繼發(fā)性閉經(jīng)診治體會*

陳學(xué)奇葛蓓芬

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

閉經(jīng)應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“不月”“經(jīng)閉”“經(jīng)水不通”“月水不通”“血枯”等范疇，病程長，短期難以治愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。近年來，繼發(fā)性閉經(jīng)有逐年增加的趨勢，筆者在長期的中醫(yī)臨床辨治中頗有體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

明·陳木扇女科代表作《陳素庵婦科補(bǔ)解》對閉經(jīng)就有較為完整的記載，書中列出了“婦人經(jīng)血不通屬血瘀方論、經(jīng)水不通屬外邪風(fēng)冷方論、經(jīng)水不通有痰滯方論、經(jīng)水不通屬七情郁結(jié)方論、經(jīng)水不通屬脾胃虛弱方論、經(jīng)水不通屬二陽至病方論、經(jīng)水不通屬血枯方論、經(jīng)水不通屬腎虛津竭方論”等，這些理論至今仍然指導(dǎo)著婦科臨床。心肝脾腎功能失調(diào)是繼發(fā)性閉經(jīng)的主要因素?！敖?jīng)水出諸腎”，腎主藏精，腎精腎氣虛弱是閉經(jīng)的根本原因。如青春期腎氣未充、育齡期操勞過度或多產(chǎn)房勞傷腎、絕經(jīng)期腎氣虛衰等致沖任不固而閉經(jīng)。脾為后天氣血生化之源，如《陳素庵婦科補(bǔ)解》曰“經(jīng)血應(yīng)期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，后且閉絕不通”。如因節(jié)食減肥過度，女性肥胖脾虛痰濕壅滯等原因的閉經(jīng)。肝藏血而主疏泄、調(diào)氣機(jī)，婦人性情多郁，如精神緊張、工作壓力大等因素引起閉經(jīng)?！靶闹餮}”，憂愁思慮過度暗耗心陰，陰虛火旺，下汲腎水，水火不濟(jì)，陰陽失衡等亦會導(dǎo)致閉經(jīng)。

氣血失調(diào)是繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)生的直接因素。女子“以血為本,以氣為用”，易多虛、多郁、多瘀。《靈樞·五音五味篇》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！薄蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》曰“婦人經(jīng)水不調(diào)，多因氣郁所致”“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八。日久不治，必成癥瘕。有熱結(jié)下焦而經(jīng)閉者，有寒襲胞門而經(jīng)閉者”。如經(jīng)期、術(shù)后、產(chǎn)后損傷沖任，傷及氣血，導(dǎo)致血瘀、痰濕內(nèi)生，或感受外感風(fēng)寒、熱毒，瘀血阻滯胞宮，使氣血失調(diào)，經(jīng)血運(yùn)行受阻，致沖任不通而閉經(jīng)。

繼發(fā)性閉經(jīng)不外虛實(shí)兩類，虛者多因先天不足或后天損傷致心肝脾腎虧虛、氣血不足而致血?？仗摚瑹o血可下；實(shí)者多兼有氣滯血瘀、寒濕凝滯、熱毒壅滯、痰濕壅滯致邪氣壅阻、沖任阻滯，血海不滿，經(jīng)血不得下行；二者常相兼為病而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。

2 辨治體會

2.1 關(guān)鍵重“調(diào)”，不離“補(bǔ)”“通”：無論不足還是有余，陳氏治閉經(jīng)在于調(diào)和，使氣血平衡，臟腑陰陽調(diào)和，使沖任強(qiáng)盛，經(jīng)行有期。調(diào)：不足者使之充盈為調(diào)，有余者瀉其有余為調(diào)，有去火解郁、化瘀消滯等。調(diào)和氣血，使氣血平衡，調(diào)和臟腑，使藏瀉有度，陰陽平衡，經(jīng)行有期。陳氏調(diào)和氣血以“補(bǔ)氣養(yǎng)血、行氣活血”為法，擅長調(diào)其氣使血自行。補(bǔ)氣之中常配以行氣養(yǎng)血活血之品，達(dá)到氣血平衡之效。臨床上常用八珍湯、柴胡疏肝散、紅花桃仁煎等加減，以黃芪、黨參配四物使氣血化生之源不竭。調(diào)和陰陽，以陰陽相互配伍應(yīng)用為法，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。臨床上對腎陰虛不足閉經(jīng)者，常在大量的養(yǎng)陰劑中加適量的養(yǎng)陽藥，以生地、熟地、女貞子、旱蓮草、龜版、炙鱉甲滋補(bǔ)腎水，佐溫腎陽之淫羊藿、覆盆子等以“陽中求陰”；對脾腎陽虛不足閉經(jīng)者，常在大量的補(bǔ)陽劑中加適量的養(yǎng)陰藥，如右歸丸的附、桂加熟地、山茱萸等，以“陰中求陽”，使陰陽并補(bǔ)、水火并調(diào)。對陰虛內(nèi)熱肝火偏旺有余閉經(jīng)者，焦山梔、黃芩等瀉火配養(yǎng)血柔肝之白芍、石斛之屬；對思慮過度、心火上炎者，常在龜版、炙鱉甲補(bǔ)不足的基礎(chǔ)上加黃連瀉火寧心，百合、麥冬養(yǎng)心，使水火相濟(jì)。補(bǔ)：補(bǔ)肝腎、健脾胃貫穿于治療“閉經(jīng)”的全程。后天賴先天之充足而強(qiáng)盛，先天賴后天之生化以供養(yǎng)，先后兩天，相輔相成。肝腎得補(bǔ)，天癸得養(yǎng)；脾胃強(qiáng)健，氣血化生有源，下注胞宮，經(jīng)水得行。如多囊卵巢綜合征患者，多為先天不足，故補(bǔ)肝腎是主法；節(jié)食減肥閉經(jīng)者，因節(jié)食導(dǎo)致脾胃虛，氣血不足而致經(jīng)水無以應(yīng)期而下，以八珍健脾和胃、大補(bǔ)氣血為主。通：經(jīng)閉者，以通為治。辨因施治而為通。氣血不足者，補(bǔ)氣養(yǎng)血為通；氣滯血瘀者，行氣活血為通；寒濕凝滯者，溫化寒濕為通；熱毒壅滯者，清熱解毒為通；痰濕壅滯者，運(yùn)化痰濕為通，肝郁氣滯者，疏肝理氣為通，使沖任充盛、胞脈通暢。調(diào)、補(bǔ)、通三者結(jié)合，相得益彰。

2.2 病癥相參，提高療效：繼發(fā)性閉經(jīng)的病因復(fù)雜，不同臨床類型治療各有特點(diǎn)，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病，可以有效地提高臨床療效。

2.2.1 創(chuàng)傷性子宮性閉經(jīng)：這類閉經(jīng)多見于術(shù)后，如人工流產(chǎn)術(shù)后、診斷性刮宮、卵巢囊腫剝離術(shù)后、黏膜下肌瘤剔除術(shù)、惡性腫瘤行化療放療后內(nèi)膜破壞造成閉經(jīng)等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此為術(shù)后沖任戕傷，以腎精虧乏、氣血不足、胞脈瘀阻為主，可兼有“血瘀”“痰滯”“濕熱”“寒凝”等，若不及時(shí)有效的治療，可發(fā)展成永久性閉經(jīng)。在排除宮腔粘連的患者后，宜扶正祛邪調(diào)經(jīng)為主。補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、活血通經(jīng)為先，或兼清熱利濕,或兼溫經(jīng)散寒，或兼行氣導(dǎo)滯,或兼化瘀散結(jié)。多以黃芪合桃紅四物湯益氣養(yǎng)血為主，佐以女貞子、龜甲、鹿角霜、淫羊藿等補(bǔ)肝腎，加雞血藤、澤蘭、益母草、紅花等活血通絡(luò)，炙桂枝溫經(jīng)散寒，焦山梔、忍冬藤清熱解毒，茯苓健脾利濕等，諸藥合用以恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，同時(shí)促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生防止宮腔粘連。

2.2.2 卵巢性閉經(jīng)：此多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能下降及卵巢早衰的患者。多囊卵巢綜合征閉經(jīng)者，多為先天腎精不足、后天脾胃失養(yǎng)，使沖任失養(yǎng)，血海難以滿溢；肝失疏泄，氣血瘀滯；痰濕壅滯，使氣血不暢、經(jīng)閉不通。治宜補(bǔ)肝腎、健脾生血為主，常在龜版、生地、制玉竹等養(yǎng)陰清熱、滋腎填精之品中酌加菟絲子、仙靈脾、巴戟天等補(bǔ)腎助陽，加黃芪、黨參健脾益氣，當(dāng)歸、川芎、紅花補(bǔ)血活血，佐香附、陳皮疏肝柔肝通絡(luò)，制半夏、茯苓、蒼術(shù)、陳皮、膽南星等化痰祛濕消滯，使氣機(jī)調(diào)暢，血海充盈，月事得調(diào)。卵巢儲備功能下降、卵巢早衰閉經(jīng)患者，多以腎陰陽俱虛為主，治療重用血肉有情之品養(yǎng)血填精，如鱉甲、鹿角霜、炙龜版、紫河車等質(zhì)重味厚之品栽培體內(nèi)精血、溫補(bǔ)腎陽，并佐以養(yǎng)血活血之品，使沖任得養(yǎng)而經(jīng)行。

2.2.3 下丘腦性閉經(jīng)：主要多見于藥源性閉經(jīng)。如長期服用避孕藥、抗精神病藥物、免疫抑制劑及化療藥物等，大多患者在停藥3～6個(gè)月后月經(jīng)可自行恢復(fù)正常。但臨床上仍有許多患者在停藥6個(gè)月后仍無月經(jīng)來潮，尤其對一些需要較長期服用抗焦慮藥的患者，閉經(jīng)增加了患者的焦慮情緒，她們會尋求中醫(yī)藥的治療。藥源性閉經(jīng)，多以虛實(shí)夾雜為主，虛為病久氣血虛弱、心陰不足、腎精不足，沖任失養(yǎng)；實(shí)為邪實(shí)阻滯，氣滯瘀血、痰濕內(nèi)阻，沖任受損而成閉經(jīng)。治療宜益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎養(yǎng)心、調(diào)補(bǔ)沖任，佐以疏肝解郁、健脾化濕、活血化瘀，藥用黃芪、丹參、白芍、菟絲子、龜版、百合、麥冬、制玉竹等加溫膽湯、逍遙散、血府逐瘀湯為主治療。

2.2.4 垂體性閉經(jīng)：這類閉經(jīng)可見于垂體微腺瘤等引起，并大多伴有高泌乳素血癥。對垂體微腺瘤小于1cm所致的閉經(jīng)患者，常常會尋求中醫(yī)藥的治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類閉經(jīng)以肝腎不足為多，與肝郁、痰濕、瘀血密不可分，治以補(bǔ)腎養(yǎng)肝、疏肝活血，健脾化痰、活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)為主。在補(bǔ)肝腎治療的同時(shí)，酌加香附、郁金、綠梅花、白芍、赤芍、桃仁、紅花、土鱉蟲、蒼術(shù)、茯苓等疏肝行氣、活血化瘀、健脾燥濕，加用焦山梔、夏枯草等清肝火，加桂枝、細(xì)辛通絡(luò)，加炙鱉甲、荔枝核、生麥芽軟堅(jiān)散結(jié)，往往有較好的療效。

2.3 分期用藥，建立周期：治閉經(jīng)要抓住“胞宮定時(shí)藏瀉”這一特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查，建立周期性用藥的法則。閉經(jīng)初期多以補(bǔ)腎填精健脾養(yǎng)血“補(bǔ)”為主，常用當(dāng)歸、熟地、白芍、黃芪、山藥、黃精、女貞子、麥冬、百合、菟絲子、龜版、淫羊藿等健脾養(yǎng)血養(yǎng)心、補(bǔ)腎填精，使氣血充盈、臟腑平衡，治療中出現(xiàn)陰道分泌物增多時(shí)，加強(qiáng)補(bǔ)腎，佐以疏肝理氣活血“通”為輔，“補(bǔ)”“通”結(jié)合，常用當(dāng)歸、熟地、白芍、女貞子、淫羊藿等佐以柴胡、玫瑰花、綠梅花、月季花、丹參、紅花等理氣活血通絡(luò)，使月經(jīng)來潮；月經(jīng)來潮后，因勢利導(dǎo)，治以養(yǎng)血活血、疏肝理氣“通”為主，佐以少量益氣補(bǔ)腎，常用丹參、川芎、益母草、桃仁、紅花、赤芍、杜仲等使胞脈通暢，月經(jīng)方能依時(shí)而下。

中醫(yī)辨證結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查，常常有助提高療效。如B超檢查子宮內(nèi)膜的厚度，可以幫助臨床對癥用藥。對子宮內(nèi)膜薄，無排卵或卵泡發(fā)育不良者，常重用龜版、鱉甲、淫羊藿、紫河車等補(bǔ)益精血之品，當(dāng)子宮內(nèi)膜雙層厚度小于0.7cm時(shí)，治療以益氣養(yǎng)血、腎陰陽同補(bǔ)為主，少佐活血行氣之品；當(dāng)子宮內(nèi)膜雙層厚度在0.7cm以上時(shí)，以行氣活血通經(jīng)為主，少佐補(bǔ)腎陽之品。

2.4 鞏固治療，預(yù)防反復(fù)：閉經(jīng)的治療一般不能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的治療效果，必須讓患者有充分的思想準(zhǔn)備。要恢復(fù)或建立規(guī)律性月經(jīng)周期，一般以3個(gè)正常月經(jīng)周期為準(zhǔn)。要讓患者堅(jiān)持長期足療程的治療，即3個(gè)月為1個(gè)周期，至少治療1～2個(gè)周期，從而逐漸達(dá)到氣血充盈、肝腎得補(bǔ)、沖任得養(yǎng)，月經(jīng)來潮的目的。如果見月經(jīng)即停藥，病情有可能反復(fù)。