黃疸“于寒濕中求之”之我見

朱小區(qū)

浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

《傷寒論》第259條云：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之?！敝靥崾緩暮疂裰袑で簏S疸的治療方法，但治療原則和具體方藥則眾說紛紜，茲就個人淺見闡釋如下。

1 諸家看法

成無己《注解傷寒論》曰：“此以寒濕在里，故不可下，當(dāng)從寒濕法治之?！彪S文衍義，未提出具體方藥。柯琴《傷寒來蘇集》云：“寒濕在里，與瘀熱在里不同，是非汗下清三法所可治矣……于真武、五苓輩求之?！敝赋霾粦?yīng)用汗下清三法，提出真武湯、五苓散等治療。尤在涇《傷寒貫珠集》言：“云于寒濕中求之者，意非溫脾燥濕不可耳?！碧岢鲆藴仄⒃餄穹ㄖ委?。方有執(zhí)《傷寒論條辨》提出應(yīng)參照麻黃連軺赤小豆湯、茵陳蒿湯等清熱利濕法治療。歷代醫(yī)家對本條文的解釋多為陰黃的證治，提示黃疸病治療不外寒、濕、虛論治，即重視六經(jīng)辨證的里虛寒之太陰病治療，但治療原則和方藥卻有所不同。

2 茵陳功用及在黃疸病中的應(yīng)用

茵陳是黃疸病治療中重要的藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主風(fēng)濕寒熱，邪氣，熱結(jié)黃疸”，后世諸家本草中均描述其“性微寒，味苦辛，清濕熱，退黃疸”，具有清熱退黃作用，為清陽明之要藥。黃疸病治療常選用茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯和茵陳理中湯等，提示黃疸病在里證時不外陽明和太陰偏勝為病，宜陽明太陰同治。后世治療陰黃也常加用茵陳?！侗静菡x》：“其陰黃一證，雖曰虛寒，然亦內(nèi)有蘊(yùn)熱，故能發(fā)見黃色，則以入于溫經(jīng)隊(duì)中而掃蕩之，即仲景茵陳附子之法?！薄秱⒅颊摗分械?首治療陰黃方劑包括茵陳茯苓湯、茵陳橘皮湯、小茵陳湯、茵陳四逆湯、茵陳附子湯和茵陳茱萸湯，均以茵陳作為主要藥物。

3 “于寒濕中求之”的治則與方藥

傷寒，因大發(fā)汗，外邪乘虛入里，與在里之寒濕相合發(fā)為黃疸病。此時按六經(jīng)辨證雖發(fā)為陽明太陰合病，是否應(yīng)該加用茵陳呢？《本草正》中指出茵陳“只有陰黃一證，因以中寒不運(yùn)，此非所宜”。《本草述鉤元》云：“內(nèi)傷變黃，只用理中、建中，茵陳不必用……至于黃證，小便赤澀為濕熱盛，惟小便清白定屬虛，投以茵陳，反為虛虛。”指出里虛寒明顯之太陰病不可加用茵陳?！秱摗返?94條云：“陽明病，不能食，攻其熱必噦。”第333條言：“傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食；今反能食，此名除中，必死。”《金匱要略》指出：“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦?！秉S疸病表現(xiàn)為陽明太陰合病時，不可貿(mào)然清熱，應(yīng)該先從太陰論治，而不可從陽明治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中明確提出“先熱而后生中滿者治其標(biāo)”“先病而后生中滿者治其標(biāo)”“先中滿而后煩心者治其本”，提示太陰里虛寒證先治，而陽明證應(yīng)后治。可見，“于寒濕中求之”本意可能是著重強(qiáng)調(diào)從“寒”、從“濕”中尋求治療方法，尤其是太陰里虛寒證為主時，不可從“熱”治療。臨床宜據(jù)證選用五苓散、理中湯或四逆湯等方藥，應(yīng)該慎用清熱藥物，尤其是在四逆湯證時應(yīng)用茵陳更非所宜。所以茵陳術(shù)附湯、茵陳四逆湯和茵陳附子湯等減去茵陳等清熱藥可能更為有效，此說法亦在臨床中得到證實(shí)。

4 病案舉例

葉某，女，65歲。因“乏力、身目黃、尿黃2周”于2018年1月15日入院?；颊?周前自覺乏力明顯，并出現(xiàn)身目漸黃，尿色黃如濃茶樣，伴胃納減少，惡心，無嘔吐。查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1107U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶2008U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶136U/L，總膽紅素259.9μmol/L，直接膽紅素219.0μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間20.2秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.74，凝血酶原活動度50.0%。既往有頸椎病史。查體：皮膚鞏膜重度黃染，心肺無殊，腹軟，肝肋下未及，脾肋下1cm，雙下肢輕度浮腫。診見：全身黃染，乏力倦怠，納差，惡心，胃脘脹滿，尿黃，大便偏溏薄，舌淡、苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷為藥物性肝損害，常規(guī)予以保肝退黃及對癥支持治療。中醫(yī)考慮太陰病發(fā)為黃疸，予《外臺秘要》茯苓飲：茯苓、陳皮、生姜各15g，蒼術(shù)12g，黨參10g，甘草5g。胃脹和惡心很快緩解，納食增，1周后黃疸開始消退。后改用茵陳五苓散，惡心納差又明顯，繼續(xù)茯苓飲調(diào)治后癥狀減輕，黃疸逐漸恢復(fù)正常。