慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的中西醫(yī)治療探討

張華敏，徐 陽(.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； .河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)也稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，因日本九州大學(xué)Hashimoto首先(1912年)在德國醫(yī)學(xué)雜志上報道了4例而得名。該病是由自身免疫介導(dǎo)的疾病，主要特征為甲狀腺內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤，甲狀腺細胞凋亡、濾泡破壞，出現(xiàn)程度不等的纖維化，最終導(dǎo)致甲狀腺功能衰竭。該病臨床表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅韌，可隨吞咽上下活動，一般無疼痛；腫大明顯者，可壓迫附近氣管、食管而出現(xiàn)局部疼痛、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。有半數(shù)患者因甲狀腺細胞被破壞過多出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)，亦有部分患者因體內(nèi)甲狀腺刺激性抗體的存在可發(fā)生甲狀腺功能亢進。該病患病率為3%～4%，其中女性發(fā)病率是男性的3～4倍，可發(fā)生在任何年齡(包括兒童)，以30～50歲女性為高發(fā)人群[1]。該病發(fā)病原因尚未完全清楚，目前認為其是一種多基因遺傳病，具有家族聚集性和遺傳易感性[2]；同時，本病亦受內(nèi)外環(huán)境因素影響，如病毒感染、精神應(yīng)激、碘攝入過量、輻射暴露，以及性激素波動和妊娠等。

1 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的現(xiàn)代發(fā)病機制及治療進展

西醫(yī)學(xué)認為：本病發(fā)病機制為甲狀腺內(nèi)T淋巴細胞浸潤，產(chǎn)生細胞因子，促進自身抗體形成，從而介導(dǎo)細胞免疫凋亡，其中Th1型因子占主要作用?？贵w主要包括抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，大多數(shù)患者的血清中這兩種抗體滴度明顯升高，而后者因介導(dǎo)細胞毒性破壞作用在本病診斷中尤為重要。目前，治療以對癥治療為主，囑患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如保持情緒樂觀、戒煙限酒、飲食清淡、避免辛辣油膩。由于高碘與本病發(fā)生發(fā)展直接相關(guān)，故應(yīng)嚴格限制碘攝入量，避免進食高碘食物或藥物(胺碘酮等)。研究[3]表明：限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200 ug/L)內(nèi)有助于抑制病情進展。微量元素硒被發(fā)現(xiàn)可以明顯降低慢性淋巴細胞性甲狀腺炎大鼠模型的抗體滴度，減少甲狀腺內(nèi)淋巴細胞浸潤和濾泡細胞的破壞。因此，患者可進食富硒食物或服用含硒元素的藥物以輔助治療。甲狀腺功能正常且無臨床癥狀者只需定期隨訪，臨床治療主要針對甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大，給予左甲狀腺素鈉片替代治療，并終身服用；甲狀腺腫大明顯或出現(xiàn)壓迫癥狀者，應(yīng)予以左甲狀腺素鈉片治療，短期內(nèi)還可運用糖皮質(zhì)激素；出現(xiàn)甲狀腺功能亢進者，可單純予以β受體阻滯劑，必要時給予小劑量抗甲狀腺藥物，并密切觀察甲狀腺功能，防止進展為甲狀腺功能減退；藥物治療后腫大未緩解或疑有癌變者，可考慮手術(shù)治療。

2 中醫(yī)學(xué)對本病的認識和治療

2.1 病因病機

中醫(yī)學(xué)根據(jù)本病頸前結(jié)塊腫大的發(fā)病特征，將其歸為“癭病”范疇，認為其病因為素體不足、情志內(nèi)傷、外感六淫邪氣、飲食失調(diào)及勞倦過度等，病機主要為氣郁、痰結(jié)、血瘀壅于頸前[4]。氣滯、痰濁、血瘀3者之間相互影響，互為轉(zhuǎn)換。具體而言，憂愁惱怒、思慮太過，體內(nèi)氣機不暢，氣不行津，津液輸布障礙，聚而成痰，痰氣郁結(jié)，互為交阻，壅于頸前而見頸前腫大；氣滯日久，行血不能，加之痰濁阻絡(luò)，脈道不通，留而為瘀，即“水不利則病血”；瘀血停留，“血不利則為水”，水津積聚又可成痰；痰瘀互結(jié)，使氣郁更甚，導(dǎo)致癭腫變硬成瘤，纏綿難愈?！稘健ぐ`瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰凝而成?！碧禋饨蛔瑁〕倘站?，可郁而化火，出現(xiàn)煩熱、急躁易怒、多食易饑等火熱征象；火、痰、瘀結(jié)于雙目，則雙目突出；火熱亢于內(nèi)，引動肝風(fēng)，則筋脈震顫；若傷及陰液，則多汗、消瘦乏力。此與西醫(yī)學(xué)認為部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進表現(xiàn)類似。也可因病情遷延，正氣暗耗，傷及脾腎，或火旺傷陰，陰損及陽，出現(xiàn)脾腎陽虛之象，表現(xiàn)為畏寒怕冷、腹瀉、腰膝酸軟，甚至因陽氣虧虛、水濕內(nèi)停形成肢體浮腫，類似于西醫(yī)學(xué)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。

2.2 中醫(yī)證型

中醫(yī)治療以理氣化痰、消癭散結(jié)為基本治則。如出現(xiàn)腫塊質(zhì)地較硬或有結(jié)節(jié)者，為痰瘀互結(jié)，病在血分，另需活血化瘀；出現(xiàn)郁久化火以及火旺傷陰者，又當(dāng)以清熱瀉火或滋陰降火為主，兼以化痰活血；病程后期損及正氣，出現(xiàn)脾腎陽虛，當(dāng)以溫腎健脾為法，又因頸前局部尚有痰瘀互結(jié)之腫塊，還應(yīng)虛實并調(diào)，攻補兼施。國醫(yī)大師李玉奇教授[5]認為：本病病理皆為氣、痰、瘀而成，故行散氣血、化痰順氣、活血消堅為其根本治則。具體證型包括：①氣郁痰阻證。臨床表現(xiàn)為頸前結(jié)塊腫大，質(zhì)軟光滑，隨情緒波動。代表方為四海舒郁丸或柴胡疏肝散加減。②痰瘀互結(jié)證。因腫塊日久，質(zhì)地較硬；或有結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動。可選海藻玉壺湯或二陳湯合桃紅四物湯加減。腫塊堅硬難消、難以移動者，可加三棱、莪術(shù)、山慈姑等藥以軟堅散結(jié)；傷及正氣而見乏力納差者，可加茯苓、山藥、白術(shù)等益氣扶正。③肝火旺盛證。臨床表現(xiàn)除頸前腫塊外，尚有煩熱、急躁易怒、眼球突出，甚至火熱生風(fēng)，出現(xiàn)手指震顫。代表方為丹梔逍遙散合消癭湯加減。熱象明顯者，可適當(dāng)增加清肝瀉火之力，如龍膽草、黃芩、夏枯草等；合并胃熱、出現(xiàn)多食易饑者，當(dāng)清胃熱，可加石膏、知母；出現(xiàn)震顫手抖者，應(yīng)平肝息風(fēng)，加天麻、鉤藤等；火旺傷陰出現(xiàn)口干心悸、消瘦乏力者，當(dāng)養(yǎng)陰降火，代表方為二冬湯合消瘰丸加減。④脾腎陽虛證。臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷，面色少華，腰膝酸軟，甚至肢體浮腫。方選陽和湯[6]加減，并加丹參、赤芍、半夏、陳皮等以化痰散結(jié)。古代醫(yī)家采用含碘的藥物治療甲狀腺疾病，如古方四海舒郁丸、海藻玉壺湯均含有海藻、昆布等藥，含碘非常豐富。治療缺碘引起的甲狀腺腫大，補碘雖會有效，但碘攝入過量反而會對甲狀腺產(chǎn)生抑制和破壞作用，因此，應(yīng)注意上述藥物的用量。目前臨床多用含碘較少的夏枯草、浙貝母、半夏、香附等化痰散結(jié)，配合丹參、川芎等活血散瘀。

2.3 名醫(yī)經(jīng)驗

倪青教授[7]采用溫陽健脾利水法治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，認為本病后期脾腎陽氣受損，水濕不化，血液不通，出現(xiàn)周身陽虛伴頸前局部腫大表現(xiàn)，自擬溫陽健脾利水方(黨參、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、豬茯苓、仙茅、淫羊藿等)，酌加浙貝母、丹參等藥以活血化痰軟堅，達到整體與局部辨證相結(jié)合。黃煌教授[8]根據(jù)小柴胡湯條文“胸脅苦滿”提出“柴胡帶”的概念，認為甲狀腺、胸鎖乳突肌都可以作為廣義上的胸脅，其病位在半表半里；另外，因甲狀腺疾病纏綿難愈，類似于少陽病“寒熱往來，休作有時”，故方選小柴胡湯加減。當(dāng)歸芍藥散本是治療婦人腹痛之方，病機為肝氣不暢、脾虛濕盛，后世運用本方多從病機入手。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢一身氣機；脾主運化五谷水濕。因情志不暢、勞倦失宜引起肝氣不疏，三焦氣機不暢，肝木橫逆犯脾土，導(dǎo)致脾失健運，釀濕生痰，痰氣互結(jié)，血脈不暢，痰、氣、瘀循經(jīng)上擾，阻于頸前，發(fā)為本病。再者，肝經(jīng)“循喉嚨之后”，脾經(jīng)“挾咽連舌本”，而甲狀腺位于頸前咽喉部，故甲狀腺疾病與肝、脾二經(jīng)最為密切，治療可從肝、脾兩臟入手。小柴胡湯具有疏肝膽、暢氣機之效；當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利水(濕)之效。二者合用，切中癭病病機，頗為奏效。有研究[9]表明：小柴胡湯有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，當(dāng)歸芍藥散中當(dāng)歸、白芍、川芎也可調(diào)節(jié)機體免疫功能，二者合用，可降低免疫細胞毒性，改善臨床癥狀。張海豐[10]運用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療肝郁脾虛型慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，以口服左甲狀腺素鈉片為對照組，以小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合左甲狀腺素鈉片為治療組，結(jié)果顯示：治療組總有效率為85%，對照組總有效率為55%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 中醫(yī)特色療法

除藥物內(nèi)服治療外，針對本病尚有中醫(yī)外治療法。所謂“外治之法，形雖在外，實為治內(nèi)也”，臨床常用方法有中藥離子導(dǎo)入、中藥熏蒸、硬膏外敷、按摩針灸、耳針療法、耳穴埋籽等，可發(fā)揮增強局部治療、調(diào)和氣血陰陽、扶正祛邪的作用。王世紅[11]探討中藥內(nèi)服結(jié)合中藥外敷治療甲狀腺腫大的療效，以西藥抗甲狀腺藥物為對照組，以中藥內(nèi)服加外敷為治療組，結(jié)果顯示：中藥內(nèi)服結(jié)合外敷有效率為87.5%，而西藥治療對照組有效率為46.2%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 小 結(jié)

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎屬于細胞免疫性疾病，中醫(yī)藥治療本病有其獨特優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治配合西醫(yī)對癥治療該病有助于緩解臨床癥狀，提高患者生命質(zhì)量。未來期待中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎會有長足的進展。

4 參考文獻

[1]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：388-391.

[2]HASHAM A，TOMER Y.Genetic and epigenetic mechanisms in thyroid autoimmunity[J].Immunol Res，2012，54(1-3)：204-213.

[3]馬躍，周仁義，韓萍.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010，30(5)：459-461.

[4]王永炎，嚴世蕓.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：528-531.

[5]王垂杰.李玉奇學(xué)術(shù)思想及臨床議醫(yī)案[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014：144.

[6]李惠林.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病中醫(yī)特色療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：252.

[7]倪青，王祥生.甲狀腺功能亢進癥中醫(yī)治療學(xué)-基礎(chǔ)與臨床[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2016：135-126.

[8]睦冬蕾.黃煌妙用小柴胡湯治療免疫系統(tǒng)疾病經(jīng)驗[J].江西中醫(yī)藥，2009，40(10)：16-18.

[9]張瑩，周小莉.小柴胡湯對機體免疫系統(tǒng)的影響及臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，22(8)：116-118.

[10]張海豐.小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散治療肝郁脾虛型慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的臨床觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016：10-13.

[11]王世紅.中藥內(nèi)服結(jié)合中藥外敷治療甲狀腺功能亢進癥的療效觀察[J].光明中醫(yī)，2016，31(5)：664-665.