經(jīng)穴位超聲電導(dǎo)入輔助化療治療肺結(jié)核臨床研究*

張錦博，毋永峰，任郭俠，趙 琳，張熙祎，李衛(wèi)星，張修成，弓顯鳳

西安市胸科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710100)

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病。抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)是治療失敗的原因之一。在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上尋找新的給藥途徑已成當(dāng)今治療結(jié)核病新的方向。近年來對肺結(jié)核患者在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過經(jīng)穴位超聲電導(dǎo)入輔助化療治療肺結(jié)核療效顯著。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年7月至2015年7月就診于西安市胸科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科的肺結(jié)核患者住院患者290例，隨機(jī)將其分為對照組和治療組。對照組(單純西醫(yī)治療)為145例，其中男93例，女52例；平均年齡(34.56±13.314)歲；空洞例數(shù) 57例，涂陽例數(shù) 41例。治療組(西醫(yī)治療+經(jīng)穴位超聲電導(dǎo)入藥物)145 例，其中男77例，女68例；平均年齡(32.41±12.434)歲；空洞例數(shù) 72例，涂陽例數(shù)54例。兩組患者在性別(χ2=3.639，P=0.056)，年齡(t=-1.422，P=0.156)、空洞例數(shù)(χ2=3.142，P=0.076)、痰菌陽性例數(shù)(χ2=2.646，P=0.104)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間具有可比性。入選患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)的繼發(fā)性肺結(jié)核;②證候診斷符合中醫(yī)肺脾兩虛證、肺腎兩虛證及脾腎兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③納入病例已行胸部CT且影像學(xué)明確診斷肺內(nèi)有活動性結(jié)核病變；④納入患者年齡18～ 65歲(包含端值)；⑤肝腎功能檢查均無明顯異常，且空腹血糖< 6.1mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②因過敏反應(yīng)或皮膚灼傷等不良反應(yīng)被迫停止實(shí)驗(yàn)(不納入療效統(tǒng)計分析，但納入不良反應(yīng)統(tǒng)計)；③合并嚴(yán)重的肝、腎、代謝、自身免疫性疾病，以及內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患惡性腫瘤或長期服用免疫抑制劑等患者；④妊娠或哺乳期婦女、精神病患者；⑤診斷慢性纖維空洞性改變者；⑥正在參加其他臨床研究者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)疾病診斷符合《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》[1]；中醫(yī)證候診斷符合高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]。

2 治療方法 對照組患者均采用2HRZE/6HR基礎(chǔ)方案，若為復(fù)治肺結(jié)核患者，在基礎(chǔ)方案上增加V(H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇；V為左氧氟沙星)進(jìn)行全身化療。具體方案為體重≤50kg患者，異煙肼0.3g/次，1次/d。利福平0.45g/次， 1次/d。鹽酸乙胺丁醇0.75g/次，1次/d，吡嗪酰胺0.5g/次，3次/d。體重>50kg的患者，利福平0.6g/次， 1次/d。其他藥物用法用量同體重小于50kg患者。治療組患者西醫(yī)治療方案同對照組。同時給予經(jīng)穴位超聲電導(dǎo)入經(jīng)皮透藥治療。具體如下：患者根據(jù)中醫(yī)辨證論治分型，依據(jù)中醫(yī)治則，選取穴位，肺脾兩虛型66例(占45.5%)，處方：肺俞、脾俞；肺腎兩虛型45例(占31.0%)，處方：肺俞、膏肓；脾腎兩虛型34例(占23.4%)，處方：脾俞、膏肓。將超聲電導(dǎo)凝膠貼片( 藥物主要成分為異煙肼)貼在穴位處，利用超聲電導(dǎo)儀刺激穴位及藥物經(jīng)皮透入治療每日一次，每次20min。兩組均治療30d觀察療效。

超聲電導(dǎo)儀、超聲電導(dǎo)凝膠貼片均由北京諾亞舟醫(yī)療技術(shù)有限公司提供；藥物批號H(批號：20121201、20131101)、R(批號：20121001、140201)、Z(批號：20130101)、E(批號20120902)。V(批號：131220)。

3 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候在治療前、后各觀察一次進(jìn)行評價。②痰抗酸桿菌檢查：兩患者治療前及治療后進(jìn)行連續(xù)3次痰涂片(即時痰、夜間痰、清晨痰；采用痰直接涂片檢查法)及1次痰培養(yǎng)。③胸部CT攝影：兩組患者治療前、后各進(jìn)行攝胸部CT片一次。④觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

4.1 中醫(yī)證候評價標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候中的主癥、次癥消失或基本消失；顯效：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候中的主癥、次癥明顯改善；有效：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候中的主癥、次癥均有好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征及中醫(yī)證候中的主癥、次癥無明顯改善，甚或加重。

4.2 痰菌陰轉(zhuǎn)率(包括涂片陰轉(zhuǎn)率各培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率)。

4.3 胸部CT片療效評價：根據(jù)《臨床治療指南·結(jié)核病分冊》提出的評價指標(biāo)判定療效[3]。病灶：顯吸：病變吸收≥1/2原病灶；吸收：病變吸收<1/2原病灶；不變：病變無明顯變化；惡化：病變擴(kuò)大或播散。

空洞：閉合：包括瘢痕愈合和阻塞愈合或消失；縮小：空洞直徑縮小1/2及以上者；不變：病變空洞直徑縮小不足1/2者；增大：空洞直徑增大1/2及以上者。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn) ，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)癥候改善情況比較 治療結(jié)束時治療組癥候改善總有效率為95.2%(138/145)，高于對照組87.6%(127/145)(χ2=5.297，P<0.05)。兩組總有效率比較有差異性，治療組的療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候改善情況比較[例(%)]

2 痰菌陰轉(zhuǎn)情況 對照組41例菌陽患者在治療結(jié)束時的痰菌陰轉(zhuǎn)率為78.0%(32/41)，治療組54例菌陽患者在治療結(jié)束時的痰菌陰轉(zhuǎn)率為94.4%(51/54)。治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.677，P<0.05)。

3 兩組治療后病灶治療的有效率評定 治療結(jié)束時治療病灶吸收總有效率為77.9%(113/145)，高于對照組64.1%(93/145)(χ2=6.704，P<0.05) 。兩組比較有差異性，治療組的胸部CT所示病灶吸收優(yōu)于對照組,見表2。

4 治療后空洞治療的有效率評定 治療結(jié)束時治療組空洞吸收總有效率為65.3%(47/72)，高于對照組43.9%(25/57)(χ2=5. 918，P<0.05)。兩組比較有差異性，治療組的胸部CT所示病灶吸收優(yōu)于對照組,見表3。

表2 兩組患者胸部CT示病灶吸收情況比較(例)

表3 兩組患者胸部CT示空洞吸收情況比較(例)

5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組中有2例分別于使用超聲電導(dǎo)入治療后5d及13d時出現(xiàn)局部皮膚破損，1例于使用1d后出現(xiàn)局部皮膚紅腫，瘙癢，停用超聲電導(dǎo)入經(jīng)皮透藥后自行吸收。對照組中1例于治療過程中出現(xiàn)不明原因血小板降低，而退組前往綜合醫(yī)院血液科診治而失訪。2例因胃腸道癥狀改善不明顯要求退組。兩組的不良反應(yīng)率均為2.02%。

討 論

順利完成結(jié)核病的治療療程是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)化療藥物的不良反應(yīng)尤其胃腸道反應(yīng)、藥物性肝損害、尿酸升高等，這些不良反應(yīng)是造成結(jié)核病治療中斷的主要原因。中醫(yī)理論認(rèn)為結(jié)核病病位在肺，當(dāng)正氣不足，藥毒、癆蟲結(jié)核菌、污染等諸多病因影響，致肺病及脾，肺脾兩虛，脾為肺之母，子盜母氣。病程一再遷延日久發(fā)展為肺病及腎，腎為肺之子，肺虛腎失資生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，則可見肺腎兩虛；或因脾虛及腎，脾不能化精以資腎，有后天而損及先天，出現(xiàn)脾腎兩虛；最終演變發(fā)展至肺脾腎三臟同病。治療上《素問·咳論》所述:“治臟者治俞”。從經(jīng)絡(luò)理論上看，背俞穴是五臟六腑氣血匯聚之地，其作為臟腑之氣出入及匯聚之所，可調(diào)整臟腑氣血、分治各臟腑疾病。而膏肓穴是足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，具有理肺補(bǔ)虛之效，主治諸虛百損。根據(jù)“久延而病重者，可以演變發(fā)展至肺脾腎三臟同病”即選取肺俞、脾俞及膏肓三腧穴做為治療肺癆穴位。

超聲電導(dǎo)入給藥方法是近年來一種經(jīng)皮給藥新技術(shù)。它通過物理手段，使藥物透過皮膚進(jìn)入人體內(nèi)病變組織和器官，直接發(fā)揮藥物的治療作用。 超聲電導(dǎo)入給藥技術(shù)具有透藥速度快的特點(diǎn)，可充分提高藥物的生物利用度，用藥總量大為減少，避免藥物毒副作用的出現(xiàn)，其藥效穩(wěn)定持久，較口服藥長2-3倍[4]。 該技術(shù)適用范圍大，除化學(xué)藥物外，還能透過大分子生物制劑和中藥顆粒成分。 有研究將超聲電導(dǎo)入給藥聯(lián)合化療用于初治、復(fù)治空洞性肺結(jié)核，實(shí)現(xiàn)了定位、定量及定速給藥，痰菌陰轉(zhuǎn)率及空洞治療有效率顯著高于單存化療組[5- 6]。超聲波刺激穴位達(dá)到超聲針灸的作用。通過對人體穴位所產(chǎn)生的聲能、熱能等刺激神經(jīng)反射、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)及直接作用等途徑,最終達(dá)到治療疾病和調(diào)節(jié)機(jī)體功能的目的[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)穴位超聲電導(dǎo)入輔助化療治療肺結(jié)核，治療組患者癥狀改善情況總有效率明顯優(yōu)于單純西藥化療。同時治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶吸收率、空洞閉合率，且胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對照組?？赡茉蚴浅曤妼?dǎo)入藥物不通過胃腸道給藥，減少了胃腸道刺激、避免全身用藥在肝臟的“首關(guān)消除”效應(yīng)，迅速提高局部藥物濃度，延長局部藥物的效應(yīng)時間[9-10]。臨床研究過程中發(fā)現(xiàn)有個別患者出現(xiàn)局部皮膚紅腫、過敏等情況,考慮與患者體質(zhì)有關(guān)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·結(jié)核病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：7-10.

[2] 鄧鐵濤，郭振球.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:126-127.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·結(jié)核病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:86.

[4] 吳 群.超聲藥物導(dǎo)入治療慢性盆腔炎效果觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006,12(5):425-426.

[5] 毛曉輝,王龍智,蔡署波，等.化療聯(lián)合超聲電導(dǎo)經(jīng)皮透藥治療復(fù)治空洞性肺結(jié)核的療效評估[J].中國肺癆雜志,2014,36(11):936-940．

[6] 劉 銳，陳素麗，劉 會，等.超聲電導(dǎo)儀藥物透入治療初治菌陽空洞型肺結(jié)核療效觀察[J]. 臨床肺科雜志,2015,20(10):1761-1763．

[7] 楊玉華，張 迪，薩喆燕，等．超聲針灸的研究進(jìn)展及其機(jī)制的初步探討[J]．針刺研究，2012,37(14):333-337．

[8] 陳 志,張廣宇,梁建琴，等．抗結(jié)核藥物超聲導(dǎo)入治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核的臨床觀察[J]．西南國防醫(yī)藥，2011,21(2):149-151．

[9] 林婉冰.天樞穴超聲電導(dǎo)透皮給藥對腹部手術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)的影響[J]. 中國中醫(yī)藥科技， 2014，21(4)：421-423.

[10] 韓 毅，劉志東，許紹發(fā).超聲藥物電導(dǎo)入治療胸壁結(jié)核[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5(18)：5520-5522.