng)民看病經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平，對促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定社會具有重要意義。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構從開展以來，較大地促進了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高，受到群眾的擁護和支持。但新農(nóng)合醫(yī)療基金管理中存在的漏洞也不容忽視。筆者淺談一下這次在新農(nóng)合基金管理中審計調(diào)查的心得體會。

借助AO篩疑點。審計人員在新農(nóng)合調(diào)查項目實施過程中， 首先制定審計調(diào)查方案，根據(jù)方案確定本次審計的工作思路和重點，并制定三分之二審計工作方法，即利用三分之一審計時間查閱賬本并利用AO系統(tǒng)找出疑點，再利用三分之二的審計時間去走村進戶，深入基層對疑點進行內(nèi)查外調(diào)，力求事實清楚，證據(jù)確鑿。同時，審計組通過對農(nóng)合辦進行審前調(diào)查，了解到四所鄉(xiāng)級新農(nóng)合衛(wèi)生院為兩所公立兩所是私立，并采集農(nóng)合辦相關電子數(shù)據(jù)。

審計人員通過分析新農(nóng)合運行過程中的資金流動、業(yè)務流程，確定住院表、醫(yī)療費用明細表二張重要的數(shù)據(jù)表，通過AO的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換功能，將業(yè)務數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換成財務數(shù)據(jù)，然后運用AO的賬表分析即科目明細賬審查功能實現(xiàn)“聯(lián)查”。 首先分析業(yè)務數(shù)據(jù)，篩選出病人的就診情況，其次是將業(yè)務數(shù)據(jù)整理、采集。隨后在服務器上對住院表、醫(yī)療費用明細表進行“粗”加工，再將“粗”加工數(shù)據(jù)采集到AO。經(jīng)整理的住院表、醫(yī)療費用明細表對照，通過住院表和醫(yī)療費明細表中的字段如ybh 醫(yī)保號、xm 姓名、jyrq 結算日期、fyze 費用總額和醫(yī)療費明細表中的字段lsh 流水號、mxxmje 明細項目金額、mxxmfsrq 明細項目發(fā)生日期等字段分析對照，對照后生成抽樣住院表、抽樣醫(yī)療費用明細表，用同樣的方法可生成間斷住院表、間斷醫(yī)療費用明細表。爾后通過采集“抽樣”數(shù)據(jù)表，通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，生成所需要的業(yè)務數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了住院表“聯(lián)查”醫(yī)療費用明細表。

通過篩查，審計人員發(fā)現(xiàn)A鄉(xiāng)衛(wèi)生院五保戶這一群體就醫(yī)頻率特別高，而且A鄉(xiāng)衛(wèi)生院是一所私立醫(yī)院，私立醫(yī)院是部門利益化，利益?zhèn)€人化為目的。審計組決定重點抽查A鄉(xiāng)衛(wèi)生院。審計組從農(nóng)合辦財務系統(tǒng)調(diào)取A鄉(xiāng)衛(wèi)生院新農(nóng)合五保戶報銷的醫(yī)療信息，并拷取民政部門五保戶信息資料作參考。通過住院表和醫(yī)療費用表等關聯(lián)表比較得出，五保戶王小毛8月7日至9日因冠心病在A衛(wèi)生院住院8天，8月9日至10日因慢性膽囊炎在B院住院2天。8月9日至24日因闌尾炎在C院住院16天，一個人在同一天竟能住三個醫(yī)院，這顯然是不可能的！ 五保戶王衛(wèi)國6月16日至27日因冠心病在A衛(wèi)生院住院12天，6月27日至7月9日又因腦出血后遺癥入住A院13天。審計組確定對五保人群作重點排查。

敲定重點，深入調(diào)查。審計人員通過商定，先去較遠的A鄉(xiāng)私立衛(wèi)生院進行調(diào)查。審計組一行四人第二天一早6點至7點鐘每人手拎一兜早飯佯裝是送飯家屬分批進入病房樓，按事先商定好的樓層對照床頭卡進行查看。7點半，審計組四人匯合并匯總查看情況。從匯總的情況看，當日住院病人31人，掛空床17人，73歲的五保老人劉某和66歲的五保老人潘某也在掛空床之列！按照常理，五保老人年齡大，行動不便，A鄉(xiāng)衛(wèi)生院又為病人提供一日三餐，這些老人不應該在掛空床之列！帶著疑問，審計組成員經(jīng)過商討，直接聯(lián)系鄉(xiāng)辦民政部門，以慰問方式去敬老院看望五保老人。并要求民政部門提供敬老院老人名單，經(jīng)過和民政部門及老人們攀談，得知劉某和潘某剛吃過早飯就在門口溜達呢。審計人員曹某隨即找到潘某聊天，問潘某身體狀況，得知潘某近期根本沒住院，并得知老人的新農(nóng)合本根本不在自己手里存放。

順著疑點。 一追到底。審計組四人掉頭再去A鄉(xiāng)衛(wèi)生院，出示公函后，負責業(yè)務的劉院長熱情接待了審計組。此時已是上午10點半鐘，審計組在劉院長的陪同下再次查閱病房，走到劉某床前，還沒等審計人員開口，劉院長就煞有其事地高喊醫(yī)務人員“小勤哪？這病床上人去哪啦，這么早就輸完了？”審計人員曹某隨即問隔壁床的病人：“你這屋的病人今天上午幾點輸完了？”“沒有別哩人哪？這屋就我自個呀”。隔壁病人的回答讓劉院長的笑容立刻不自在起來。笑容可掬的劉院長開始向?qū)徲嬋藛T解釋：“由于醫(yī)務人員較少，病床號弄錯是常有的事?！苯忉寶w解釋，審計組立即要求提供31個住院病人病歷和近一個月病人病歷，并要求劉院長通知病人劉某和潘某來醫(yī)院。同時，審計組長趙某一個眼色，兩個審計人員立即去收費室拷貝相關數(shù)據(jù)。

審計組經(jīng)抽查當月病人病歷，并通過電子數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，A鄉(xiāng)衛(wèi)生院6月21日至7月20日住院補助費用中，當月普通患者68人，住院378天，總費用64636.40元，平均6天/人，人均費用951元，；其中五保戶患者18人，住院211天，總費用46234.90元，平均12天/人，人均費用2569元。五保戶患者人均住院天數(shù)和費用明顯高于普通患者。

此時，已近中午，要喊的劉某和潘某也沒來到，無耐的劉院長，此時也只有一一道來：由于農(nóng)村五保戶、低保戶享受醫(yī)療不同渠道全部補償?shù)恼?，醫(yī)院為了拉病號，五保戶是不需要患者個人墊款的。醫(yī)院能帶來收入對象的只有一個——病人，只有擁有病人，方可增加收入。所以，醫(yī)院和五保戶關系處的就比較熟悉，他們的農(nóng)合本就常年在我們這兒存放……

原來這些五保戶是被莫名病了，不是真病。事實證明，A院在參合五保戶不知情的情況下，編造處方套取農(nóng)合資金，從新農(nóng)合辦機構報銷高額醫(yī)藥費用，老百姓的“救命錢”就這樣流失，嚴重損害了參合農(nóng)民的利益。

《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出：要建立有效的農(nóng)民合作醫(yī)療管理體制和社會監(jiān)督機制?？h級人民政府可根據(jù)本地實際，成立由相關政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況；要采取張榜公布等措施，定期向社會公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權利?？梢娂訌妼π罗r(nóng)合醫(yī)療基金的監(jiān)管刻不容緩！

。endprint