平肺化瘀湯聯(lián)合阿司匹林對COPD合并繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥患者凝血功能、呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐量的影響*

張玉龍

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞721000)

繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者較為常見的病理生理異常情況，其發(fā)生率約為5%～12%[1-2]。一旦發(fā)生此類異?，F(xiàn)象，則引起機(jī)體血液黏稠度增加，微循環(huán)和凝血功能障礙，加重肺功能惡化，降低患者活動(dòng)耐量[1]。目前，針對該病的治療，臨床主要采用西醫(yī)常規(guī)治療，但療效不甚滿意。近些年，在西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證施治的理念逐漸應(yīng)用在了該病治療當(dāng)中，且確得了“事半功倍”的療效。本研究觀察了自擬平肺化瘀湯聯(lián)合阿司匹林對COPD合并繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥患者凝血功能、呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐量的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月我院收治COPD合并繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥患者90例為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且處于穩(wěn)定期；繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：紅細(xì)胞比積(Htc)>55%，亦或血紅蛋白(Hb)>180g/L，亦或紅細(xì)胞(RBC)>6.0×1012/L。排除真性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，消化性潰瘍，肺結(jié)核、肺癌、造血系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙。將90例患者按照隨機(jī)分為兩組，每組40例。觀察組男29例，女16例，年齡52～73歲，平均年齡(62.5±8.7)歲，病程5～22年，平均病程(10.4±2.2)年；對照組男27例，女18例，年齡為54～75歲，平均年齡(63.6±10.3)歲，病程6～23年，平均病程(10.8±2.4)年；兩組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療包括：控制性吸氧、祛痰平喘、維持水電解質(zhì)平衡、抗生素預(yù)防感染、吸入長效擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張劑等治療，對照組在其基礎(chǔ)上給予阿司匹林腸溶片治療(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078)，用法：100mg/次，1次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬平肺化瘀湯治療，其主要成分包括丹參20g，茯苓、浙貝母、澤蘭各15g，黃芩、桃仁各12g，枳實(shí)、全瓜蔞、蘆根各10g，杏仁8g，炙甘草5g。每日1劑，水煎500 ml后分早晚兩次口服，療程8周。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組治療前后RBC、Hb、EPO、Hct變化情況；②記錄兩組治療前后凝血功能，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)。③記錄肺功能，包括FEV1/FVC、峰值呼吸流速(PEF)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)，檢測儀器采用德國耶格公司生產(chǎn)的MS-ISO型肺功能儀。④6min步行試驗(yàn)距離(6MWD)，用于評定患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，分為4個(gè)等級：包括1級<300m，2級為300～374.9m，3級為375～449.5m，4級>450m，等級越低則患者運(yùn)動(dòng)耐量越差[4]。

結(jié) 果

1 兩組治療前后血液學(xué)、凝血功能指標(biāo)的比較 兩組治療后RBC、Hb、EPO、Hct顯著降低，觀察組EPO、Hct低于對照組(P<0.05)；兩組治療后APTT、Fib顯著降低，觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后肺功能、6MWD的比較 兩組治療后FEV1/FVC、PEF、DLCO均顯著升高，觀察組均高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后6MWD分級優(yōu)于對照組(Z=2.431，P<0.05)，平均距離亦高于對照組(t=4.256，P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后血液學(xué)、凝血功能指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，﹟P<0.05

表2 兩組治療前后肺功能、6MWD的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，﹟P<0.05

討 論

COPD患者由于長期存在缺氧、高碳酸血癥狀態(tài)，刺激腎臟分泌過多的紅細(xì)胞生成素(EPO)，引起EPO調(diào)控失衡，導(dǎo)致骨髓造血異常，循環(huán)中紅細(xì)胞數(shù)量異常增多、Hb或Hct顯著增高，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥[1]。此類患者循環(huán)血流緩慢、血液黏稠度增加，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起高凝狀態(tài)(如APTT、Fib等顯著增高)[5]，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，肺血管阻力增高，加重肺通氣換氣功能障礙，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)耐量。阿司匹林是臨床常用的抗血小板類藥物，能夠通過抑制前列腺素(PG)生成，降低血栓素A，阻斷血小板聚集，降低高凝狀態(tài)。小劑量阿司匹林(75～150mg/d)服用不僅能夠降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，還能夠具有一定的心肺保護(hù)效應(yīng)。相關(guān)研究顯示[6]，阿司匹林能夠降低血液黏稠度，抑制肺部炎癥反應(yīng)，抑制IL-6、TNF-α等炎性因子合成，對抗氧化應(yīng)激，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善肺部微循環(huán)，改善肺功能。目前，在評價(jià)呼吸和肺功能的指標(biāo)中，F(xiàn)EV1/FVC、PEF、DLCO較為常見，前者反映了阻塞性通氣功能障礙程度[7]；PEF反映了小氣道阻塞以及呼吸肌力量。DLCO則用來評價(jià)肺泡毛細(xì)血管膜轉(zhuǎn)移氧氣的能力[8]。6MWD試驗(yàn)則是目前評價(jià)心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力最重要的手段，既往其在心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力和心功能中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，近些年在評價(jià)COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力中亦有涉及，可評估預(yù)后轉(zhuǎn)歸，還能評價(jià)治療后康復(fù)療效[9]。

阿司匹林是臨床常用的抗血小板類藥物，在降低心腦血管疾病發(fā)病及死亡率方面具有重要作用[10]。中醫(yī)學(xué)中將COPD歸屬為“肺脹”“喘證”的范疇嗎，并認(rèn)為該病為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。其中，本虛為“肺脾氣虛”，標(biāo)實(shí)為“痰濁瘀血”，其中瘀血、痰濁是其發(fā)病重要病理環(huán)節(jié)。合并有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥后的COPD患者肺主氣功能進(jìn)一步失調(diào)，肺氣虛虧，而氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行之力不足，引起血脈瘀滯。本研究采用的自擬平肺化瘀湯體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的觀念，該方以“蔞貝二陳湯”為基礎(chǔ)加減而來，方劑中杏仁、桃仁平喘止咳、宣肺；黃芩清熱化痰；蘆根清肺生津；澤蘭行水消腫，活血祛瘀；浙貝母、全瓜蔞利氣寬胸、消痰散結(jié)、潤肺化痰；茯苓健脾胃、固精安神、利水滲濕；丹參活血通絡(luò)；枳實(shí)化痰除痞，破氣消積；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏宣肺通氣、止咳平喘、活血祛瘀、健脾滲濕等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[11-12]，活血化瘀類藥物能夠降低血液黏度，調(diào)節(jié)凝血功能，擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓力，改善肺部微循環(huán)，緩解小氣道痙攣，缺氧和高碳酸血癥，從而改善心肺功能。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[13-14]，在雙聯(lián)抗(氯吡格雷+阿司匹林)干預(yù)膿毒癥大鼠研究中，單用阿司匹林亦具有顯著的下調(diào)血小板聚集水平，抑制炎性因子，減輕肺部中性粒細(xì)胞侵潤，提高PaO2、PaO2/FiO2水平，抑制急性肺損傷(ALI)的發(fā)生，具有顯著肺保護(hù)功能。桃仁含有活性成分三油酸甘油酯，能夠發(fā)揮抗凝效應(yīng)，下調(diào)炎性細(xì)胞因子表達(dá)，能夠顯著改善急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征肺功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后EPO、Hct低于對照組，凝血功能指標(biāo)APTT、Fib低于對照組，且肺功能、6MWD的改善情況均優(yōu)于對照組。提示了自擬平肺化瘀湯與阿司匹林能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，兩者相互促進(jìn)，相形益彰，共同起到降低凝血功能，改善肺部微循環(huán)、呼吸功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量的功效。

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