針對(duì)胸腔內(nèi)播散的IVa期肺癌患者，外科手術(shù)是否還有用武之地？

劉宏旭 張晨雷

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院胸外科

本期發(fā)表了一篇很有趣的文章，廣東省人民醫(yī)院陳英等的論著"隨訪觀察—主病灶切除的胸腔內(nèi)播散腺癌或鱗癌患者的可選治療策略"?；仡櫺苑治隽?41例早期肺腺癌或肺鱗癌且復(fù)發(fā)模式為胸腔內(nèi)播散型患者；或擬行肺癌根治術(shù)，但術(shù)中胸腔探查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)播散，接受主病灶切除的肺腺癌或肺鱗癌患者的資料。研究發(fā)現(xiàn)了肺癌治療中非常有趣的現(xiàn)象：隨訪觀察（即起始治療在發(fā)現(xiàn)M1a 3個(gè)月后啟動(dòng)）不會(huì)縮短局限于胸腔內(nèi)IVa期患者的生存時(shí)間。另外，本研究中IVa期患者的中位生存時(shí)間（OS）為3年-3.5年，要明顯好于以往的大多數(shù)研究結(jié)果。

這是一項(xiàng)非常好的回顧性研究，當(dāng)然也存在一些需要探討和爭(zhēng)論的環(huán)節(jié)。（1）文中的隨訪觀察組用詞是否準(zhǔn)確？文中定義為確診胸膜轉(zhuǎn)移后3個(gè)月內(nèi)的不治療，而非絕對(duì)的不治療；這與常用單純地隨訪觀察是不同的概念。（2）靶向治療組的PFS很可能要優(yōu)于隨訪觀察組，盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因?yàn)閿?shù)據(jù)顯示PFS已經(jīng)延長(zhǎng)了10個(gè)月，但因樣本量小，靶向治療組只有24例，而隨訪觀察組60例，達(dá)不到統(tǒng)計(jì)效力，但不能說(shuō)是兩組間的疾病進(jìn)展情況一定沒(méi)有差異，而且提示靶向治療可能會(huì)推遲疾病的進(jìn)展時(shí)間。（3） 隨訪觀察組3個(gè)月后的后續(xù)治療沒(méi)有具體交代，但文中顯示此組有最高比例的EGFR突變（22.7%）。故推測(cè)很可能會(huì)有靶向治療的采用，所以治療效果不錯(cuò)。而化療組的突變率較高（18.4%），因此可以解釋為什么本研究的化療組效果差。針對(duì)此類患者的化療，研究表明中位OS約10個(gè)月。（4） 本文的出現(xiàn)治療的特殊結(jié)果，可能與EGFR的狀態(tài)與治療方式不準(zhǔn)確有關(guān)。推測(cè)原因：可能由于最初研究納入的人群時(shí)，未能全面系統(tǒng)開展靶向檢測(cè)有關(guān)（收集的病例始于2009年）；因?yàn)槭荌Va期的患者，臨床上國(guó)內(nèi)此類患者有太多的自主選擇權(quán)，導(dǎo)致了采用方案的非計(jì)劃性和隨機(jī)性。（5） 針對(duì)此研究隨訪觀察的現(xiàn)象，患者生存不會(huì)縮短的原因是什么？大家會(huì)非常感興趣，但作者沒(méi)有詳細(xì)闡述。（6）對(duì)于早期肺癌的術(shù)后患者，TTI的統(tǒng)計(jì)時(shí)間可能會(huì)不準(zhǔn)確。因?yàn)樾g(shù)后2年后患者的復(fù)查間期一般為6個(gè)月，而這段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的胸膜轉(zhuǎn)移，如何判定準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)移時(shí)間有一定的難度，況且有一些當(dāng)時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有新增孤立小結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，但無(wú)法立刻確定性質(zhì)，而需要?jiǎng)討B(tài)觀察。（7）TTI＜3個(gè)月，而PFS反而縮短的原因？這一現(xiàn)象與臨床觀察的不符合，作者如何解釋？文章是要提示針對(duì)此類患者需要防止過(guò)度治療？（8）文中提到了在TTI＞3個(gè)月患者中，盡管PFS和OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但存在的趨勢(shì)顯示，繼續(xù)隨訪觀察組的OS是明顯短于化療和靶向治療組的。這與大多數(shù)的臨床實(shí)踐是相符的，針對(duì)此類晚期患者，治療啟動(dòng)的越晚預(yù)后會(huì)越差。但與本研究的結(jié)論有些相悖，不知作者如何評(píng)價(jià)。

我在此提出些淺薄的意見，供讀者參考和討論。祝賀此項(xiàng)有意義的研究，并感謝作者們的努力。

關(guān)于寡轉(zhuǎn)移，目前尚缺乏一致性的概念，但通常認(rèn)為3個(gè)-5個(gè)轉(zhuǎn)移病灶是寡轉(zhuǎn)移。以往認(rèn)為，胸腔內(nèi)播散的IVa期患者，保守治療的5年生存率僅是4%-6%，不是外科手術(shù)的指征。而近幾年，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，針對(duì)有選擇的、部分寡轉(zhuǎn)移患者或是術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的胸膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)的介入(切除原發(fā)灶和其它主要病灶)可使患者的5年生存率達(dá)到30%-50%[1,2]。而針對(duì)胸膜寡轉(zhuǎn)移但無(wú)大量胸水的患者，有日本學(xué)者提出更為激進(jìn)的手術(shù)方式，進(jìn)行胸膜外全肺切除，5年生存率可達(dá)到22%-61%[3]。需要注意的是，療效與淋巴結(jié)N分期呈負(fù)相關(guān)，所以一定要在手術(shù)前做淋巴結(jié)的準(zhǔn)確病理評(píng)估。切除主要病灶的姑息手術(shù)，是患者個(gè)體化、多學(xué)科治療中的一部分，是分子靶向治療、化療和免疫治療的有力補(bǔ)充。因此，針對(duì)部分選擇的、有寡轉(zhuǎn)移的肺癌患者，積極的手術(shù)干預(yù)可能會(huì)明顯延長(zhǎng)患者的PFS和OS。