導(dǎo)師應(yīng)用溫膽湯加味治療痹證的驗(yàn)案舉隅

何娟 劉萬方 簡建安

摘要：辨證論治是中醫(yī)基本治療原則之一。辨析疾病病機(jī)要點(diǎn)，辨清方證主治、病機(jī)，潛方當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，全面綜合分析，抓住主要病機(jī)，靈活選藥、隨證加減，適應(yīng)復(fù)雜病情。今摘驗(yàn)案介紹湯小虎主任應(yīng)用溫膽湯加味在痹證中的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，與同道分享。

關(guān)鍵詞：溫膽湯；經(jīng)驗(yàn)；痹證

中圖分類號(hào)：R255.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）10-0029-03

湯小虎教授，現(xiàn)任云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病二科主任，兼任云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員副主任委員，云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)免疫吸附學(xué)術(shù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。從事臨床、教學(xué)和科研工作30余年，應(yīng)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著，現(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用溫膽湯加味治療痹證的驗(yàn)案與同道分享。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 徐某某，女，35歲，2017年8月24日，因雙手不自主顫抖1月就診，患者訴孕7月時(shí)無誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，遂引產(chǎn)。2月前于云南省第一人民醫(yī)院就診，診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予口服“沙利度胺片200mg bid，白芍總苷膠囊 0.6 g tid，醋酸潑尼松龍片40mg qd”，1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手不自主顫抖，伴頭頸部汗出，足心灼熱，胃脘部脹痛，口干苦，納食欠佳，眠差多夢(mèng)，大便調(diào)，小便黃。舌暗紅，苔膩稍黃，脈細(xì)弦滑。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷：痹證-陰陽毒（風(fēng)痰阻絡(luò)夾熱證）。治法：清熱化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。方用溫膽湯加減。處方：法半夏15 g，陳皮10 g，炒枳實(shí)10 g，竹茹10 g，茯苓20 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，炙香附10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，天麻15 g，鉤藤15 g，石菖蒲10 g，炒川牛膝10 g，貓須草20 g，甘草5 g。5劑，每劑水煎600 mL，分3次飯后溫服，每日1劑。

二診：2017年8月31日，患者訴服藥后癥狀緩解，雙手不自主顫抖稍緩解，時(shí)有頭頸部汗出，無足心灼熱，仍感胃脘部脹痛，時(shí)有口苦，納食可，眠欠佳，二便調(diào)。舌暗，苔白膩，脈細(xì)弦滑。中醫(yī)診斷：痹證-陰陽毒（風(fēng)痰阻絡(luò)證）。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。效不更方，繼用溫膽湯加減，前方去炒梔子、貓須草、丹皮、炒川牛膝。

按：系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于風(fēng)濕類疾病，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無此病病名，但其臨床表現(xiàn)在文獻(xiàn)中有類似描述，此病屬于祖國醫(yī)學(xué)的“蝴蝶斑”“紅蝴蝶”“陰陽毒”“痹證”等范疇。此患者引產(chǎn)后過食肥甘厚味，多臥少動(dòng)，脾胃受損，痰濕內(nèi)生，日久痰濕化熱，痹阻經(jīng)絡(luò)；加之產(chǎn)后血虛生風(fēng)，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，故見雙手不自主顫抖，濕熱熏蒸，故見頭頸部汗出，口干口苦，小便黃，痰熱內(nèi)擾心神，故見眠少多夢(mèng)，脾胃受損，運(yùn)化失司，可見納少，胃脘脹悶，產(chǎn)后血瘀，故足心灼熱，舌暗紅?？v觀舌脈象，此乃痰熱阻絡(luò)證，治當(dāng)清熱化痰，兼以祛風(fēng)通絡(luò)。原方基礎(chǔ)上加用川芎、當(dāng)歸以活血養(yǎng)血，炙香附、炙遠(yuǎn)志、郁金疏肝安神，丹皮、炒梔子、石菖蒲、炒川牛膝、貓須草清熱利濕，天麻、鉤藤祛風(fēng)定顫。二診時(shí)患者服藥后熱邪已清，故祛清熱利濕之品。

1.2 骨關(guān)節(jié)炎 季某某，男，57歲，臨滄人，2017年3月9日，形體肥胖，面色黧黑，因周身疼痛不適6月余就診?；颊咴V無誘因出現(xiàn)周身疼痛，頸肩部、腰骶部明顯，呈酸痛不適，伴胸悶不舒，食后胃脘脹悶，口苦，失眠多夢(mèng)，納食欠佳，大便稀溏，小便正常。既往20余年乙型病毒性肝炎病史。舌暗紅胖，苔白膩，少津，舌中裂紋，脈滑。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證-骨痹（痰熱阻絡(luò)證）。治法：清熱化痰，行氣通絡(luò)。方用黃連溫膽湯加減。處方：炒黃連15 g，法半夏15 g，陳皮10 g，炒枳實(shí)15 g，竹茹10 g，茯苓20 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，炒梔子10 g，炒川牛膝30 g，炙香附10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，炒柴胡10 g，炙升麻10 g，炒神曲15 g，甘草5 g。5劑，每劑水煎600mL，分3次飯后溫服，每日1劑。

二診：2017年3月15日，服藥后上癥緩解，余未訴特殊不適。治療有效，繼予前方口服，前方將炒黃連用量減至10 g。

按：骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬中醫(yī)的“痹證”范疇。患者體型肥胖，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，日久化熱，加之感染毒邪戾氣，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，郁久化熱；又因肝郁乘脾，脾虛益甚，痰濕更甚?！鞍俨〗杂忍底魉睢保底杞?jīng)絡(luò)，氣機(jī)阻滯，滯而不通，故見周身酸痛；氣機(jī)不暢，故胸悶；脾胃虛弱，納運(yùn)無力，故胃脘脹悶，飲食減少，大便稀溏；痰熱擾動(dòng)心神，故失眠多夢(mèng)，熏蒸肝膽，則見面色黧黑、口苦。結(jié)合舌脈象，故辨證為痰熱阻絡(luò)證。病性屬實(shí)，治當(dāng)“實(shí)則泄之”，故以黃連溫膽湯“分消走泄”，“分消”是指從不同途徑分別消除濕熱病邪，“走泄”是指用流動(dòng)不居、走而不守之品使病邪排除體外。加用炙升麻、炒柴胡、炙香附調(diào)暢氣機(jī)，炙遠(yuǎn)志、郁金安神，炒神曲健脾和胃。二診時(shí)患者癥狀緩解，因黃連苦寒，量大久服易傷脾胃，礙濕生痰，故減少其用量。

1.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 郭某某，女，62歲，2017年6月29日，因四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性反復(fù)腫痛8年，再發(fā)加重3周就診。患者訴雙腕、肩、膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛，活動(dòng)困難，伴頭暈眼花，頭汗多，眠差，納可，二便調(diào)。舌紅胖，苔黃膩，脈弦。患者既往8年余類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，現(xiàn)口服“甲氨蝶呤4片qw，來氟米特10mg qd，葉酸片10mg qw，醋酸潑尼松片8mg qd”。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證-尪痹（痰熱瘀阻證）。治法：清熱化痰，祛瘀通絡(luò)。方用溫膽湯加減，處方：陳皮10 g，法半夏10 g，炒枳實(shí)15 g，竹茹15 g，茯苓15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，炙香附10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，甘草5 g，桃仁10 g，紅花10 g，獨(dú)活15 g，黃芪15 g，地龍10 g，桑枝20 g。5劑，每劑水煎600mL，分3次飯后溫服，每日1劑。

二診：2017年7月6日，服藥后關(guān)節(jié)腫脹疼痛緩解，汗出改善，仍訴頭暈眼花，眠差，口干，余未訴特殊不適。舌紅稍胖，苔膩，脈弦。治療有效，繼予前方口服。

按：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“尪痹”范疇。患者長期口服免疫抑制劑，損傷脾胃，脾胃受損，痰熱內(nèi)生，上擾心神，故眠差，熏蒸頭面，故頭汗出。久病生瘀，合痰熱阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見關(guān)節(jié)腫脹疼痛?；颊吣赀^六旬，肝腎氣虛，清竅失養(yǎng)，故頭暈眼花。結(jié)合舌脈象，四診合參，當(dāng)屬痰熱瘀阻證，病性本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)祛邪為主。故以溫膽湯清熱化痰，通絡(luò)止痛。方中加炙香附、炙遠(yuǎn)志、郁金安神，桃仁、紅花活血化瘀，獨(dú)活、地龍、桑枝祛風(fēng)除濕通絡(luò)。二診時(shí)患者病情改善，但余邪未盡，故繼用前方。

溫膽湯最早記載于南北朝名醫(yī)姚僧坦所撰的《集驗(yàn)方》，由半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，陳皮三兩，生姜四兩，炙甘草一兩組成。此后，被《備急千金要方》和《外臺(tái)秘要》引用。其中《備急千金要方·膽虛實(shí)》謂“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯?！贝朔綖椋荷膬?，半夏一兩，橘皮二兩，竹茹一兩，枳實(shí)二兩，炙甘草一兩半[1]。南宋諄熙元年陳無擇撰《三因極一病證方論》亦載有溫膽湯，方為：陳皮三兩，半夏二兩，茯苓一兩半，炙甘草一兩，竹茹二兩，枳實(shí)二兩，共為粗末，每服四大錢，加生姜五片，大棗一個(gè)，煎服[2]。此方為祛痰劑，具有理氣化痰，和胃利膽之功效。主治：“心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”后世醫(yī)家常在《三因極一病證方論》所載方基礎(chǔ)上隨證加減，應(yīng)用甚廣。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰清熱和胃，止嘔除煩，使痰熱清而無擾心之患，胃氣和則嘔吐呃逆止；陳皮辛苦微溫，理氣行滯，燥濕化痰，助半夏化痰理氣，使氣順則痰消；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞，助竹茹清熱化痰。陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；煎加生姜、大棗和中培土，使水濕無以留聚，且生姜兼制半夏毒性。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。

在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，溫膽湯可用于：神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、婦科疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等[3]。研究表明：溫膽湯具有抗精神分裂癥的作用、抗失眠的作用、抗抑郁的作用、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥的作用、抗衰老的作用、降血脂的作用、調(diào)節(jié)冠心病血流的作用、調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的作用、改善腎功能等作用[4]。賁瑩[5]研究發(fā)現(xiàn)，加味溫膽湯能降低炎性細(xì)胞因子IFN-γ的濃度，增加免疫抑制細(xì)胞因子IL-10 的濃度，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，抑制炎癥的進(jìn)展，改善臨床癥狀，并減少復(fù)發(fā)。

2 小結(jié)

溫膽湯本是治療“心膽虛怯”之證，其病機(jī)“痰”，臨床研究表明該方對(duì)多數(shù)痰熱性疾病具有明顯的治療作用[6]。今導(dǎo)師將此方用于治療經(jīng)絡(luò)不通之“痹證”，其源于“辨”，辨者，“判也，別也”，在中醫(yī)臨床診治過程中尤為重要，辨析疾病病機(jī)要點(diǎn)，辨清方證主治、病機(jī)，潛方當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，全面綜合分析，抓住主要病機(jī)，靈活選藥、隨證加減，擴(kuò)大治療范圍，適應(yīng)復(fù)雜病情，充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)辨證論治、異病同治的特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫思邈.備急千金要方[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：183.

[2]陳言.三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：111.

[3]方永奇，曹建宏，方春亮.從溫膽湯的方證看痰證實(shí)質(zhì)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1998，（1）：44-46.

[4]萬紅嬌，賀又舜.溫膽湯的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，（6）：93-95.

[5]賁瑩.加味溫膽湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎大鼠病程及其血清細(xì)胞因子的影響[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，（3）：9-10.

[6]李繼端.溫膽湯臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（5）：27-528.