重視肺結(jié)核的外科治療

宋言崢

上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心胸外科

外科技術(shù)用于結(jié)核病的治療已有一百余年的歷史，時至今日，外科仍然是一種不能被替代的、和化療相輔相成的結(jié)核病治療手段。外科可以用引流術(shù)、清除術(shù)和切除術(shù)等方法將結(jié)核病變移出體外，用以減少患者身體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌負荷，切除傳染源，減少結(jié)核中毒癥狀，以使有效的結(jié)核化療藥物將術(shù)后殘存的結(jié)核分枝桿菌殺滅，從而達到治愈的目的，這對結(jié)核病控制和個體治療都是非常重要的。

1 外科手術(shù)與結(jié)核病控制

我國的肺結(jié)核外科治療，一直將痰菌陽性的肺結(jié)核作為手術(shù)對象之一，彰顯了外科在控制肺結(jié)核傳染源的獨特性。

1959年，吳英凱、邵令方等撰寫的《新中國十年來肺結(jié)核外科療法的成就》[1]文中，報告肺結(jié)核外科治療病例6,116例，術(shù)后的痰菌陰轉(zhuǎn)率達91%，說明外科的干預(yù)在消滅肺結(jié)核傳染源中的作用十分重要。

肺結(jié)核短程化療的成功，使得大多肺結(jié)核可以通過單純化療獲得成功。因此，1985年，國內(nèi)制定了第一個“肺結(jié)核外科適應(yīng)證草案”[2,3]，草案中特別提出對空洞型肺結(jié)核、毀損肺、結(jié)核球、肺結(jié)核大咯血、膿胸、支氣管胸膜瘺作為手術(shù)適應(yīng)證等，并強調(diào)指出外科治療的范疇?wèi)?yīng)包括痰菌陽性或者長期陰性有明顯癥狀者，也就是說專家們清醒地意識到外科在控制肺結(jié)核傳染源的作用，1993年，中華結(jié)核和呼吸雜志編委會在無錫召開的肺結(jié)核肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證研討會肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標準（試行草案）[4]，同時專門發(fā)了述評，討論當(dāng)前肺結(jié)核病的內(nèi)科治療，并兼論不失時機地轉(zhuǎn)外科治療[5]，這個試行草案奠定了我國近20余年來肺結(jié)核外科治療基礎(chǔ)，草案依然把痰菌陽性，控制傳染源作為主要目標，同時兼顧了患者的個體化治療。草案認為：空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證是經(jīng)抗結(jié)核的藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個月）空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，特別是結(jié)核菌耐藥的病例。肺結(jié)核瘤手術(shù)適應(yīng)證為結(jié)核瘤經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個月，痰菌陽性，咯血。毀損肺手術(shù)適應(yīng)證為經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍排菌或反復(fù)咯血及繼發(fā)感染者。鑒于化療期間或者化療結(jié)束菌陰結(jié)核病的痰液仍有一定的毒力和傳染性，所以肺結(jié)核外科適應(yīng)證的制定總是將控制傳染性放在第一位。遺憾的是，草案雖然提到了耐藥結(jié)核菌病例應(yīng)積極手術(shù)，但是沒有出臺細則，并且過多地強調(diào)了化療的作用，把1985年的肺結(jié)核術(shù)前用藥9個月改為18個月。2005年臨床技術(shù)操作規(guī)范（結(jié)核病分冊）[6]，重新整理了肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證，與1993年試行方案無大的改變?？傊瑥臍v史上看，外科在控制結(jié)核病傳染源上的作用和地位是積極的，不可替代的。

隨著耐藥結(jié)核病人逐漸增加，特別是1992年，美國疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）正式提出“耐多藥結(jié)核病”（multi-drug resistanttuberculosis, MDR-TB）的概念后，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）重新評估了全球耐藥結(jié)核病的嚴峻疫情，并于2006年，WHO制定了“耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南”[7]，并把外科治療結(jié)核病作為重要的治療方法之一，成為在控制結(jié)核病傳染源積極的，與化療手段平行的治療手段。之后的2008版、2016版WHO耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南[8,9]都將外科作為一個積極的治療手段，而不是作為輔助治療手段治療有手術(shù)指證的MDR-TB。指南中建議耐多藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證為：痰菌陽性，多耐藥或耐多藥，局限的病變。WHO倡議的耐多藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證自2005年至今標準未變。很多文獻，包括meta分析也為WHO的耐多肺結(jié)核外科指南提供了依據(jù)。國內(nèi)傅瑜、肖和平等在外科治療耐多藥肺結(jié)核綜合治療中的作用中認為，有外科參與的耐多藥肺結(jié)核綜合治療模式可大大提高其治愈率。Xu[10]在4,996篇肺結(jié)核文獻中，分析了15篇耐多藥肺結(jié)核外科手術(shù)文獻，得出結(jié)論，外科手術(shù)的參與，使肺結(jié)核的治愈率可升高至84%，遠高于耐多藥肺結(jié)核平均50%的治愈率。

遺憾的是，國內(nèi)尚沒有耐多藥肺結(jié)核的外科診療指南出臺。

2 慎重選擇肺結(jié)核手術(shù)時機和手術(shù)方法

錢元福[11]在1957年詳細地介紹了肺結(jié)核的外科治療的各種方法及手術(shù)適應(yīng)證：①萎陷手術(shù)（膈神經(jīng)麻痹術(shù)、胸膜粘連烙斷術(shù)、人工氣胸、胸膜外油胸、胸廓改形術(shù)、骨膜外塑膠球填塞術(shù)）；②肺切除術(shù)（全肺切除、肺葉切除、肺段切除、楔形切除）；③其他如空洞引流術(shù)、空洞切開術(shù)、肺葉外翻、肺動脈結(jié)扎術(shù)等。手術(shù)原則是對比較局限的不易自行閉合的空洞型肺桔核可多考慮肺切除術(shù)，對較廣泛而高度纖維化的肺結(jié)核可考慮胸廓成形術(shù)等萎陷手術(shù)。這是肺結(jié)核外科治療最為活躍的時期，手術(shù)技術(shù)多樣且逐步成熟，但作者最后也指出手術(shù)方式需很根據(jù)患者的年齡、生活情況和主觀愿望以及醫(yī)院的設(shè)備等條件選擇。這與宋言崢等[12]提倡的LTB-S結(jié)核外科手術(shù)時機和方法選擇非常類似，即：根據(jù)患者本人體質(zhì)和主管愿望、病變情況、抗癆時間等選擇合適的手術(shù)方式。

但是，由于如果沒有有效的抗結(jié)核藥物保護及手術(shù)適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧等因素的影響，肺結(jié)核的手術(shù)后并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺、術(shù)后膿胸形成等非常常見，文獻報道15%-30%不等[10]。這期間，很多作者不斷積極改善手術(shù)技巧，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如北京胸科醫(yī)院[13]胸外科50年代-60年代國內(nèi)率先開展的“結(jié)核支氣管殘端粘膜外縫合法”大大降低了支氣管殘端瘺的發(fā)生率。Iseman[14]對29例同時耐利福平和異煙肼耐患者的外科治療效果的報道，結(jié)果顯示25例轉(zhuǎn)陰，27例存活。取得了很大的成功，其提倡的手術(shù)適應(yīng)證：廣泛耐藥引起治療失敗和復(fù)發(fā)的可能性增加；影像學(xué)上局限的病變，并且有足夠的心肺功能儲備；有充分的藥物減少結(jié)核分支桿菌負荷，以滿足支氣管切除殘端的愈合。這些觀點逐漸被接受，接著，很多文獻報道對MDR-TB患者實施外科治療[15,16]，因病人選擇的多樣性（雙側(cè)、支氣管膜結(jié)核、體重指數(shù)等）不同等，痰菌轉(zhuǎn)陰率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不等，最高的痰菌陰轉(zhuǎn)率達96.3%[17]。手術(shù)時間建議術(shù)前按耐藥治療方案抗癆治療至少2個月[17-20]，同時建議手術(shù)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主刀。

3 支氣管結(jié)核的外科治療

支氣管結(jié)核（支氣管內(nèi)膜結(jié)核）是肺結(jié)核的一種特殊類型，約10%-40%的活動性肺結(jié)核患者合并有支氣管結(jié)核 ，此類疾病在臨床上最易被漏診，女性多見，單純抗結(jié)核治療時間長，部分病例達1年以上的治療，特別是合并耐多藥肺結(jié)核的病例，時間可長達24個月以上，且易遺留不同程度的并發(fā)癥如支氣管狹窄、支氣管擴張等。介入治療學(xué)的興起如支氣管鏡下的冷凍治療、球囊擴張等方法，使得支氣管結(jié)核在藥物治療和外科治療之間多了一種選擇，并且大部分病人可從中獲益。文獻報道中合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核的肺結(jié)核術(shù)后的支氣管胸膜瘺發(fā)生率高，這不僅與術(shù)前的化療時間及效果有關(guān)，也與手術(shù)切緣是否有結(jié)核病病變殘留及是否包埋等殘端處理方法相關(guān)。確保手術(shù)切緣無病變是最基本的手術(shù)方法和恰當(dāng)?shù)倪x擇。本文作者對支氣管結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證的選擇無疑是很慎重的，局限于一葉和一側(cè)的結(jié)核病變，經(jīng)術(shù)前充分有效抗癆及采用冷凍和球囊擴張等介入治療效果不好的支氣管狹窄和擴張的患者實施手術(shù)切除，術(shù)后無支氣管胸膜瘺等嚴重并發(fā)癥，繼續(xù)抗結(jié)核治療9個月-12個月，取得滿意的效果。術(shù)后的化療方案選擇常根據(jù)術(shù)后手術(shù)標本中結(jié)核分枝桿菌的藥敏和菌種鑒定的結(jié)果再進行調(diào)整。值得重視的是，易漏診的支氣管內(nèi)膜結(jié)核術(shù)前常規(guī)支氣管鏡檢查是必須的，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法和手術(shù)時機均依賴于支氣管鏡下表現(xiàn)?？傊C合治療是支氣管內(nèi)膜結(jié)核治愈的保障，選擇合適的患者進行恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)，能取得較好的臨床療效。

4 目前外科診療結(jié)核病存在問題及展望

4.1 菌陰肺結(jié)核的外科治療 目前肺結(jié)核的治愈標準之一是療程結(jié)束時痰結(jié)核分枝桿菌陰性，但是陰性并不意味著治愈。Shiraishi等[21]報道，切除肺標本的細菌學(xué)檢測表明，27%術(shù)前痰菌陰性的病人在目標病變中仍然隱匿著活的菌株，國內(nèi)馮慧芝等[22]從化療后手術(shù)切除的肺標本，發(fā)現(xiàn)術(shù)后組織切片可找到結(jié)核菌，其中組織結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率可達35%，顯示出這些患者必須采取外科干預(yù)的方式將其移出體外個體方能治愈，痰菌陰性的患者可能隱藏著極大的復(fù)發(fā)風(fēng)險，進而成為新的傳染源。

4.2 耐藥肺結(jié)核的外科干預(yù)率 對耐多藥肺結(jié)核病人，和國外相比，國內(nèi)對耐多藥肺結(jié)核的外科干預(yù)率要比國外低1倍以上[23,24]，而國內(nèi)的耐多藥肺結(jié)核外科手術(shù)指南還沒有出臺。

4.3 結(jié)核病術(shù)后快速診斷和外科診斷研究被忽視 “從病灶中來，再到病灶中去”，外科在處理結(jié)核病病灶方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，如何在這些手術(shù)標本上做些深入的有指導(dǎo)患者化療和手術(shù)的研究，非常有意義。馮惠芝等[22]從結(jié)核瘤的組織細菌學(xué)檢查探討結(jié)核瘤手術(shù)適應(yīng)證，給了我們很多啟示。我們認為，控制結(jié)核病需要發(fā)現(xiàn)結(jié)核病新的TB標志物進行診斷，這些標志物的發(fā)現(xiàn)大都需要從結(jié)核病的病灶標本中來獲取。如果能夠發(fā)現(xiàn)判斷早期或者預(yù)測肺結(jié)核患者化療可能失敗的指標，對局限的病例及早進行手術(shù)干預(yù)，就可以降低發(fā)病率。

分子生物學(xué)方法為結(jié)核病的術(shù)后快速診斷提供了技術(shù)支持，術(shù)后24 h手術(shù)組織標本的分子生物學(xué)檢測如耐藥檢測，菌種鑒定等技術(shù)，能使內(nèi)科專家們在術(shù)后今早制定合適的化療方案，鞏固手術(shù)療效，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。