笑氣中毒致周圍神經(jīng)病1例報告☆

王義龍 陳曉虹 邢曉娜

一氧化二氮（nitrous oxide,N2O）又稱笑氣，有致欣快作用，長期大量使用N2O會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要為脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord,SCD）。本文就一例笑氣中毒致周圍神經(jīng)病的診療經(jīng)過進行報道，為今后診斷及治療該類疾病提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者男，22歲，因 “突發(fā)雙下肢無力40d”于2018年03月21日入中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐?0d前開車購物，下車后突然出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難，需扶物，不能蹲起及奔跑，未行診治，期間未加重，于家中休息20d后癥狀有好轉(zhuǎn)，可半蹲，下肢活動久后有刺痛感。反復(fù)追問病史，患者訴自2017年12月，與三四個朋友在車內(nèi)封閉環(huán)境下吸食笑氣，每個月20余天，每次約4小時，吸食笑氣時，車內(nèi)氣味濃重。最后一次吸食于發(fā)病前1周，其朋友中有一人出現(xiàn)短暫精神癥狀，但未診治。近期飲食不規(guī)律，二便正常。既往史：診斷“痛風(fēng)”3年，否認胃腸道疾病及手術(shù)史。個人史：否認前驅(qū)感染史、毒物接觸史、吸煙飲酒史。家族史：否認家族中有類似疾病者。

1.2 體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)查體：未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：鴨步步態(tài)，僅能半蹲，可站起，雙足背屈肌力1級，雙側(cè)肱二頭肌腱反射亢進，膝腱反射稍亢進，跟腱反射未引出，余查體無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.3 輔助檢查血維生素 B12：172pg/mL（211～911pg/mL），葉酸：4.91ng/mL （5.38～24.00ng/mL）， 同型半胱氨酸：50.99μmol/L （3.7～13.9μmol/L）。 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：148.0U/L（9～50U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶：124.1U/L（15～40U/L）。 肌酸激酶：570.0U/L （50.0～310.0U/L）， 乳酸脫氫酶：299.0U/L（140.0～271.0U/L）。 尿酸：649μmol/L（208～428μmol/L）。腰穿腦脊液總蛋白：0.70g/L（0.15～0.45g/L），白細胞數(shù)：5×106/L（0～5×106/L）。 血常規(guī)、空腹血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能及抗體、肝炎、梅毒、HIV、免疫學(xué)檢測均未見異常。頭顱和脊柱MRI、肺部CT未見異常。神經(jīng)電生理學(xué)檢查：① 雙上肢尺神經(jīng)、右側(cè)正中神經(jīng)運動感覺傳導(dǎo)速度減慢（運動為主）；雙側(cè)脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)未見肯定波形。②F波未見異常。③雙側(cè)脛前肌可見失神經(jīng)改變（右脛前肌可疑肌源性：大力收縮時波幅減低），雙側(cè)三角肌未見明顯異常。提示：上下肢周圍神經(jīng)損傷（雙下肢為著）。

1.4 診斷、治療與隨訪患者有笑氣接觸史，周圍神經(jīng)損害，血維生素B12降低，同型半胱氨酸升高，臨床診斷為笑氣中毒性周圍神經(jīng)病。予維生素B120.5mg+鼠神經(jīng)生長因子20μg肌肉注射，葉酸、維生素B6口服及康復(fù)治療?；颊咦≡褐委?8d好轉(zhuǎn)出院，出院時可短暫小跑，查體：鴨步步態(tài)好轉(zhuǎn)，雙足背屈肌力3級。出院后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。門診隨訪（2018年05月09日）：可小跑，雙足背屈肌力4級。血常規(guī)無異常。同型半胱氨酸：38.64μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：120.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：91.2U/L。肌電圖：① 左側(cè)脛神經(jīng)、右側(cè)腓神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測不出。② 右側(cè)脛神經(jīng)、左側(cè)腓神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度遠端測不出。繼續(xù)補充維生素B12治療。

2 討論

N2O為無色、香甜味氣體，有興奮和鎮(zhèn)痛作用[1]。160年前，N2O開始用于口腔科和外科手術(shù)麻醉，也用于奶油發(fā)泡[2-3]。近些年，N2O濫用現(xiàn)象迅速增加，吸食者通過奶油發(fā)泡器，將N2O沖入氣球中吸食，在10s內(nèi)產(chǎn)生欣快、愉悅感，時有幻覺，并在幾分鐘內(nèi)消失[4]。

吸入體內(nèi)的N2O與維生素 B12（B12；又稱鈷胺素）接觸后，使鈷原子氧化失活，失活的鈷胺素恢復(fù)緩慢[5]。B12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，并發(fā)神經(jīng)癥狀和巨幼細胞性貧血，神經(jīng)癥狀可不合并貧血[6-7]?；颊咧髟V多為麻木、感覺異常和無力，步態(tài)變化，以及行走困難。少見癥狀包括色素沉著、腸和膀胱功能障礙和Lhermitte征。也可出現(xiàn)精神癥狀，如妄想，譫妄和認知障礙。嚴(yán)重者可因急性窒息而死亡[2]。文獻報道的神經(jīng)損害主要是影響脊髓后索的SCD，脊柱MRI顯示 T2加權(quán)序列的后索倒“V”形高信號特征[8-10]，與本例患者類似的周圍神經(jīng)損害和腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象較少[11]。由于N2O很難檢測到，而B12缺乏時血漿中甲基丙二酸（Methylmalonic acid,MMA）和同型半胱氨酸升高。N2O導(dǎo)致B12缺乏的診斷主要是基于N2O的接觸史，B12、同型半胱氨酸和/或MMA的水平。其中MMA是最特異、最敏感指標(biāo)，但還未發(fā)展成標(biāo)準(zhǔn)化功能檢測[12]。在神經(jīng)電生理學(xué)上，患者的受損神經(jīng)會出現(xiàn)如本例患者的運動和感覺神經(jīng)波幅顯著減低，傳導(dǎo)速度減慢，且以下肢更常見[13]。

笑氣中毒引起的B12缺乏，需與其它原因所致缺乏相鑒別。本例患者非長期素食及飲酒者，不存在B12攝入不足[7]?；颊邽榍嗄耆?，拒絕胃鏡檢查，但既往無胃腸疾病和藥物使用史，免疫檢測未見異常，其他因素所致B12缺乏證據(jù)不足[14]。且笑氣所致B12缺乏，多急性或亞急性起病，可如本例患者自發(fā)好轉(zhuǎn)，與其他原因慢性起病，緩慢進展不同。本例患者定位神經(jīng)根及周圍神經(jīng)，與吉蘭-巴雷綜合征所致周圍神經(jīng)病類似，但無其進行性加重、遲緩性癱瘓?zhí)攸c[15]?；颊唠m腱反射亢進，但脊髓影像無異常，且無后索和其它錐體束受損表現(xiàn)，暫不考慮脊髓損害，需隨訪觀察。結(jié)合病歷資料亦不難與銅缺乏、副腫瘤綜合征等鑒別。

笑氣濫用所致B12缺乏，治療的關(guān)鍵是停用笑氣。有文獻報道，濫用笑氣并預(yù)防性補充B12的患者，最終仍發(fā)展為SCD[16]。停止接觸笑氣后多數(shù)患者病情會好轉(zhuǎn)，但不能完全恢復(fù)，補充足量B12后癥狀會在6個月內(nèi)改善[17-18]。笑氣所致神經(jīng)損害，有的可完全恢復(fù)，有的則留下后遺癥，所以需早期診斷和治療[11,17]。本例患者尚未完全恢復(fù)，需繼續(xù)隨訪觀察。

綜上，我們在碰到周圍神經(jīng)損害的患者時，應(yīng)在診斷中考慮到笑氣中毒，尤其是青年患者，從而避免延誤治療，改善其神經(jīng)功能及預(yù)后。