駐閩某部一起鉤端螺旋體病暴發(fā)的護(hù)理分析

王永平 馬衛(wèi)閩* 吳麗娟 鄭 青

（福州總醫(yī)院476臨床部護(hù)理部，福建 福州 350003）

鉤端螺旋體?。ê?jiǎn)稱(chēng)鉤體?。┦怯筛鞣N不同血清型的致病性鉤端螺旋體（簡(jiǎn)稱(chēng)鉤體）所引起的自然疫源性傳染病，可造成嚴(yán)重危害。福建省霞浦縣某部近年曾暴發(fā)一起鉤端螺旋體病疫情，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心救護(hù)，患者均治愈，疫情很快也被撲滅[1-3]。由于該部隊(duì)是我軍距離釣魚(yú)島最近的軍用機(jī)場(chǎng)，因此，很有必要對(duì)當(dāng)時(shí)救治中的護(hù)理情況進(jìn)行分析總結(jié)，為部隊(duì)以后發(fā)生的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件及疫情暴發(fā)的救護(hù)提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 流行病學(xué)資料：29例患者全是男性，年齡19～26歲。29例患者都符合鉤端螺旋體病診療標(biāo)準(zhǔn)[4]。發(fā)病前14 d有下稻田耕作接觸疫水史，屬稻田型鉤端螺旋體病患者。發(fā)病時(shí)間分布從2008年8月15日至9月1日，發(fā)病1～2 d后入院。

1.2 臨床表現(xiàn)：潛伏期為1～30 d，急性起病，全部患者入院時(shí)都有不同程度的發(fā)熱，乏力，雙眼結(jié)膜充血，周身酸痛，淺表淋巴結(jié)腫痛，腓腸肌壓痛等臨床表現(xiàn)。所有患者均有發(fā)熱，入院時(shí)體溫37.5～37.9 ℃ 8例，38～38.9 ℃ 13例，39～40.2 ℃ 8例，全部患者都有眼結(jié)膜充血，腓腸肌疼痛及壓痛13例，占44.8%，兩腿酸軟，不能站立3例，占10.3%，腹股溝淋巴結(jié)腫痛26例，占89.7%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少2例，占6.9%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高15例，占51.7%，異常淋巴細(xì)胞2例，占6.9%，血沉加速15例，占51.7%；尿常規(guī)尿紅細(xì)胞（+）3例，占10.3%，尿蛋白（+）3例，占10.3%；生化檢驗(yàn)：磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 3例，占10.3%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高5例，占17.2%，總膽紅素（T.Bil）升高3例占10.3%；顯微鏡凝集試驗(yàn)（MAT）檢驗(yàn)全部患者，陽(yáng)性23例（79.3%）。

1.4 臨床分型：全部患者都是流感傷寒型。雖然有5例患者出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，3例患者出現(xiàn)膽T.Bil升高，但都沒(méi)有超過(guò)正常值的3倍，并且都在10 d內(nèi)康復(fù)，因此仍確診為流感傷寒型。

1.5 結(jié)果：29例患者經(jīng)治療及精心護(hù)理后均康復(fù)出院。其中9例出現(xiàn)后發(fā)癥（37.03%），均為后發(fā)熱，患者均再次入院。采取激素治療及心理護(hù)理后，體溫均降至正常，住院1周，9例出現(xiàn)后發(fā)癥的患者均治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情：由于鉤體病的病情變化較快，患者應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、神志、面色等，急性期每1～2 h測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。若患者突然出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、發(fā)紺、胸悶、氣促、咳嗽、咳血痰等表現(xiàn)，常為肺彌漫性出血先兆，應(yīng)采取緊急措施，派專(zhuān)人護(hù)理，持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、呼吸、脈搏；凡有劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性者，應(yīng)警惕腦膜腦炎的可能，注意觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓的變化；如皮膚、鞏膜黃染提示肝功能受損，注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、納差，尿色等情況；出現(xiàn)少尿、無(wú)尿提示腎功能損害，要嚴(yán)格記錄24 h出、入水量。

2.2 赫氏反應(yīng)的護(hù)理及預(yù)防：赫氏反應(yīng)是一種青霉素治療后加重反應(yīng)，多在首劑青霉素后0.5～4 h發(fā)生，由大量鉤體被青霉素殺滅后釋放毒素所致，青霉素劑量較大時(shí)易發(fā)生。故用青霉素治療鉤體病時(shí)，宜首劑小劑量和分次給藥。其表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，頭痛及全身酸痛，心率、呼吸加快，原有癥狀加重，部分患者出現(xiàn)四肢厥冷、體溫驟降。因?yàn)榭烧T發(fā)肺彌漫性出血，應(yīng)引起高度警惕。鉤端螺旋體病一旦確診，青霉素是最有效的治療藥物。青霉素使用前做過(guò)敏試驗(yàn)，根據(jù)醫(yī)囑首次小劑量給藥，注射4 h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化，每15 min～0.5 h巡視患者1次，觀察有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及全身酸痛等病情變化。在開(kāi)始治療鉤體病時(shí)，應(yīng)用青霉素同時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素可有效預(yù)防赫氏反應(yīng)，一般每天予地塞米松5 mg靜脈滴注[4-5]。本組29例鉤體患者采取首劑小劑量青霉素加地塞米松治療，無(wú)1例出現(xiàn)赫氏反應(yīng)。

2.3 對(duì)癥護(hù)理

2.3.1 高熱的護(hù)理：發(fā)熱是本病的一個(gè)主要癥狀，驟起高熱，伴畏寒及寒戰(zhàn)，多為稽留熱，少數(shù)呈弛張熱。高熱時(shí)增加肌體能量消耗，使患者肌體抵抗力減弱，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患者體溫在38.5 ℃左右時(shí)采取物理降溫。39 ℃以上用物理降溫加藥物降溫。藥物降溫用氨基比林肌肉注射或地塞米松靜脈滴注，退熱藥用量不宜過(guò)大，以免大汗導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱期間注意液體和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，進(jìn)食高熱量、高蛋白易于消化的半流或流質(zhì)。做好皮膚及口腔護(hù)理，給予鹽水漱口，出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣被，避免著涼。畏寒者注意保暖。本組病例均出現(xiàn)發(fā)熱，高熱病例占50%。高熱病例采取上述降溫處理措施，均取得較好的療效。

2.3.2 疼痛的觀察與護(hù)理：頭痛、全身肌肉酸痛、小腿、腰背部肌肉疼痛明顯，其中小腿腓腸肌劇烈疼痛不能觸摸是本病的主要早期表現(xiàn)。本組患者均有不同程度的上述表現(xiàn)，其中腓腸肌疼痛及壓痛13例。對(duì)此我們多次向患者解釋病程經(jīng)過(guò)和預(yù)后，囑其減少體力活動(dòng)，多臥床休息。并評(píng)估疼痛程度，采用心理療法，分散患者注意力可緩解疼痛。肌肉疼痛較劇者，可用局部熱敷，15分/次，3次/天，同時(shí)將肢體置于舒適體位。疼痛劇烈者，也可酌情口服鎮(zhèn)痛藥，以控制癥狀。

2.3.3 肝功能損害的觀察與護(hù)理：鉤端螺旋體侵入機(jī)體后大量集中于肝臟，引起肝臟腫大、肝細(xì)胞變性與壞死，臨床上常出現(xiàn)肝功能損害。囑患者多臥床休息，給予易消化、富含維生素的清淡飲食，禁止飲酒及刺激性食物，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的藥物。本組病例有5例出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，3例總膽紅素升高，但均未超過(guò)正常值的3倍，經(jīng)采取保肝降酶、利膽退黃治療措施，10 d內(nèi)均恢復(fù)正常。

2.4 心理護(hù)理：部分鉤體病患者在發(fā)熱消退的恢復(fù)期可再次出現(xiàn)癥狀和體征，稱(chēng)為鉤體病后發(fā)癥。本組29例鉤體病患者中有9例出院后1周內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱，診斷：鉤體病后發(fā)癥，患者都再次入院。患者因擔(dān)心病情不能治愈進(jìn)展成慢性疾病，影響今后的生活、工作，出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等心理反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估了患者的心理狀況和應(yīng)對(duì)方式，細(xì)心解釋病情，針對(duì)存在的心理障礙及時(shí)疏導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到疾病的可治性，消除不良心理反應(yīng)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)應(yīng)用醋酸潑尼松龍片10 mg，3次/天口服2 d，體溫均降至正常，治療1周，9例出現(xiàn)后發(fā)癥的患者都治愈出院。

3 小 結(jié)

福建省是我國(guó)鉤體病流行的重點(diǎn)地區(qū)，針對(duì)突然高熱或寒戰(zhàn)、頭痛、腓腸肌劇烈疼痛，又有疫水接觸史的患者，要高度警惕鉤體病。為避免赫氏反應(yīng)，可以在應(yīng)用青霉素等抗菌藥物的同時(shí)靜脈注射地塞米松5 mg。凡確診或疑診鉤體病者應(yīng)臥床休息，并應(yīng)密切觀察病情變化。重癥患者及出現(xiàn)后發(fā)癥的患者多數(shù)有焦慮、害怕、抑郁等心理問(wèn)題。我們要準(zhǔn)確、及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，向患者講解有關(guān)鉤體病的知識(shí)，使他們對(duì)鉤體病有初步的了解。同時(shí)護(hù)士要主動(dòng)關(guān)心患者，做好心理疏導(dǎo)，解除其思想顧慮，以取得患者積極配合，有利于病情早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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