以微觀精細(xì)管理提升院前急救服務(wù)水平
——赴臺(tái)灣院前急救研修考察報(bào)告

劉 蓉

根據(jù)“2012江蘇省衛(wèi)生廳衛(wèi)生國(guó)際(地區(qū))交流支撐計(jì)劃”安排，由江蘇省衛(wèi)生廳組織，全省13個(gè)城市的院前急救主要負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人參加的“赴臺(tái)灣地區(qū)院前急救研修團(tuán)”共21人，于2012年12月7日至14日就臺(tái)灣地區(qū)的院前急救有關(guān)工作與臺(tái)灣的同行進(jìn)行了交流學(xué)習(xí)。

在臺(tái)期間，我省院前急救研修團(tuán)與臺(tái)灣緊急救護(hù)技術(shù)員協(xié)會(huì)、臺(tái)北市消防局、高雄市榮民醫(yī)院就 “臺(tái)灣院前急救醫(yī)療指導(dǎo)制度”、“急救護(hù)事件處理流程” 、“急重癥的處置”等方面進(jìn)行了交流，并參加了臺(tái)灣(緊急救護(hù))技術(shù)員協(xié)會(huì)舉辦的“第四屆會(huì)員大會(huì)暨EMS(緊急醫(yī)療服務(wù)，Emergency Medical Service)國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)”。通過(guò)幾天研修，了解了臺(tái)灣地區(qū)的院前急救現(xiàn)狀，進(jìn)一步增進(jìn)了兩岸院前急救人員間的友誼，對(duì)我省院前急救從宏觀管理向微觀精細(xì)規(guī)范管理有所啟迪。

1 依托《緊急醫(yī)療救護(hù)法》 借鑒重大災(zāi)害處置經(jīng)驗(yàn) 推動(dòng)救護(hù)體系建設(shè)

近年來(lái)，臺(tái)灣院前急救量以10%的幅度增加。為做好市民的生命保障，由衛(wèi)生和消防局共同頒布了《緊急醫(yī)療救護(hù)法》，并在實(shí)施過(guò)程中作了多次修改和完善。這部《緊急醫(yī)療救護(hù)法》對(duì)推動(dòng)臺(tái)灣緊急醫(yī)療服務(wù)體系(Emergency Medical Service System，EMSS)起著至關(guān)重要的作用。

從臺(tái)大急診醫(yī)學(xué)部、臺(tái)灣緊急救護(hù)技術(shù)員協(xié)會(huì)馬惠明教授的介紹中我們了解到，推動(dòng)臺(tái)灣EMSS發(fā)展的另一個(gè)“原動(dòng)力”是各類(lèi)突發(fā)事件。1999年“9.21” 7.6級(jí)大地震、2003年SARS后，認(rèn)識(shí)到都市搜索救援系統(tǒng)與傳染性突發(fā)事件院前急救救援能力的低弱、救援組織的薄弱與經(jīng)驗(yàn)的不足，之后采用事故指揮系統(tǒng)(Incident Command System，ICS)管理架構(gòu)，以自給自足或外包的方式，推動(dòng)成立了臺(tái)灣災(zāi)難醫(yī)療救護(hù)隊(duì)、兩個(gè)區(qū)域應(yīng)變指揮中心(Area Emergency Operation Center，REOC)，推動(dòng)了臺(tái)灣緊急救援體系的進(jìn)一步發(fā)展。

在赴臺(tái)北一個(gè)可開(kāi)展高級(jí)救護(hù)工作的消防點(diǎn)(Emergency Medical Technician Paramedic，EMTP)進(jìn)行參觀的過(guò)程中，我們了解到臺(tái)灣地區(qū)救護(hù)車(chē)及設(shè)備均是由社會(huì)各界主動(dòng)募捐到位，救護(hù)車(chē)能按標(biāo)準(zhǔn)及用途之規(guī)定配備必要的設(shè)備，并配備有上下樓擔(dān)架、單人摩托等設(shè)施。值得一提的是所有救護(hù)車(chē)上標(biāo)注有募捐團(tuán)體的標(biāo)識(shí)，擴(kuò)大了募捐者的影響力。這項(xiàng)措施，引起了臺(tái)灣地區(qū)民眾的廣泛參與。據(jù)說(shuō)，全臺(tái)灣募捐救護(hù)車(chē)和器械熱情高漲，欲募捐者需排到1年半以后才能捐上。

由此可以看出，臺(tái)灣院前急救體系建設(shè)不斷規(guī)范推進(jìn)，也得到了政府和社會(huì)各界的高度重視。

2 多方合作 加強(qiáng)院前急救管理與考核 確保醫(yī)療救護(hù)規(guī)范有序開(kāi)展

研修團(tuán)實(shí)地參訪了臺(tái)北市政府消防局，119消防局救災(zāi)救護(hù)指揮中心是消防局的神經(jīng)中樞，負(fù)責(zé)接收各種報(bào)案訊息。消防隊(duì)中的救護(hù)技術(shù)員施行院前緊急救護(hù)，而不承擔(dān)病人出院及轉(zhuǎn)院的任務(wù)。臺(tái)灣地區(qū)受理和就近調(diào)派救護(hù)車(chē)系統(tǒng)，與大陸一樣，負(fù)責(zé)實(shí)施就近分級(jí)調(diào)度。同時(shí)，所有救護(hù)隊(duì)員都配備錄音筆，任務(wù)完成后輸入電腦，電腦能實(shí)時(shí)進(jìn)行分析和考核。這些技術(shù)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，關(guān)鍵是如何設(shè)計(jì)出符合自己救護(hù)流程的信息體系，真正提高效率，并使救護(hù)資訊充分利用和為協(xié)調(diào)管理服務(wù)。

由于急救工作的分散性與獨(dú)立性，如何對(duì)救護(hù)人員進(jìn)行管理和考核，也是筆者一直關(guān)注的問(wèn)題。從與接警臺(tái)工作人員的交流中了解到，調(diào)度指揮臺(tái)后排設(shè)有一個(gè)監(jiān)管臺(tái)，實(shí)時(shí)全面監(jiān)督當(dāng)班接警人員問(wèn)話的質(zhì)量、救護(hù)人員出動(dòng)時(shí)間等，設(shè)立不良事件監(jiān)測(cè)記錄并在每周早會(huì)上通報(bào)和點(diǎn)評(píng)。

同時(shí)，119負(fù)責(zé)對(duì)各級(jí)救護(hù)技術(shù)員執(zhí)行緊急救護(hù)的教育、訓(xùn)練、督導(dǎo)及考核；制訂各級(jí)救護(hù)技術(shù)員品質(zhì)指標(biāo)、執(zhí)行品質(zhì)監(jiān)測(cè)；核簽高級(jí)救護(hù)員依據(jù)預(yù)立醫(yī)療流程施行的緊急救護(hù)之救護(hù)記錄表。

在參觀高雄榮民醫(yī)院時(shí)，我們了解到，醫(yī)院在急診大廳專(zhuān)門(mén)設(shè)立了“檢視臺(tái)”。每位急診病人都由專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行檢傷。先依病情登錄“臺(tái)灣衛(wèi)生信息網(wǎng)”按大類(lèi)對(duì)病人進(jìn)行分科，在進(jìn)行檢傷同時(shí)，護(hù)士簽收“救護(hù)記錄表”。這張A4大小的記錄表里，除院前救護(hù)常規(guī)內(nèi)容外，還涵蓋了一些對(duì)病人十分有用的信息，如“病人財(cái)物明細(xì)”、“交通事故車(chē)輛相關(guān)資料(車(chē)號(hào))”、“對(duì)病人的指導(dǎo)說(shuō)明”、以及“拒絕送醫(yī)聲明”、“家屬聯(lián)系人簽名和聯(lián)系電話”等，體現(xiàn)了對(duì)病人負(fù)責(zé)的理念，也確保了事件處置和病歷的完整性。此外，檢傷護(hù)士會(huì)特別關(guān)注救護(hù)員所實(shí)施的搶救措施是否到位與合理，如頭頸部固定、骨折固定、氣管插管等急救操作，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，記錄在案并上報(bào)醫(yī)院醫(yī)政科，并定期向119進(jìn)行反饋。同時(shí)，醫(yī)院在召開(kāi)每3個(gè)月1次的個(gè)案討論會(huì)時(shí)，會(huì)邀請(qǐng)119人員參加，共同分析做得不到位和需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，相互交流學(xué)習(xí)，促進(jìn)工作提高。

同時(shí)，119借助醫(yī)療指導(dǎo)師定期或不定期跟車(chē)實(shí)踐，對(duì)急救護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控。并把從各方面掌握到的情況作為加強(qiáng)培訓(xùn)教育的重點(diǎn)內(nèi)容之一，加強(qiáng)和促進(jìn)救護(hù)的質(zhì)量控制管理。

打破“官署管轄的隔閡，打破院前院后的隔閡，打破平時(shí)與災(zāi)難的隔閡”是臺(tái)灣地區(qū)對(duì)急救體系建設(shè)的遠(yuǎn)景。其最終目的是為人民謀福祉。我們?cè)趨⒂^考察時(shí)充分感覺(jué)到了這一點(diǎn)。

3 嚴(yán)格消防人員選拔培訓(xùn)準(zhǔn)入 確保關(guān)鍵時(shí)刻應(yīng)得急拉得上

在救護(hù)人員的準(zhǔn)入上，臺(tái)灣實(shí)行的是消防人員選拔培訓(xùn)制。臺(tái)灣消防局所有人員均享受政府公務(wù)員待遇。這也是政府對(duì)院前急救工作重視所在。

消防救護(hù)員在上崗前必需經(jīng)過(guò)定課時(shí)要求的專(zhuān)業(yè)理論與實(shí)踐培訓(xùn)，方可進(jìn)入救護(hù)隊(duì)工作。這也是值得我們學(xué)習(xí)的地方。目前大陸的狀況除了醫(yī)務(wù)人員，其它人員仍然停留在加入120后由師傅帶徒弟的一種培訓(xùn)模式，不夠正規(guī)化、系統(tǒng)化。

消防員選拔后，經(jīng)過(guò)臺(tái)灣緊急救護(hù)技術(shù)員協(xié)會(huì)(Taiwan Emergency Medical Technician Associantion)提供訓(xùn)練緊急醫(yī)療中之緊急救護(hù)技術(shù)員(Emergency Medical Technician，EMT)所需專(zhuān)業(yè)救護(hù)技巧訓(xùn)練課程，分別經(jīng)過(guò)培訓(xùn)40小時(shí)、280小時(shí)和1 280小時(shí)，可以分別獲得EMT1(初級(jí))、EMT2(中級(jí))，EMTP(高級(jí))救護(hù)技術(shù)員三個(gè)等級(jí)，而只有高級(jí)可依預(yù)立醫(yī)囑給予急救用藥、進(jìn)行氣管插管等。

在消防人員的休息區(qū)外過(guò)道里，安排了一些體育鍛煉器械，這些是為了便于隊(duì)員們平時(shí)加強(qiáng)體能方面訓(xùn)練。消防局每月要對(duì)救護(hù)人員的臂力、體力和耐力等項(xiàng)目進(jìn)行考核，并公示上墻，這樣的考核促進(jìn)，實(shí)則是確保關(guān)鍵時(shí)刻應(yīng)得急拉得上。

4 借助“安全文化”管理 實(shí)施有效激勵(lì)機(jī)制

本次活動(dòng)，有幸參加了臺(tái)灣(緊急救護(hù))技術(shù)員協(xié)會(huì)舉辦的第四屆EMS學(xué)術(shù)研討會(huì)，會(huì)上聆聽(tīng)了澳大利亞Dr.Jason Bendall所作的“澳洲EMS系統(tǒng)的品質(zhì)與病人安全”講座。其中，大力提倡不良事件上報(bào)，打造“安全文化”理念，以形成整個(gè)管理的良性循環(huán)，讓我深受啟發(fā)。平時(shí)在工作中會(huì)有這樣或那樣的錯(cuò)誤，因會(huì)受到處罰，所以大家都會(huì)回避錯(cuò)誤，報(bào)喜不報(bào)憂，因此導(dǎo)致更多的人周而復(fù)始地犯錯(cuò)。而Jason提倡打造“安全文化”，就是讓一些諸如拿錯(cuò)了藥、擔(dān)架床上無(wú)安全帶等失誤，能做到關(guān)起門(mén)來(lái)檢討，當(dāng)事人主動(dòng)填表分析原因，找出解決方案。在一定范圍內(nèi)做錯(cuò)誤分析、講解，警示大家，對(duì)于這樣的人，就不必懲罰，甚至?xí)グ矒?，必要時(shí)還要給予支持幫助。因?yàn)橹挥羞@樣，才會(huì)讓救護(hù)質(zhì)量逐步提升。

此次臺(tái)灣之行，因參訪時(shí)間短暫，以及個(gè)人學(xué)識(shí)水平所限，一些所見(jiàn)所聞僅為淺顯認(rèn)識(shí)，也許不夠全面或有失偏頗，但臺(tái)灣同行工作的認(rèn)真、踏實(shí)和務(wù)實(shí)的精神等，也給我們留下了很深的印象。依托緊急救護(hù)技術(shù)員協(xié)會(huì)，臺(tái)灣在制定有關(guān)可具操作性的規(guī)范，如上頸托條件、中風(fēng)判斷流程等，能做到幫助救護(hù)人員掌握必要的簡(jiǎn)易的分析判斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化培訓(xùn)考核；醫(yī)院對(duì)危重病患者積極開(kāi)展品管圈活動(dòng)，縮短救護(hù)治時(shí)間等都具有一定啟發(fā)和借鑒作用。