社區(qū)老年高血壓病藥物治療的新體會(huì)

魏 穎

（牡丹江市陽(yáng)明區(qū)陽(yáng)明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江 牡丹江 157013）

高血壓病是目前諸多臨床常見(jiàn)病之一，更是老年人患者人群中常見(jiàn)重要的疾病之一，患者的年齡在超過(guò)60歲以上，而血壓已經(jīng)達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上就可以認(rèn)定為患有老年人高血壓疾病了。高血壓對(duì)身體有著嚴(yán)重影響，“長(zhǎng)期高血壓還是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭[1]?！币虼诵枰獙?duì)該病引起足夠的重視。本文針對(duì)社區(qū)老年高血壓藥物治療的原則、方法及在診治中新的體會(huì)進(jìn)行探論，由于本人水平有限，不當(dāng)及錯(cuò)誤之處敬請(qǐng)方家批評(píng)指正。

1 老年高血壓藥物治療的種類(lèi)

診斷高血壓病的標(biāo)準(zhǔn)是其血壓持續(xù)或非同日3次以上血壓≥140/90 mm Hg，臨床上即可診斷為高血壓。在使用藥物治療該疾病時(shí)，最主要的目的就是使患者的血壓能較好地控制在這個(gè)理想的范圍以?xún)?nèi)，并最終達(dá)到減少與降低死亡的危險(xiǎn)。

臨床上治療老年高血壓的藥物大致有以下幾類(lèi)：

1.1 β-受體阻滯劑類(lèi)型藥物：β-受體阻滯劑類(lèi)型的藥物的機(jī)制是通過(guò)抑制患者的腎上腺素能受體，起到減慢患者的心率的作用與效果，通過(guò)減弱患者的心肌收縮力量，從而達(dá)到了降低患者的高血壓，并且還能降低高血壓患者心肌耗氧量，通過(guò)以上的作用機(jī)制能有效保護(hù)兒茶酚胺對(duì)高血壓患者心臟的損害，并最終起到了改善老年高血壓患者血管的重構(gòu)與心臟左室功能。所以通過(guò)臨床的綜合觀察，β-受體阻滯劑類(lèi)藥物能有效降低老年高血壓疾病患者的發(fā)癥與病死率。

目前在臨床上β-受體阻滯類(lèi)型藥品可以大致區(qū)別為三代：第一代藥物主要是為非選擇性同時(shí)阻斷β1和β2受體，第一代的主要代表性藥物是普萘洛爾，該藥物目前在臨床中治療老年高血壓時(shí)，使用不是很多；第二代藥物是選擇性只阻斷β1受體，主要的代表性藥物是以比索洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等藥物為主；第三代藥物則是主要在非選擇性上增加α1受體阻滯劑，該類(lèi)藥物主要以拉貝洛爾、卡維地洛等為代表性藥物，該類(lèi)藥物主要通過(guò)外周擴(kuò)張血管的作用來(lái)達(dá)到降壓的效果。

1.2 利尿劑類(lèi)型藥物：經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)與研究之后證明如果給老年高血壓患者合理使用利尿劑類(lèi)型藥物，能有效地減少心血管患病率與病死率，其中特別是在預(yù)防心力衰竭等方面利尿劑類(lèi)型的藥物要明顯優(yōu)于其他降壓類(lèi)藥物。使用該類(lèi)型藥物在進(jìn)行臨床治療時(shí)，通常是以氫氯噻嗪為主要代表的噻嗪類(lèi)利尿劑，該類(lèi)藥物成為治療老年高血壓時(shí)的多種藥物中的重要一種。臨床治療中，該類(lèi)藥物效果是較為明顯的，臨床實(shí)踐中證明“小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)所有的預(yù)后的終點(diǎn)事件如冠心病、充血性心力衰竭（CHF）、腦卒中、心血管疾病事件、心血管疾病病死率的改善都顯著優(yōu)于安慰劑[2]?！?/p>

我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，小劑量使用噻嗪類(lèi)利尿劑與大劑量使用，在臨床實(shí)際療效上更能有效防止患者出現(xiàn)心臟左室肥厚，腦血管疾病等，可以在最大程度上降低心臟病和死亡，“且對(duì)血脂血糖，尿酸無(wú)明顯影響，故小劑量、價(jià)廉的噻嗪類(lèi)仍被推薦為眾多輕、中、高度高血壓的基本用藥[3]?！痹谂R床治療中該類(lèi)藥物是首選的理想藥物，而且該類(lèi)藥物價(jià)格低廉，能在一定程度上減輕患者的治療費(fèi)用支出。

1.3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(lèi)型藥物：該類(lèi)型藥物醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“降壓多肽”又稱(chēng)之為“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制因子”。

該類(lèi)藥物的作用機(jī)制是通過(guò)減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，從而使得患者的血容量減少，血管舒張，最終達(dá)到高血壓患者血壓下降的目的。該類(lèi)降壓藥物目前在臨床上經(jīng)常使用的有阿拉普利、雷米普利、地拉普利、賴(lài)諾普利、依那普利、卡托普利、培哚普利、喹那普利、貝那普利、螺普利等等諸多藥物，該類(lèi)藥物主要有6項(xiàng)適應(yīng)證人群：即冠心病患者、慢性腎病患者、心力衰竭患者、心肌梗死患者、糖尿病患者、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)的患者等。

該類(lèi)藥物是目前在臨床使用的重要的治療高血壓藥物之一，能夠顯著地降低老年高血壓患者心力衰竭病殘率與病死率。

1.4 鈣離子拮抗劑類(lèi)型藥物：鈣離子拮抗劑通常又稱(chēng)為“鈣拮抗藥”、“鈣通道阻滯藥”，該類(lèi)藥物是通過(guò)阻滯鈣通道的手段來(lái)達(dá)到降壓目的的，該類(lèi)藥物可以擴(kuò)張負(fù)性肌力與血管的作用，從而達(dá)到減少末梢血管阻力并松弛血管平滑肌，達(dá)到高血壓患者血壓降低的目的。

同時(shí)長(zhǎng)效類(lèi)型的鈣離子拮抗劑有降壓平穩(wěn)性、血管選擇性等作用，所以該類(lèi)藥物“有利于減少腦卒中的發(fā)生，這一作用也得到了許多臨床試驗(yàn)的證實(shí)”[4]。

鈣離子拮抗劑一般可以分為苯烷胺類(lèi)、地爾硫卓類(lèi)、二氫吡啶類(lèi)三大類(lèi)。二氫吡啶類(lèi)通常有：硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平等，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑藥物在臨床上往往用于心律失常和冠心病心絞痛等，硝苯地平起效作用時(shí)間較短，而長(zhǎng)效劑型則彌補(bǔ)了其不足。氨氯地平與非洛地平均為第三代鈣拮抗藥物，能持久降低高血壓，并降低患者運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓，同時(shí)還會(huì)增加胰島素的敏感性，而且對(duì)患者的腎臟有一定的保護(hù)作用，所以該類(lèi)藥物更適合有腎臟損害的高血壓患者使用。苯烷胺類(lèi)藥物主要有加洛帕米、維拉帕米等；地爾硫卓類(lèi)藥物的作用與維拉帕米相似，雖有降壓作用，在使用中不良反應(yīng)與禁忌較多，因此該類(lèi)藥物在臨床上通常只是用于治療各型心絞痛與心律失常等疾病。

1.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(lèi)型藥物：該類(lèi)型藥物的作用機(jī)制是阻斷ATⅡ效應(yīng)來(lái)達(dá)到壓降目的，“ARB選擇作用于血管緊張素Ⅱ受體，抑制血管收縮，醛固酮釋放等發(fā)揮降壓作用[5]。”此類(lèi)藥物通常主要有氯沙坦與纈沙坦等，其特點(diǎn)是降壓效果較為理想，“與ACEI相比，ARB從受體水平阻斷AngⅡ的作用，不發(fā)生醛固酮逃逸；僅作用于AT1受體，不影響AT2、AT3、AT4受體介導(dǎo)的有益作用。不產(chǎn)生咳嗽的不良反應(yīng)[6]?！?/p>

1.6 α-受體阻滯劑類(lèi)型藥物：傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體就是α-受體，根據(jù)受體的作用和分布特點(diǎn)，通常情況下分為α1和α2。

α1受體一般分布在血管平滑肌內(nèi)，在情緒激動(dòng)的時(shí)候往往會(huì)引起血管的明顯收縮，因此在臨床治療高血壓疾病上，α1受體阻滯劑是較為普遍使用的。α-受體阻滯劑不但可以舒張血管平滑肌，而且還具有阻斷血管平滑肌α1受體的功能，從而達(dá)到擴(kuò)張血管，血管外周阻力降低，最終實(shí)現(xiàn)高血壓患者的血壓下降的目標(biāo)。α-受體阻滯劑類(lèi)藥物主要有可樂(lè)定、特拉唑嗪、烏拉地爾等。α-受體阻滯劑同時(shí)還具有降低膽固醇，增加高密度脂蛋白的作用，不但可以改善胰島素抵抗，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚以及由前列腺而導(dǎo)致的排尿困難等問(wèn)題。

這一類(lèi)藥物存在一定的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)主要是可以降低壓力感受器的功能，容易造成患者體位性低血壓，因此在服用該類(lèi)藥品前，一定要對(duì)服藥患者進(jìn)行測(cè)定血壓，在睡前最好服用，但患有腎功能不全、潰瘍、胃炎、冠心病的患者需要慎用此類(lèi)藥物。

2 社區(qū)老年高血壓病藥物治療的原則

社區(qū)老年高血壓在臨床治療過(guò)程中，藥物的使用需要遵循以下幾大原則：

2.1 個(gè)性化治療和不良反應(yīng)小結(jié)合的治療原則：老年高血壓患者在治療中，因?yàn)槊课换颊叩纳眢w條件與疾病情況等均有個(gè)體性差異，所以主治醫(yī)師則需要依據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)選擇合理的藥物，要具體問(wèn)題具體分析，需依據(jù)患者具體情況靈活掌握。同時(shí)有些治療降壓的藥物會(huì)存在一定的不良反應(yīng)，服用時(shí)間越長(zhǎng)其不良反應(yīng)越大，因此患者在服用降壓藥物時(shí)，首先要考慮不良反應(yīng)小的藥物，以免對(duì)患者身體造成傷害。

2.2 有效治療和平穩(wěn)降壓相結(jié)合治療原則：患者在治療高血壓時(shí)，不但要依據(jù)具體的病情來(lái)選擇藥物，而且還要做到能終身服藥，終身服藥在一定程度上是可以預(yù)防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)楦哐獕翰l(fā)癥對(duì)患者的健康及生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重的威脅和影響。在藥物降壓時(shí)，切忌血壓在短時(shí)間內(nèi)上下波動(dòng)較大，所以不宜使血壓下降過(guò)快，不宜頻繁換藥，需要逐步平穩(wěn)降壓。

總之，在治療老年高血壓時(shí)，聯(lián)合用藥治療應(yīng)作為一線(xiàn)臨床選擇準(zhǔn)則。服用降壓藥物應(yīng)在兩種以上，并且要求從小劑量逐漸開(kāi)始，同時(shí)在治療中更應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，用藥上盡可能選擇長(zhǎng)效制劑類(lèi)型的藥物，并降低藥物的不良反應(yīng)、減少治療費(fèi)用，最終提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

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[3] 郭冀珍.高血壓治療新進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志,1997,36(9):638.

[4] 吳波,何俐.鈣通道阻滯劑預(yù)防腦卒中的臨床證據(jù)[J].中國(guó)循環(huán)醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(10):157-158.

[5] 李為民,孔一慧.高血壓病的藥物治療新進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2004,28(1):4-6.

[6] 黃松樹(shù).高血壓病藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘?內(nèi)科學(xué),2005,26(2):225-228.