疏肝解郁法治療慢性腎衰合并高血壓患者肝火亢盛證療效研究*

何聰芹，晉中恒，張國(guó)召

京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院(三河065200)

慢性腎功能衰竭高血壓是腎功能衰竭常見并發(fā)癥之一，臨床多見慢性腎功能衰竭患者出現(xiàn)不同程度的血壓升高并伴有眩暈、頭痛、水腫、排尿異常等癥狀。高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能進(jìn)展和惡化的重要因素，兩者互為因果，往往形成惡性循環(huán)[1]。嚴(yán)格控制血壓對(duì)于延緩腎臟疾病進(jìn)展、改善預(yù)后有重要意義。西藥治療雖有一定效果，但是依賴性較大，具有不良反應(yīng)明顯的弊端[2]。相比而言，中醫(yī)藥治療腎性高血壓在改善血管內(nèi)皮功能、改善體內(nèi)水鈉潴留、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。本文選擇80例“肝火亢盛”證患者為研究對(duì)象，結(jié)合其病機(jī)特點(diǎn)，探討自擬疏肝解郁降壓湯治療慢性腎衰合并高血壓患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究所選對(duì)象均為2015年6月至2017年6月我院腎病科住院的慢性腎衰高血壓患者，共計(jì)80例。納入標(biāo)準(zhǔn)均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]描述的肝火亢盛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)西醫(yī)診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組患者40例，男25例，女15例；年齡40～55歲，平均(67.3±3.2)歲；體重指數(shù)(21.68±4.93)kg/m2;病程0.6～3年，平均病程(1.5±0.3)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎3例；狼瘡性腎炎5例；糖尿病腎病23例；多囊腎5例；慢性腎盂腎炎3例，其它1例；I期高血壓者26例，II期者14例；治療組患者40例，男27例，女13例；年齡40～55歲，平均(68.2±3.0)歲；體重指數(shù)(21.72±4.90)kg/m2;病程0.5～5年，平均病程(1.7±0.2)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎4例；狼瘡性腎炎3例；糖尿病腎病21利；多囊腎6例；慢性腎盂腎炎4例，其它2例；I期高血壓者25例，II期者15例；兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異性不局有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]描述的肝火亢盛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)西醫(yī)診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～65歲；④慢性腎病III-IV期；⑤臨床診斷符合慢性腎功能衰竭患者；⑥符合腎性高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦符合中醫(yī)肝郁氣滯證診斷；⑧自愿參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) ：①終末期慢性腎衰需要替代治療者；②合并心、腦、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥及精神病者；③年齡<18歲或>65歲者;④腎血管性高血壓者；⑥惡性高血壓或高血壓水平屬III級(jí)或極高危者；⑦頑固性高鉀血癥；⑧過敏體質(zhì)或藥物禁忌癥者；⑨孕婦及哺乳期女性；⑩近3個(gè)月接受過其他藥物試驗(yàn)者。

2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包含飲食控制、降脂、治療原發(fā)病、控制蛋白尿、感染、糾正貧血、糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予苯磺酸氨氯地平片(國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224，輝瑞制藥有限公司)5～10mg/次，1次/d，口服，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治3個(gè)療程。

治療組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬疏肝解郁降壓湯內(nèi)服。方藥組成如下：柴胡10g，當(dāng)歸、黃芩、臭梧桐各12g，白芍、生白術(shù)、川牛膝、葛根、酸棗仁各15g，茯苓、生杜仲各20g，生牡蠣、夏枯草各30g，甘草6g。 1劑/d，水煎次服200ml，分2次服用，4周為療程，均連續(xù)治3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 于治療前后進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分，監(jiān)測(cè)血壓及肝腎功能改善情況。

中醫(yī)癥候評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中癥狀評(píng)分量表對(duì)眩暈、頭痛、胸脅脹痛、口苦咽干等證候進(jìn)行評(píng)價(jià)，由輕重分別給予0，1，2，3評(píng)分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重；

血壓監(jiān)測(cè)：治療前后用水銀血壓計(jì)(江蘇魚躍醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2200715號(hào) )對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

肝腎功能：采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血肌酐( Scr)、尿素氮(BUN)等腎功能指標(biāo)水平；用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA法檢測(cè)肝功能相關(guān)指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]進(jìn)行。顯效：癥狀明顯改善，證候積分≥70%；舒張壓未至正常，下降≥10 mmHg，達(dá)到正常范圍；有效：癥狀明顯改善好轉(zhuǎn)，證候積分≥30%；舒張壓下降<10 mmHg，但已經(jīng)達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10-19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍；收縮壓較治療前下降≥30 mmHg。無效：各方面無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 治療組患者顯效16例，有效11例，無效3例，總有效率為92.5%；對(duì)照組患者顯效9例，有效12例，無效9例，總有效率為77.5%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.117，P=0.036<0.05)。

2 兩組患者中醫(yī)癥候評(píng)分比較 治療組患者治療后眩暈、頭痛、胸脅脹痛、口苦咽干等中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候評(píng)分比較(分)

注：與本組治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，▲P<0.05

3 兩組患者血壓變化 治療后治療組患者的血壓控制程度與對(duì)照組相比有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

4 兩組患者肝腎功能變化 治療后治療組患者的肝腎功能改善與對(duì)照組相比有明顯優(yōu)勢(shì)，肝功能指標(biāo)AST、ALT及腎功能BUN、SCr水平均顯著低于對(duì)照組，差異性顯著(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者血壓變化(mmHg)

注：與本組治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，▲P<0.05

表3 兩組患者肝腎功能變化

注：與本組治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，▲P<0.05

討 論

慢性腎功能衰竭高血壓于中醫(yī)學(xué)中并無此名，臨床多根據(jù)其癥狀而歸屬于“頭痛”、“眩暈”、“水腫”、“淋證”、“腰痛”、“腎風(fēng)”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于 “本虛標(biāo)實(shí)”之證，患者多因久病及腎、久病入絡(luò)、久病多瘀而致腎虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)。肝腎同源，精血互生，腎陰不足導(dǎo)致肝陰不足，陰不制陽，則出現(xiàn)肝陽上亢之證[6]。臨床治之當(dāng)潛降肝陽、柔養(yǎng)肝體、益陰斂陽為要。本文所用自擬疏肝解郁降壓湯中柴胡透表泄熱，輕清辛散，疏肝解郁，升達(dá)清陽；當(dāng)歸主入血分，可養(yǎng)血活血，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有動(dòng)；白芍酸寒收斂，收陽氣而泄邪熱，斂津液而護(hù)營(yíng)血，功可養(yǎng)血以柔肝，緩急而止痛；白茯苓、白術(shù)主入脾經(jīng)，功可健脾燥濕、益氣利水；生牡蠣重鎮(zhèn)潛鎮(zhèn)收斂，引火歸元而平肝潛陽；夏枯草主入肝膽經(jīng)，可清熱瀉火、消腫散結(jié)；杜仲補(bǔ)益肝腎；牛膝活血通絡(luò)，引火下行；黃芩清熱解毒、燥濕利水；臭梧桐清熱利尿、平肝降壓；葛根味甘微辛，氣清香，性涼，主入脾胃經(jīng)，有發(fā)表解肌，升陽透疹，解熱生津之功效；酸棗仁養(yǎng)心血；甘草調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)治療后的臨床有效率更高(P<0.05)；眩暈、頭痛、胸脅脹痛、口苦咽干等中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組 ；治療后治療組患者的血壓控制程度與對(duì)照組相比有明顯優(yōu)勢(shì) ；且治療組患者的肝腎功能改善與對(duì)照組相比有明顯優(yōu)勢(shì)，差異性顯著。這說明自擬疏肝解郁降壓湯與苯磺酸氨氯地平片減輕患者的臨床癥狀，控制血壓，改善患者肝腎功能，發(fā)揮潛降肝陽的作用，有較理想的治療效果，但自擬疏肝解郁降壓湯臨床療效更佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎功能衰竭高血壓發(fā)病是因腎小球?yàn)V過率減低，或因腎素-血管緊張素水平增高、腎缺血、腎髓質(zhì)分泌降壓物質(zhì)減少等而致鈉、水潴留或外周血管阻力增高所致[7]。而長(zhǎng)期高血壓又可加速腎功能惡化的速度，加重腎小球缺血，繼發(fā)性損害腎小球前動(dòng)脈和小動(dòng)脈，進(jìn)行性血管狹窄及腎血流下降，加快腎功能衰竭的病情進(jìn)展[8]。全方遣方用藥緊扣“腎虛血瘀”久之所致“肝火亢盛”的病機(jī)特點(diǎn)，重用疏肝柔肝、平肝潛陽之品。根據(jù)文獻(xiàn)及本次研究結(jié)果，考慮自擬疏肝解郁降壓湯作用機(jī)制可能在于降壓和腎臟保護(hù)作用。如方中杜仲糖苷具有抗氧化和自由基清除作用,能保護(hù)細(xì)胞膜不受氧化,拮抗ET引起的血管收縮、升壓及血管平滑肌增殖,減輕血管內(nèi)皮損傷,松弛血管平滑肌,從而降低血壓[9]。不僅如此，杜仲還能夠抑制腎小球系膜細(xì)胞胞外基質(zhì)合成，抑制RMCs 增殖，從結(jié)構(gòu)和功能上改善高血壓導(dǎo)致的腎損傷[10]，還可通過調(diào)控基因表達(dá)而抑制腎小球硬化，改善高血壓造成的腎損傷而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[11]。方中葛根的有效成分葛根素可通過降血壓而降低腎臟局部ANGⅡ的積聚,有效保護(hù)腎臟[12-13]。

綜上所述，自擬疏肝解郁降壓湯為平肝潛陽之劑，適用于肝火亢盛型高血壓，利于控制血壓，改善肝腎功能，具有理想的治療效果。

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